INSUFICIENCIA CARDIACA

Tratamiento farmacologico Dr. Juan Ferrer Dra. Raquel Avila

CARDIOMEGALIA

Insuficiencia cardiaca
Enfermedad crnica y progresiva con Incapacidad del corazn para bombear sangre. Complejo de sntomas: fatiga, disnea, congestin. Causas: Cardiopatia ateroesclerotica Cardiopatia hipertensiva Cardiopatia isquemica Valvulopatia Miocardiopatia dilatada Cardiopatia congenita Puede ser izquierda, derecha o ambas Objetivo terapeutico: aumentar el gasto cardiaco

Insuficiencia cardiaca. Etapas

Etapa A: Riesgo alto sin sintomas: reduccion de factores de riesgo. Tto de enfermedades concomitantes. IECA o BAT Etapa B: Enfermedad estructural cardiaca, sin sintomas: IECA o BAT, Bloqueadores beta en algunos pacientes Etapa C: Enfermedad estructural sintomas previos o actuales: IECA y betabloqueantes en todos los pacientes. Dieta hiposodica, diureticos y digoxina. Antagonistas de la aldosterona. Etapa D. Sintomas que requieren intervencion especial: inotropos, transplante, hospitalizacion.

Insuficiencia cardiaca. Fisiopatologia

Limitacin del musculo para contraerse o aumento del trabajo. Disfuncin sistlica y/o diastlica. Reacciones compensatorias:
Aumento de la actividad simptica Retencin de lquidos: Aumento del volumen circulante y del liquido intersticial: corazn, venas y capilares llenos de sangre Hipertrofia cardiaca y dilatacin

Insuficiencia Izquierda: congestin pulmonar. Derecha: edema perifrico.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Gasto Cardiaco betabloqueante Actividad simptica

Inotropicos Digoxina Flujo sanguneo renal Sistema reninaangiotensina Angiotensina II Aldosterona Retencion de Na y agua Reestructuracion cardiaca Diureticos Antagonistas de aldosterona

Niveles de catecolaminas Vasoconstriccion IECA, BAT

Medicamentos utilizados en la Insuficiencia cardiaca

Vasodilatadores: IECA*, nitratos, nitroprusiato, BAT*, alfa
bloqueantes, agonistas de canal de K+, otros

Diureticos, principalmente de asa.(disminuyen congestion) Antagonistas de la aldosterona* Betabloqueantes* :metoprolol, bisoprolol, carvedilol Inotropicos positivos
Glucosidos cardiacos Agonistas beta: dobutamida Inhibidores de la fosfodiesterasa: Amrinona, milrinona Moduladores de la sensiblidad del miocardio al Ca++: Levosimendam

* Disminuyen mortalidad

GLICOSIDOS CARDIACOS
Qumica:
Estn compuestos por una aglicona o genina y de uno a cuatro grupos azucares. La AGLICONA es similar a los cidos biliares y esteroides; siendo la porcin farmacologicamente activa de la droga. Las molculas de azcar modifican la hidro y liposolubilidad, afectando la potencia y duracin de accin del digitlico.

ESTRUCTURA QUMICA DE LA DIGOXINA

ORIGEN
LOS DIGITLICOS son obtenidos de las hojas secas de la dedalera o adelfa, llamada as porque los capullos de sus flores son parecidos a un dedal de all el nombre de DIGITAL. Existen varias especies: Digitalis purpurea - Digitoxina Digitalis Lanata - Digoxina y Digitoxina

HISTORIA
Se han utilizados preparados digitlicos durante siglos. * En el ao 1000 d.c, el filosofo indio Sushuruta Chikitsa escribi: Tras la purificacin se debe administrar la decoccin de las races de la adelfa amarilla , ratti y kakadani. El mismo sabio indio concluy que esta medicacin cura a los pacientes o los mata. En 1785 Withering public un trabajo histrico titulado An account of the foxglove donde explica el tratamiento de la hidropesa. Segn este autor el primero en utilizarla fue Fuchsius en 1542 quien le dio el nombre dedalera debido al parecido de el capullo de la planta a un dedal.

DIGITALICOS. Mecanismo de accin

Ca++ 3Na+ Ca++

K+
Membrana plasmatica
2K+

ATPasa Ca++

Na+

Ca++
Reticulo sarcoplasmico

Na+ Ca++ libre

Contraccion muscular

Miofibrillas (sarcomero)

FARMACOCINTICA
Droga Absorcin G.I
75 - 100% 90 - 100% Unin a protenas < 30% 97%

t
36 hr

Excrecin

Concentracin plasmtica ng/ml

Digoxina * Digitoxina

Renal

0,5 a 2 10 -15

5 - 7 das Heptica

*Uso oral: Las capsulas tienen mayor biodisponibilidad que las

Tabletas.

Efectos de los Digitlicos

Efecto Inotrpico positivo: Capacidad de incrementar la velocidad y la fuerza mxima de contraccin del miocardio, el cual logran por dos mecanismos:
Inhibicin de la bomba de Na+-K+ de la membrana del miocardiocito, incrementando los niveles de Ca++ intracelular. El movimiento de Ca++ en la clula causa un incremento en la corriente de Ca++ en el potencial de accin.

De esta manera los digitlicos incrementan el gasto cardiaco, disminuyen las presiones de llenado, disminuyen el tamao del corazn y disminuyen las presiones capilares y venosas.

