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Diabetes Mellitus tipo II

Alumna: Lopez Hinostroza Madeleyn

TRATAMIENTO POR OBJETIVOS: MEDICAMENTOS ORALES EN LA DIABETES TIPO 2

Ambos, pacientes y mdicos, necesitamos reconocer que el tratamiento de la diabetes tipo 2 es como un largo viaje. Un viaje que generalmente comienza con modificaciones en el estilo de vida y termina en tratamiento con insulina, bien sea sola o en combinacin con frmacos orales Charles M. Clark, Jr.,MD.
Diabetes Care, 1999

TRATAMIENTO EN DM TIPO 2

DROGAS HIPOGLUCEMIANTES

DIETA

EJERCICIO

EDUCACIN

AUTO CONTROL

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Mejora sintomtica. Prevencin de complicaciones agudas. Permitir una buena calidad de vida Uso de frmacos mnimo necesario (polimedicados) Mantener glucemias normales. Evitar hipoglucemias Tratamiento de las enfermedades metablicas concomitantes (HTA, dislipemias, obesidad, etc.) q q

EJERCICIO
Segn estado fsico del paciente Mejora intolerancia a H de C y densidad sea Mejora los niveles de Lpidos Mejora la insulino resistencia Disminuye la prdida de masa muscular.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c) v/s GLICEMIA

4% 5% 6.5 % 6% 7% 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 135 mg/dl

HbA1c
(%)

8% 9% 10% 11% 12% 13% 14%

Glicemia
(mg/dl)

Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2

Modificaciones del estilo de vida

HbA1c 6,5 -8,5 % ------------------------------HbA1c > 8,5 % Asintomtico Hiperglucemiasintomtica

Metformina + SU ** o Glinida

iDPP-4 TZD Insulina basal AgonistasGLP1

Aadir INSULINA BASAL No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses

TRIPLE TERAPIA ORAL

PERO SI NO SE ALCANZA LOS OBEJTIVOS DE HB A1C EN 3 MESES

Metformina + INSULINO TERAPIA INTENSIVA

HbA1c > 8,5 % Asintomtico Hiperglucemiasintomtica

METFORMINA +

INSULINA + METFORMINA

SU ** o Glinida iDPP-4 TZD Insulina basal AgonistasGLP1

Metformina + INSULINO TERAPIA INTENSI

Objetivos de HbA1c
Menor de 70 aos, sin complicaciones ni comorbilidadesy menos de 10 aos de evolucin <6,5%

> 70 Aos <7,5% Con complicaciones o comorbilidades avanzadas >10 aos de evolucin No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses ** Gliclazida o glimepirida *** Sitagliptina

CLASES DE AGENTES FARMACOLGICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM2

Clase
Glitazonas: rosiglitazona pioglitazona Secretagogos de insulina: sulfonilureas: gliburida, gliclazida, glimepirida meglitinidas: repaglinida, nateglinida Biguanidas: metformina Inhibidor de alfaglicosidasa: acarbosa Insulina

Accin
Se unen al PPAR-gama en el msculo, tejido adiposo e hgado para disminuir la resistencia insulnica Estimulan las clulas-beta del pancreas para aumentar la produccin de insulina

Acta en el hgado, disminuyendo la produccin heptica de glucosa Inhibe las enzimas intestinales que digieren los carbohidratos, retardando su absorcin Acta sobre los tejidos insulino-sensibles, aumentando la captacin de la glucosa

SITIOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS ORALES

Retardan la absorcin de los carbohidratos Reducen la excesiva produccin de glucosa heptica Glitazonas Metformina Reduce Hiperglucemia

Acarbosa Miglitol

Estimulan la secrecin defectuosa de insulina

Sulfonilureas Repaglinida Nateglinida Metformina

Glitazonas

DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

Reducen la resistencia perifrica a la insulina

POTENCIAL DE REDUCCIN DE HbA1c DE LAS SULFONILUREAS Y OTROS ANTIDIABTICOS ORALES

CLASE TERAPUTICA SULFONILUREAS Tradicionales Glimepirida GLINIDAS METFORMINAS GLITAZONAS INHIBIDORES DE -GLUCOSIDASA ACCIN SOBRE RESISTENCIA INSULNICA 0/+ ++ 0 +++ ++++ 0 REDUCCIN DEL ACCIN SOBRE LA NIVEL DE HbA1c SECRECIN DE INSULINA ++++ 1% a 2% +++ 1% a 2% ++ 0 0 0 0,9% a 1,7% 1% a 2% 0,5% a 1,3% 0,5% a 1%

