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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Universidad del Per, Decana de Amrica Facultad de Medicina E.A.P.

Medicina Humana Sede: Hospital Nacional Sergio Bernales

Complicaciones Post-Operatorias Post-

Alumna: Yolanda E. Angulo Bazn

CONSIDERACIONES PREVIAS TIPO DE LA INTERVENCIN QUIRURGICA ANESTESIA USADA ESTADO DEL PACIENTE RIESGO QUIRURGICO.

COMPLICACIONES QUIRURGICAS

Risk factors and complications in colorectal surgery. Kirchhoff et al. Patient Safety in Surgery 2010 4:5.

COMPLICACIONES GENERALES

FIEBRE

Primeras 24 h: Atelectasias Entre 24-72 h: Complicaciones respiratorias o flebitis en las venas usadas para la insercin de cateteres. Despus de las 72 h: Causa infecciosa (urinaria, de la herida quirrgica, absceso intraabdominal)

FIEBRE POST-OPERATORIA
Las causas mas frecuentes son las infecciosas.

En la evaluacin de un paciente con fiebre, hay que tener en cuenta Tipo de ciruga realizada Estado inmunolgico del paciente Proceso que subyace a la enfermedad primaria Duracin de la estancia hospitalaria Epidemiologa de las infecciones hospitalarias.

MANEJO DE LA FIEBRE POSTOPERATORIA

1. 2.

Exmenes Auxiliares OBLIGATORIOS Examen de Sangre, Orina completa y Urocultivo, Rx de Trax. El manejo de la Fiebre Post-Operatoria depende altamente del Dx. Etiolgico que se realice. Neumona, tratamiento emprico. Infeccin relacionada con catter, Vancomicina o Linezolid. Inmunosuprimidos, cubrir infecciones oportunistas. El uso de Antipireticos para disminuir la temperatura, esta recomendado.

2.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRURGICA

HEMATOMAS

HEMATOMAS

Los hematomas son colecciones de sangre extravasada en un tejido que puede proceder del mismo acto quirrgico (sangrado intraoperatorio) o producirse en el postoperatorio, y que, en la mayora de los casos, se origina en una hemostasia insuficiente o por tratamiento anticoagulante concomitante, que son los principales factores de riesgo.
Querol F, Haya S, Aznar JA. Lesiones musculoesquelticas en hemofilia: hematomas musculares

SEROMAS

Coleccin de liquido seroso dentro de una cavidad quirrgica. No son una coleccin de linfa procedente de los vasos linfticos seccionados.

SEROMAS

FACTORES DE RIESGO
Tcnica quirrgica. El riesgo de seromas es escaso cuando se cierra la herida operatoria por aproximacin de los bordes o con injertos dermoepidrmicos, y es mayor cuando se emplean colgajos locales y, sobre todo, en disecciones ganglionares. Empleo del electrobistur. Su efecto trmico sera perjudicial para los plexos vasculares y su poder de coagulacin, insuficiente para sellar los vasos linfticos. Compresin externa con apsitos. Es una maniobra para disminuir el posible espacio muerto en la herida. Pese a realizarse habitualmente, no se ha demostrado que reduzca la incidencia de seromas. Inmovilizacin y reposo de la zona intervenida. Practicada al menos durante la primera semana, previene la formacin de seromas, por lo que no se justifica el inicio de movimientos de forma precoz.
Cristina Serrano Falcn, Mara Antonia Fernndez Pugnaire, Salvio Serrano Ortega. Manejo de los seromas y hematomas en ciruga dermatolgica. Piel. 2008;23:264-7.

INFECCIONES DE LA HERIDA

Segunda infeccin nosocomial ms frecuente, despus de la urinaria.


Infeccin precoz: 24-48h. Estreptococo aereus, Clostridium sp. Infeccin posterior: 4-6 das. Estafilococo. Representa el 40% de infecciones intrahospitalarias adquiridas por pacientes post-quirurgicos en los EEUU.

