Universidad Privada

San Juan Bautista

Bases anatómicas de la Laparotomía

Alberto Casas Lucich

Doctor en Medicina
Dr. Omar Almeyda Castro
Dra. Maritza Vargas Salas
Dr. Andrei Sarmiento
 Definición de terminos:
• Laparotomía :

Incisión quirúrgica de la pared abdominal

con el objetivo de poder llegar al interior
de la cavidad abdominal.
Sinónimos :
• Celiotomía (termino usado cuando se aperturaban
todos los planos incluido peritoneo).
Laparoscopía:
• Peritoneoscopía
• Celioscopía :examen endoscópico de la cavidad
abdominal.
Anatomia quirúrgica
• Cavidad abdominal : cavidad ovoide, vertical con leve
aplanación de adelante hacia atras
• 4 paredes
• Posterior
• Laterales
• Anterior
• 2 extrechos
• Superior
• Inferior
 Pared Anterior

• Del apéndice xifoides y cartilagos costales

(arriba) a ligamento inguinal (abajo)

• Pared mas amplia , de mayor acceso,

menor espesor
Paredes laterales
• Reborde costal (arriba ) , crestas iliacas
(abajo)
• Espina iliaca antero superior (anterior ) ,
lineas axilares posteriores (posterior)
• Paredes estrechas y gruesas
• Acceso limitado
Pared Posterior
• Posteriormente columna vertebral en zona
media
• lateralmente zonas lumbares (zonas angostas
y alargadas)
• Difícil acceso
Estrecho superior
Diafragma (limite toraco abdominal)
-Limites externos .- lineas horizontales:
• la superior pasa por base apendice xifoides
y punta de escapula
• la inferior por extremo anterior de 12va
costilla y ombligo
Estrecho inferior
• Corresponde a zona de pelvis
Nociones anatómicas
• Paredes abdominales
• tiene eje posterior (Columna vertebral)
• 2 anillos : osteocartilaginoso superior
(torácico)
osteofibroso inferior (pelviano)
• Musculos pareda latero-anterior : 3 planos
• Plano superficial : oblicuo mayor (reg.lumbar
y ultimas costillas , hacia abajo y adelante
hasta linea alba y arcada crural )
• Plano medio : oblicuo menor (reg.lumbar y
cresta iliaca a reg.media)
• Plano profundo : transverso
(reg.lumbar ,ultimas costillas y cresta iliaca a
linea media)
• Musculos pared anterior
• Rectos anteriores del abdomen: 2
músculos separados por linea alba
(5ta,6ta,7ma costilla a pubis)
• Aponeurosis de Oblicuos: los rodean
excepto a nivel de cuarto inferior en que
aponeurosis de músculos anchos pasan
por delante de rectos dejando cara
posterior solo con fascia transversalis y
peritoneo
• Músculos pared posterior
• Plano superficial : dorsal ancho e
inserción del oblicuo mayor y menor
• Plano medio : músculos de canales
vertebrales
• Plano profundo : músculo cuadrado
lumbar (últimas costillas a sacro e iliaco)
• Músculos pared superior
• Diafragma tiene 2 zonas :
• periférica o muscular
• central o trébol frénico
• Músculos pared inferior
• Diafragma pélvico
• Irrigación
• Pared posterior : arterias lumbares
(4 a 5)
• Paredes laterales : circunfleja iliaca
• Pared anterior : epigástrica y
mamaria interna
Fisiología de las paredes
abdominales
• Caja osteomuscular que debe cumplir :
• Contener visceras
• Compresión visceral para permitir
movimientos fisiológicos normales
(defecación , micción )o patológicos
(vómito)
• Contribuir a estética del cuerpo
Condiciones para la incisión de
laparotomía
• Acceso comodo al organo a operar
• Reducir al mínimo la agresión a tejidos
• Ser factible de ampliar
• Fácil reconstrucción
• Debilatar lo menos posible la pared
• Facilitar cierre estético
Jerarquia a respetar
• 1.- Seguridad en abordaje
• 2.- Solidez
• 3.- Estética
Clasificación de incisiones según
dirección
• Verticales
• Transversas
• Horizontales
• Oblicuas
• Curvas
• Mixtas
Clasificación de incisiones según
situación
• Anteriores
• Medianas
• Paramedianas
• Pararrectal interna
• Pararrectal externa
• Transrrectal
• Toracolaparotomía
• Laterales o extrarrectales
• Posteriores o lumbares
• Transtorácicas
Clasificación según modo de
atravesar pared

• Simples

• Complejas
Nociones Tecnicas
para
realizar una Laparotomia
Antisepcia de piel y colocación de campos
form
• Piel desinfectada (luego de lavado prolijo se coloca
yodopovidona, alcohol ).
• Campos deben limitar al mínimo superficie de piel expuesta
, fijados con pinzas a fin de que no se movilicen, siempre
deben estar estériles.
• Son colocados por el cirujano y el primer ayudante.
• Primero se coloca el campo inferior, seguido del superior y
luego los laterales.
• Gasas utilizadas no deben salir de mesa de instrumental
solo para pasar al cirujano, luego deben ser descartadas.
Antisepcia de piel y colocación de
campos
• Colocar sabana de abajo sobre el límite marcado por el campo
inferior. Luego, protegiendo los guantes con la misma, dejarla
caer hacia los pies de la mesa de operaciones cubriéndola por
completo.
• Colocar la sábana de arriba sobre el límite marcado por el campo
superior. Luego, protegiendo los guantes con la misma, dejarla
caer hacia la cabecera (puede tener el arco metálico colocado por
el anestesiólogo).
• Colocar el campo fenestrado de la misma forma, con la abertura
en sentido del corte planeado, delimitando el área quirúrgica.
Incisión en piel
• Marcar 2 referencias
• Corte de manera firme de una referencia a
otra
• Sección de grasa subcutanea hasta límites
de incisión cutánea
• Separación y/o corte de TCSC
Incisión y apertura de aponeurosis