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SULFONILUREAS

Reducen la glucemia estimulando la secrecin de insulina por el pncreas. Todas son metabolizadas por el hgado y sus metabolitos son excretados por el rin. Pueden provocar hipoglucemias severas. Pueden asociarse en tratamientos combinados a glitazonas, metformina e insulina.

SU MECANISMO DE SECRECIN DE INSULINA K+

SULFONILUREAS despolarizacin

Ca++

METABOLISMO

GLUCOSA

K+ cierra
(ATP) (ADP)

(Ca++ )

AMINOCIDOS

PROINSULINA

INSULINA & PEPTIDO - C

CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS DE LAS SU

Medicamento Dosis media equivalente (mg) Dosis diaria mxima (mg) Vida media (h) Duracin de la accin Va de eliminacin

Clorpropamida Glibenclamida Gliclazida Glicazida Glipizida Glimepirida

250 5 80 30 5 2

500 20 320 120 40 8

36 10 6-12 20 2-4 9

60 18-24 16-24 24 16-24 24

Renal
RENAL 50% BILIAR 50% RENAL 70% BILIAR 30% RENAL 70% BILIAR 30% RENAL 20% BILIAR 80% RENAL 60% BILIAR 40%

LAS GENERACIONES DE SULFONILUREAS

GENERACIN PRIMERA GENERACIN PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL Clorpropamida Diabinese Acetohexamida Tolazamida Tolbutamida SEGUNDA GENERACIN Glibenclamida (Gliburida) Glipizida Gliclazida LTIMA GENERACIN* Glimepirida Dymelor Tolinase Rastinon Daonil Minodiab , Glucotrol

Diamicron Amaryl

PERFIL TERAPUTICO DIFERENCIAL DE LA SULFONILUREA DE LTIMA GENERACIN (GLIMEPIRIDA)

Dosis nica diaria: niveles teraputicos adecuados por 24 horas. Menor incidencia de hipoglicemia: ofrece mayor seguridad Patrn de secrecin de insulina ms fisiolgico: las necesidades de insulina se reducen frente a un mismo grado de control glicmico. (Efecto ahorrador de insulina) Doble mecanismo de accin: efecto pancretico y extrapancretico (accin sobre la deficiencia y la resistencia insulnicas). Neutralidad ponderal: no promueve aumento de peso, pudiendo llevar incluso a una reduccin ponderal. Menor interaccin cardiovascular: conserva el preacondicionamiento isqumico.

SECRETAGOGOS DE INSULINA (SULFONILUREAS Y GLINIDAS)

Mejores candidatos en No recomendados en Dosis inicial Ajuste de dosis Mtodo de monitorizacin

Duracin de la enfermedad < 5 aos Insuficiencia renal y heptica Glimepirida: 1-2 mg QD Semanal, si es necesario Gliclazida: 40-80 mg QD o BID Automonitorizacin glucmico Glibenclamida: 1,25-5 mg QD o BID Nateglinida: 60 mg TID Repaglinida 1 mg TID

EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS SU Y LAS GLINIDAS

Hipoglucemia Aumento de peso

Reacciones Alrgicas Raras Raras Manifestaciones Gastrointestinales

Trastornos hematolgicos Muy raras Muy raras Efecto de tipo antabuse e hiponatremia (clorpropamida)

CONTRAINDICACIONES A LAS SU
Embarazo Alergia o Hipersensibilidad al frmaco Insuficiencia Heptica Insuficiencia Renal

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

METFORMINA
Reduce la produccin heptica de glucosa y aumenta su consumo perifrico. Util en diabticos obesos. Esta contraindicada en: Insuficiencia Renal, Insuficiencia Heptica y en diabticos con antecedentes de acidosis lctica. Puede asociarse en tratamientos combinados a meglitinidas, glitazonas, sulfonilureas e insulina.