PREVENCION DE INFECCIONES QUIRURGICAS

Pedro Snchez Sambucety, Teresa Alonso Alonso, Alicia Prez Bustillo, Manuel ngel Rodrguez Prieto. Evaluacin y manejo perioperatorio en ciruga dermatolgica. Piel. 2008;23:379-82

INFECCION DE LA HERIDA

Recordar que la definicin de herida quirrgica envuelve a la zona del cuerpo tanto interna como externamente que involucra a toda la zona operatoria. As, las heridas son clasificadas en 3 grupos generales:
Superficial: Involucra a Piel y TCSC. Profundo: Incluye la fascia y musculo. Espacio Orgnico: rganos internos, que se hayan visto afectados por el acto quirrgico. Las definiciones especificas para clasificar a las heridas quirrgicas y sus infecciones han sido dadas por Centers for Disease Control and Prevention (EEUU, 1999)

PATGENOS MAS FRECUENTES (EEUU)

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS

HERIDA LIMPIA (Tasa de infeccin<2%) Ciruga electiva (no urgente), cierre primario; no existe inflamacin ni transeccin de los tractos gastrointestinal, orofarngeo, genitourinario, biliar o traqueobronquial; no se present error en la tcnica quirrgica. La herida es cerrada por primera intencin. Las heridas con sistemas de drenaje cerrados entran en esta categora. Las heridas incisionales operatorias que se realizan luego de trauma contuso se incluyen en esta categora.

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS

HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA(Tasa de infeccin<10%) Caso urgente que se considera "limpio"; apertura controlada de los tractos gastrointestinal, orofarngeo, biliar o traqueobronquial; escape mnimo y/o error mnimo en la tcnica; reoperacin a travs de una incisin "limpia" dentro de 7 das; trauma contuso, piel intacta, exploracin negativa. No existe violacin mayor a la tcnica quirrgica normal. Las cirugas que incluyen al tracto biliar, apndice, vagina y orofaringe se incluyen en esta categora sino se encuentra evidencia de infeccin.

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS

HERIDA CONTAMINADA(Tasa de infeccin 20% aprox) Inflamacin aguda no purulenta; error mayor de tcnica o escape mayor de un rgano hueco; trauma penetrante menor de 4 horas. Heridas crnicas abiertas que van a ser cerradas o injertadas. No hubo un estricto cumplimiento de la tcnica asptica.

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS

HERIDA SUCIA O INFECTADA (Tasa de Infeccin 30-40%) Pus o absceso. Perforacin preoperatoria de los tractos gastrointestinal, orofarngeo, biliar o traqueobronquial Trauma penetrante de ms de 4 horas de evolucin. La herida sucia, por definicin, es una herida que ya presenta signos de infeccin. Heridas traumticas antiguas que retienen tejido desvitalizado.

Sucia
Contaminada
Limpia-Contaminada Limpia
Profilaxis Antibioticoterapia NO Profilaxis Terapia

DEHISCENCIA DE LA HERIDA

Rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirrgica.

EVENTRACIONES

Protrusion de las vsceras abdominales despus de la rotura de todas las capas de la pared abdominal.

COMPLICACIONES RENALES

RETENCIN URINARIA

Complicacin urinaria mas frecuente, sobre todo, en varones mayores de 50 aos. Un anestsico de accin prolongada o la presencia de un adenoma de prstata puede facilitar la aparicin de estas retenciones. Considerar tambin el descarte de una Insuficiencia Renal Aguda Postoperatoria

INSUFICIENCIA RENAL POSTQUIRURGICA

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

ATELECTASIA

COMPLICACION RESPIRATORIA MAS FRECUENTE.

Favorecida por
Agentes anestsicos que disminuyen clearance mucociliar. Dolor de la incisin quirrgica. Sitio de drenajes que limitan expulsin respiratoria de contenidos. Opiceos que disminuyen esfuerzo respiratorio e inhiben reflejo de tos.