• Se toman con pinzas tipo kelly levantando a

manera de carpa
• Se realiza pequeño ojal en vértice de carpa
• Se colocan 2 pinzas tipo kelly a ambos lados
• Se introduce tijera fuerte (tipo mayo) con la
punta hacia arriba y se secciona hasta el
límite cutáneo en ambas direcciones.
Incisión y apertura de peritoneo

• Planos musculares se separan por disección

roma de ser posible o por sección cortante
entre pinzas hemostáticas haciendo ligadura
del tejido muscular y vasos
• Se introducen separadores para observar
claramente el peritoneo
• Se toma entre pinzas el peritoneo a manera de carpa
frontando entre los dedos la porcion que se ha
levantado a fin de evitar y desprender visceras y
adherencias
• Se hace pequeño ojal con tijera de Metzembaum y
se introducen dedos de cirujano y ayudante a fin de
evitar lesiones viscerales
• Se procede a su abertura con tijera a ambos lados
• Buscar siempre una buena exposición
Nociones técnicas del cierre de
laparotomía
• Revisión minuciosa de hemostasia intra
cavitaria
• Conteo de gasas , campos e instrumental
Cierre de peritoneo

• Este plano no requiere un cierre obligatorio

• Su cierre se hace con sutura absorvible de
preferencia , grosor 1 , 0 ,00 no usar suturas
delgadas
• Se usas sutura continua simple o cruzada
Cierre de aponeurosis
• Plano fundamental en el cierre de una herida a fin de
evitar eventraciones , siempre debe de cerrarse
• Suturas no absorvibles o con fuerza tensil y
absorción mayor a 90 dias
• Cierre con puntos separados o continuos ( se
recomienda cruzarlo cada 3 puntos para evitar
necrosis del tejido al ajustar sutura)
• Músculos pueden afrontarse
• Revisión hemostasia TCSC
Cierre de piel

• Se emplea puntos separados

• Se busca buen afrontamiento de la piel
• Solo heridas tipo 1 y 2
Incisiones clasicas en uso
Incisión media supra umbilical
• Incisión en piel : vertical y media de
apendice xifoides a ombligo
• Separacion de TCSC viéndose linea alba
• Incisión de aponeurosis : con cuidado ya
que solo lo separa grasa de peritoneo , a
veces no se aprecian m. rectos , no entrar a
estuche de rectos
• Incision de peritoneo
• Puede ampliarse y convertirse en xifo-
pubiana aqui la incision cutanea
debera pasar a la izquierda del ombligo
(evita lig. Redondo) y vuelve a linea
media
Incision media infra umbilical
• Incision cutanea : de ombligo a parte superior de la
sinfisis del pubis (corte de ombligo rodeándolo por
la izquierda)
• Separción TCSC
• Incisión de aponeurosis : a nivel linea alba sin entrar
a estuche de rectos
• Incisión de peritoneo : se abre ojal debajo de
ombligo y corte es antes de llegar a límite inferior,
varios centimetros antes (cuidado con vejiga)
Incisión paramediana
infraumbilical derecha
• Por debajo del ombligo a 2 traveces de dedo
de linea media hasta borde superior de
sinfisis del pubis
• Se profundiza incisión hasta aponeurosis ,
vaina de rectos
• De hace ojal y luego se secciona aponeurosis
• Músculo recto puede seccionarse o pasar a través
de él por divulsión roma o puede lateralizarse
hacia linea media para pasar a un lado de este
• Se introducen sepradores y se ubica peritoneo
con dos pinzas se hace ojal y se abre
• Tener cuidado con vasos perforantes y con la
epigástrica , su sección implica ligadura
• La incisión izquierda es similar
Incision de Mc Burney
• Se esta dejando de lado , salvo la izquierda
para colostomia en neonatos
• Incisión en piel : usa punto de Mc Burney que
esta a 4 cm de EIAS , sobre la linea que une
ésta con el ombligo , la incisión pasa por el
punto de Mc Burney se extiende de manera
oblicua un tercio por arriba y 2 tercios por
debajo
• Se profundiza pasando por el oblicuo mayor ,
oblicuo menor y transverso , con sus
respectivas aponeurosis
• Llega a fascia transversalis y peritoneo
• Es de tipo simple , sigue la dirección de fibras
y por ende es menos traumática
Incisión de Pfannensteiel
• Incision en piel : transversal curvilinea de borde
convexo inferior dentro de linea de vello púbico
• Incisión en aponeurosis de m. rectos : corte
transversal igual que cutánea
• Se secciona linea alba hacia arriba permitiendo
observer a ambos músculos rectos los que se
separan a nivel central sin sección de ser posible
• Se accede a peritoneo , se apertura a nivel superior
evitando lesionar vejiga en porción inferior
Incisión subcostal (de Kocher)
• Incisión en piel paralela a reborde costal a dos
traveces de dedo , empezando por debajo de
apéndice xifoides hasta inicio de tercio externo costal
• Se seccionan musculos rectos , oblicuo mayor y
menor
• Se aprecia transverso y aponeurosis la cual se
apertura haciendo un ojal previo
• La incisión de Masson aparenta una paramediana
oblicua longitudinal derecha