METFORMINA
Mejores candidatos No recomendada en Dosis inicial Ajuste de la dosis Mtodo de monitorizacin

Todos los pacientes con hiperglucemia Creatinina seriada elevada leve 1,5 mg/dl (hombres) 500 mg 2/ da 1,4 mg/dl (mujeres) Semanal, si es necesaria y tolerada ICC Automonitorizacin glucmico Enfermedad heptica

BIGUANIDAS: CARACTERSTICAS BSICAS DE LA METFORMINA Mecanismo de accin Disminuye la produccin de glucosa heptica

Dependiente de Potencia Dosis Efectos adversos Riesgo principal Contra-indicaciones

Presencia de insulina Disminuye HbA1c 1% a 2% 1 a 3 grs/da Nauseas, epigastralgia, diarrea Acidosis lctica (rara) Falla renal, heptica, hipoxia

Nota: En monoterapia no se produce hipoglucemia

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

GLITAZONAS
Son agonistas selectivos del PPAR-. Disminuyen la resistencia a la insulina a nivel de los tejidos perifricos (msculo, tejido adiposo). Disminuyen la produccin heptica de glucosa y normalizan la secrecin de insulina por el pncreas. Estn contraindicadas en la insuficiencia cardaca y heptica. Pueden asociarse en tratamientos combinados a meglitinidas, metformina, sulfonilureas e insulina.

GLITAZONAS CARACTERSTICAS BSICAS

Mecanismo de accin Depende de Potencia Dosis Efectos adversos Riesgo principal

Aumenta la respuesta tisular a la insulina (msculo y grasa)

Presencia de insulina y resistencia a su accin

Disminuye HbA1c 0,5% a 1,3% 1 vez al da Edema, aumento de peso, anemia, ICC Falla heptica

GLITAZONAS

Mejores candidatos No recomendado Dosis inicial

Obesidad, resistencia a la insulina

Si ALT > 1,5 valor superior del normal (?) Si ICC presente

Como monoterapia: rosiglitazona 2 mg 1/ da pioglitazona 30 mg 1/ da, con alimentos

Ajuste de dosis

Si es necesario, aumentar rosiglitazona 8 mg Pioglitazona 60 1/ da en 4-8 semanas Parar si no hay mejora en 8-12 semanas

Mtodo de monitorizacin

ALT mensual por 8 meses y despus bimensual por 4 meses Automonitorizacin glucmica

Parar tratamiento

ALT 3 x valor superior del normal

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: EFECTO EN LA GLUCEMIA POST-PRANDIAL

Absorcin normal de carbohidratos Sin acarbosa Con acarbosa

Acarbosa bloquea la absorcin proximal Duodeno Yeyuno

* 120 100 80 *

Ilen Placebo Acarbosa

Glucemia plasmtica (mg/dl)

140

Alimentacin

30 0 * P <.05

60

120

180

240

Tiempo (min)

INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA (ACARBOSA Y MIGLITOL)

Mejores candidatos No recomendados en Dosis inicial Ajuste de dosis Mtodo de monitorizacin

Efectos adversos:

Hiperglucemia post-prandial importante Enfermedad heptica o intestinal 25 mg 1x por 2 a 4 semanas Semanal, si es 25 mg 2x por 2 necesario o tolerado a 4 semanas Automonitorizacin, incluyendo post25 mg 3x por 2 a 4 semanas prandial 50 mg 100 mg x 3, si es necesario Alteraciones gastrointestinales

Efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales

Hipoglucemia

Sulfonilureas Meglitinidas Acarbose Metformina Thiazolidinedionas Sulfonilureas Meglitinidas

