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Procedente de Piura
Relato: madre refiere q enfermedad inicia hace 15 das con tos y flemas, donde lo lleva a un CS y es tratada con amoxicilina, ibuprofeno, nebulizacin por 3v, mejorando temporalmente; hasta que vuelve mas tarde a presentar los mismos sntomas; de donde es derivado al Hosp. Puente Piedra donde es hospitalizado por una semana (ah lo neb /inyecciones con va para corticoides?) mejorando relativamente su cuadro. Continua tosiendo. se agrega flemas a los tres das de su alta. Continua con inhalador no mejorando cuadro. Paciente reagudiza cuadro con tos, dificultad respiratoria marcada, rinorrea, hiporexia, es trado a este hospital ya que el ltimo da se present fiebre no cuantificada y es hospitalizada por emergencia.
caractersticas de cada signo o sntoma; tratando de identificar si lo que relata la acompaante es la causa o efecto de cada evidencia; siempre es importante identificar el inicio de la enfermedad. Qu edad tiene Alejandro? 2 aos Porque trae a Alejandro? Por agitacin, tos, rinorrea, fiebre, no quiere comer o no lacta. desde cuando tiene tos? 2 das - 4 das - 7 das 15 das.
Congestin lagrimal y nasal Rinorrea Fiebre Tos Respiracin rpida Dificultad respiratoria Matidez Crepitantes Broncofonia Pectoriloquia Soplo tubrico
PERSONALES PATOLGICOS
E. Diarreica I. Respiratoria Otras enfermedades Intoxicaciones Operaciones Otros Alergias Accidentes
ANTECEDENTES FAMILIARES
Edad Padre Edad Madre Otros familiares Tipo de vivienda Recoleccin de basura Otros Ocupacin Ocupacin Estado salud Estado salud Estado salud Personas/dormitorio Estado Socio Econmico
Segn grupos etreos ` Vmito. Digestivo o neurolgico ` Tos. Pulmonar o extrapulmonar ` Diarrea. Acuosa o disenterica ` Agitacin. Pulmonar o cardiaca
EXPLORACIN CLINICA
Si puedes medir algo de lo que estas hablando y puede expresarlo en nmeros conoces algo de lo que esta diciendo
1. Implementa la informacin clnica obtenida mediante la anamnesis. 2. Confirma la hiptesis diagnstica sugerida por la anamnesis. 3. Detecta eventualmente alguna alteracin que la familia desconoca.
1. Recoleccin de datos. Identificacin de los signos mediante la inspeccin, palpacin, percusin y la auscultacin (IPPA). 2. Asociacin de datos. Agrupacin significativa de los signos y de los sntomas recolectados. Hacer grficas como diagramas de Venn, Venn, mapas conceptales 3. Interpretacin de los datos asociados. Explicacin personal de la asociacin de todos los sntomas y signos, para as poder establecer un diagnostico diferencial con otras enfermedades. 4. Identificacin del rgano (s) o sistema (s) afectado (s). Elaborar los cuatro diagnsticos peditricos: De crecimiento, de desarrollo, nutricional y Patolgico.
5. NARIZ Conformacin Otros 6.OIDOS Conformacin Otoscopia 7. BOCA Simtrica Encas Mucosas Mvil
Aleteo
Secreciones
S. Trago
Lengua
8. FARINGE Congestiva vula 9. CUELLO Mvil Otros 10.TRAX Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin
Amgdalas
11. CORAZN Inspeccin Palpacin Auscultacin 12. ABDOMEN Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin 13. GENITALES Inspeccin Criptorquidia 14. RECTAL Inspeccin Plipos Otros Otros Parafimosis
15. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Inspeccin Palpacin M. Ortolani Asimetra de pliegues Nmero Adhesin Tamao Color de piel
17 NEUROLGICO Apertura ocular Respuesta ocular Reflejos Paresia / plejia Rigidez cervical
Signos menngeos
Alteracin de pares craneales Otros 18. MADUREX SEXUAL Vello pubiano Pene Testculos Mamas
Diagnstico Patolgico: Diagnstico Nutricional: Diagnstico de Crecimiento: Diagnstico del Desarrollo: Apellidos y nombres del interno
Firma y sello del Pediatra
Pulmonar o cardiaca ` Crepito. Pulmonar o extracardiaco ` Soplos. Pulmonar o cardiaco ` Pliegue. Deshidratatacin grado, tipo ` Mculas. Vasculares o pigmentarias ` Edema. Renal o nutricional
Fiebre
Taquicardia
F. R. < 2 meses : >de 60 res/min 2 m a 1 ao: >de 50 res/min 1 a 5 aos: > 40 res/min Permet. cefl. Permet. cefl. de 60 cm.
Taquipnea
Hepatomegalia
VALORACION SUBJETIVA
VALORACIN OBJETIVA
INTERPRETACIN CLINICA
Pliegue ++++
Deshidratado grave
Edema ++++
Edema severo
Sensorio comprometido
Coma
Meningoencefalitis viral ?
Deshidratacin
Edema
VALORACIN OBJETIVA Taussig > de 9 puntos. B y Pearson: >de 9 puntos Tal > de 10 puntos.
INTERPRETACIN CLINICA Crup grave Crisis asmtica severa Status asmtico Tuberculosis pulmonar
Sospecha de tuberculosis?
Cardiomegalia
INSPECCION
` `
PERCIBIR ALGUNA CARACTERISTICA CLINICA Alteracin de la movilidad de los msculos respiratorios DESCRIBIR ESA CARACTERISTICA Retracciones intercostales y subcostales INTERPRETAR ESA CARACTERISTICA Distress respiratorio
PALPACION
Zonas de la mano usadas y palpacin Zona de la mano Deteccin clnica
La posicin, textura, tamao, extensin, movilidad, superficie, consistencia, bordes y forma de viscera o tumoracin
Situacin Bordes
Tamao
Consistencia
Extensin
Superficie
Movimiento
Dolor
PERCUSION
TIPOS DE FENMENOS ACSTICOS
TONO RUIDO NORMAL Sonido normal de la percusin en el trax. Sonido normal de la percusin de vsceras slidas o macizas RUIDO ALTERADO Hipersonoro: Asma Neumotrax Matidez hdrica en la ascitis o en el derrame pleural.
SONORIDAD
MATIDEZ
TIMPANISMO
Sonoro? Mate?
AUSCULTACION
AUSCULTACIN DE LOS RUIDOS ORGNICOS
RUIDOS CARDIACOS
Ruidos cardiacos normales, disminuidos o aumentados en intensidad, frecuencia, chasquidos, presencia de soplos sistlicos diastlicos, continuos, frotes pericardicos. Murmullo vesicular disminuido, ausente, roncos, soplos, sibilantes, crepitos, subcrepitos, frotes. Ruidos hidroaereos normales, ausentes, aumentados de intensidad, frecuencia, metlicos.
RUIDOS PULMONARES
RUIDOS DIGESTIVOS
ALGORITMO DIAGNOSTICO
DESCARTE CLINICO
Se analiza el cuadro clnico y luego se van separando las patologas que no encajan
HIPOTETICO DEDUCTIVO
Mediante la anamnesis se plantean algunos diagnsticos y con la exploracin clnica se afina un diagnostico final