Acciones indirectas: (1) Accin vagomimtica sobre los nodos SA y AV. (2) Desensibilizacion de los barorreceptores, lo cual resulta una actividad inhibitoria aferente incrementada con actividad reducida del sistema nervioso simpttico y renina-angiotensina para cualquier incremento dado de la presin arterial media

En conclusion: la digoxina esta indicada para pacientes que permanecen sintomticos con dosis mximas de IECA y betabloqueantes o pacientes con fibrilacin auricular. No modifica la mortalidad.

Las consecuencias farmacolgicas de estos efectos directos e indirectos son: (1) Incremento en la fuerza y velocidad de la sstole (inotrpico +) (2) Disminucin en el grado de activacin del sistema nervioso simptico y del sistema renina-angiotensinaaldosterona (efecto inhibidor neuro-humoral) (3) Enlentecimiento de la FC y de la conduccin en el nodo AV (efecto vagomimtico) (4) En altas dosis la digoxina incrementa el flujo de salida simptico central, siendo un factor importante en la intoxicacin digitlica.

EFECTOS ELECTROFISIOLGICOS SOBRE EL CORAZN

EFECTOS AURCULA NODO A-V VENTRCULO

Directos
Contractilidad PRE Velocidad de conduccin Automaticidad

Indirectos
PRE Velocidad de conduccin ECG Efectos Adversos
Cambios P Extrasstoles Taquicardia Cambios PR Depresin y bloqueo A-V ST-T digitlico Extrasstole Taquicardia Fibrilacin

USOS
Son de gran valor en el tratamiento de la Insuficiencia cardaca de bajo gasto. Son de gran valor en el control de la fibrilacin y flutter o aleteo auricular debido a su habilidad de reducir la frecuencia ventricular prolongando en perodo refractario. La taquicardia auricular paroxstica responde a la terapia con digital. El uso de los Digitlicos est contraindicado en el taponamiento cardaco, insuficiencia cardaca de gasto elevado, pericarditis constrictiva y estenosis subaortica hipertrfica idioptica.

INTOXICACIN DIGITLICA
Los Digitlicos tienen un margen bajo de seguridad, siendo la intoxicacin bastante comn, a menudo con consecuencias fatales. La dosis letal generalmente es de 5 a 10 veces la dosis efectiva mnima. La intoxicacin es generalmente desencadenada por la deplecin de potasio inducida por diurticos, esteroides o por el uso crnico. La insuficiencia renal y el hipotiroidismo predisponen a intoxicacin. Interacciones farmacologicas con: amiodarona, eritromicina, quinidina, verapamil

Clnica
Anorexia ( signo ms temprano ) Nausea, vmito y diarrea. Cefalea, fatiga, malestar general, neuralgias y delirio. Cambios de la visin, trastornos en la percepcin de los colores. Ginecomastia ( uso crnico ) Efectos Cardacos: - Taquicardia auricular a menudo con bloqueo A-V. - Disociacin y bloqueo A-V. - Arritmia sinusal y bloqueo S-A. - Extrasstoles ventriculares, taquicardia y fibrilacin ventricular. Los mas frecuentes: latidos ectopicos AV o ventriculares, bloqueo AV, respuesta ventricular lenta a la FA.

Tratamiento de la Intoxicacin digitlica

* * * * Descontinuar digitlicos y diurticos. KCL es administrado oralmente o por infusin EV lenta,( si hay hipokalemia ), no dar K si hay bloqueo A-V. Investigar hipomagnesemia. Puede ser administrada: * Fenitoina, si hay arritmias auriculares y ventriculares. * Lidocaina y procainamida para para las taquiarritmias ventriculares. * Atropina para controlar la bradicardia sinusal y el bloqueo A-V. * Anticuerpos contra la digoxina (No disponible an en Vzla). * Colestiramina que se une a los digitlicos para acelerar su eliminacin. La cardioversin elctrica es peligrosa, ya que puede precipitar fibrilacin ventricular.

Insuficiencia cardiaca. Otros Inotropicos

Agonistas adrenergicos beta: Dopamina,
Dobutamida Efecto inotropico positivo Vasodilatacion Dobutamida: aumenta el AMPc con activacion de la cinasa de proteina Uso EV en hospital

Inhibidores de la fosfodiesterasa:
Amrinona y milrinona Aumentan el AMPc No han demostrado un efecto benfico a largo plazo. Milrinona aumenta la mortalidad.

No mejoran mortalidad a largo plazo.

Levosimendan
EL estiramiento de las fibras induce activacin de los canales inicos del sarcolema y aumenta la afinidad del miofilamento troponina C del sarcomero por el Ca++, con mayor unin de la actina con la miosina Del grupo de los piridazinina-dinitrilos. Modula la sensibilidad de la troponina C por el Ca++ aumentndola dependiente de la concentracin del ion, solo tiene efecto en la sstole. Mejora la hemodinamia y disminuye la mortalidad Produce vasodilatacin venosa y arterial, por activacin de canales de K+ ATP sensibles Mejora pre y postcarga. Indicado para tratamiento a corto plazo de la ICC aguda. Coadyuvante del tto convencional. Efectos adversos: hipotensin, cefalea (5%). Anemia, hipokalemia, mareos, isquemia miocrdica, extrasistoles, taquicardia ventricular, nauseas, vmitos. Uso EV, infusin continua por 24 horas. Los efectos duran hasta 9 das.

GRACIAS!!!