Intolerancia GI

Ganancia de peso

MEJORA EN RELACIN CON EL CONTROL GLUCMICO

Esquema Esquema Sulfonilurea + metformina Sulfonilurea + metformina Sulfonilurea + acarbosa Sulfonilurea + acarbosa Repaglinida + metformina Repaglinida + metformina Nateglinida + metformina Nateglinida + metformina Metformina + Rosiglitazona Metformina + Rosiglitazona Pioglitazona+sulfonilurea Pioglitazona+sulfonilurea Insulina Insulina No definido No HbA1c HbA 1c ~1.7% ~1.7% ~1.3% ~1.3% ~1.4% ~1.4% ~1.4% ~1.4% ~1.2% ~1.2% ~1.3% ~1.3% No definido No definido Glucemia de Glucemia de ayuno ayuno ~65 mg/dl ~65 ~45 mg/dl ~45 mg/dl ~50 mg/dl ~50 ~50 mg/dl ~50 mg/dl ~40 mg/dl ~40 mg/dl ~45mg/dl ~45mg/dl

TERAPIA COMBINADA

Dieta hipocalrica incrementar actividad fsica si es posible

objetivos no alcanzados

DIABTICO OBESO

aadir biguanidas y/o tiozolidinedionas reducir TG si estn elevados objetivos alcanzados

objetivos no alcanzados

si los sntomas son severos

Agregar sulfonilureas o meglitinidas controlar dosis y necesidad de medicacin en cada visita

objetivos no alcanzados

INSULINA

controlar dosis y necesidad de medicacin en c/visita

DIETA actividad fsica si es posible objetivos no alcanzados agregar sulfonilureas o meglitinidas objetivos no alcanzados objetivos alcanzados agregar biguanidas y/o tiozolidinedionas objetivos no alcanzados

si los sntomas son severos

DIABTICO NO OBESO

INSULINA
considerar dosis y la necesidad de medicacin en c/ visita

Definir objetivos individuales de la terapia

INDICACIONES DE INSULINA
Absolutas:
X Diabetes tipo I Desnutricin o adelgazamiento Insuficiencia renal o heptica Emergencias Fracaso a hipoglucemiantes orales.

INDICACIONES DE INSULINA

Relativas:

Infecciones X Tratamiento con corticoides o drogas X Otras intercurrencias.

hiperglucemiantes

TIPOS DE INSULINA Y TIEMPOS DE ACCIN (HORAS)

ACCIN MXIMA ACCIN EFECTIVA DURACIN MXIMA

TIPOS DE INSULINA

INICIO

ULTRARPIDA Lispro o Aspart (Anlogos) RPIDA Regular (Solubre) INTERMEDIA NPH y Lenta PROLONGADA Ultralenta Glargina (Anlogo)

< 0,25 0,5 - 1 2 - 4 6 - 10 2a4

0,5 - 1,5 2 3

3 3 -

4 6

4 6 -

6 8

6 - 10 10 - 16 no tiene

10 - 16 18 - 20 24

14 - 18 20 - 24 24

DURACIN DE LA ACCIN INSULNICA

70 60 50 40 30 20 10 0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Intermedias Glargina Ultrarpida Regular

horas

OBJETIVOS DEL CONTROL METABLICO

Glucemia ayunas Glucemia pp Hb A1c Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicridos Indice de masa corporal Presin arterial 70 110 mg/dl < 140 mg/dl < 6.5 % < 200 mg/dl < 100 mg/dl > 45 H / > 50 M < 150 mg/dl 18.5 a 25 p/t2 120 / 80

Lecturas recomendadas
Rodrguez-Carranza SI. Frmacos tiles en el tratamiento de la diabetes mellitus. En: Gua de farmacologa y teraputica. Rodrguez Vidrio-Campos, 2009.

Unger J. Diagnosis and management of type 2 diabetes and prediabetes. Prim Care Clin Office Pract 2007;34:731-79.

Insulin and oral hypoglycemic drugs. Lippincotts Illustrated reviews. Pharmacology, Third edition by Howland R, et al., 2006.

The endocrine pancreas and the control of blood glucose. Rang. Pharmacology. 6a edicin, 2007.

Saltiel AR, Kahn CR. Insulin signalling and the regulation of glucose and lipid metabolism. Nature 2001;414(6865):799-806. Zhou G, Myers R, Li Y, Chen Y, et al. Role of AMP-activated protein kinase in mechanism of metformin action. J Clin Invest 2001;108(8):1167-74.

Educar a un joven no es hacerle aprender algo que no saba, sino hacer de l alguien que no exista. John Ruskin