NEUMONIA

Tercera de las infecciones mas frecuentes. Manifestaciones Clnicas


Fiebre Disnea Dolor torxico pleurtico.

Importancia de la profilaxis antibiotica. Uso de ventilador mecnico post-operatorio.

EMBOLIA PULMONAR

Complicacin de la trombosis venosa profunda. Dolor sbito, taquipnea y disnea. Dx definitivo: Ganmagrafia. Factores de Riesgo
Reposo prolongado, ciruga torcica mayor, abdominal o traumatolgica, ICC, obesidad, pacientes oncolgicos, uso de estrgenos, embarazo, infarto al miocardio, estados de hipercoagulabilidad, DM, edad avanzada, eventos tromboticos previos.

Gabriel Botella F. Reflexiones sobre la enfermedad tromboemblica venosa. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 447-450.

PROFILAXIS

TERAPIA ANTICOAGULANTE
Heparina de bajo peso molcular 5000 c/12 h SC. 2 h previas a la cirugia. Compresin activa de extremidades inferiores. Ferulas neumaticas con descompresin alternada. Compresin pasiva de extremidades inferiores. Medias o vendas elasticas. Deambulacin precoz.

ILEO POSTOPERATORIO

ILEO POSTOPERATORIO

Es normal despus de la ciruga abdominal. Irritacin de los nervios esplacnicos. Es frecuente cuando se acta en retroperitoneo o en intervenciones quirrgicas largas. Se da una parlisis de la actividad motora gstrica e intestinal. SNG por las primeras 24-48 h. Recuperacin de la perstalsis:
Intestino Delgado: 24 h Estomago: 24-48 h. Colon: 3-5 d.

Ms de 5 das, obliga a buscar una causa.

PATOGNESIS DEL LEO POSTOPERATORIO

ETIOPATOGENIA DEL LEO POSTOPERATORIO


Respuesta al Estrs Quirrgico Reflejos inhibitorios de perstalsis por fibras somticas (piel) y viscerales (manipulacin de intestino)

Neurognico Inflamatorio Hormonal Farmacolgico

Estimulacin de Macrfagos y reclutamiento de Neutrofilos. Mediadores Inflamatorios, citoquinas y opioides endgenos.

Elevacin de Factor Liberador de Corticotropinas. Sustancia P, Oxido Ntrico, pptido relacionado al gen de la Calcitonina.

Morfina, activa receptores u en tracto gastrointestinal, desorganiza la motilidad y prolonga el leo. Acetilcolina, reduce la motilidad gastrointestinal.

J can chir, Vol. 52, No 2, avril 2009

MANEJO FARMACOLGICO DEL LEO POSTOPERATORIO

EVALUACIN PREOPERATORIA

MANEJO PREOPERATORIO DEFINICIN

Manejo integral y de preparacin del paciente previo al acto quirrgico. Comienza con el momento en que se plantea la posibilidad de recurrir a la teraputica quirrgica como medio para mejorar la salud del paciente. Consta de una Fase Diagnstica y una Fase de Preparacin del Paciente.

EVALUACIN PRE-OPERATORIA

Historia clnica Exmen fsico Anlisis de la patologa. Requiere ciruga? Acuerdo entre profesional y consultante Buscar la intervencin ms conveniente Evaluacin riesgo / beneficio Exmenes de lab Clasificacin ASA

Paciente enviado al cirujano

Revisin de pruebas suplementarias para confirmar Dg.

Dg clnico de sospecha.

Exmenes

Descicin terapia alternativa o intervencin DISMINUCIN DE FACTORES DE RIESGO

Confirmacin de hallazgos fsicos,anamnecis.

HISTORIA CLNICA

    

Patologa actual y asociadas Medicamentos, alergias, intolerancia GI o local, OH, tabaco. Anestesias previas: pesquisar presencia de complicaciones Historia familiar (hipertermia maligna) Deteccin de enfermedades no consignadas (cv, pulmonar, hepticos, renales, endocrinos, alteraciones neurolgicos)

Exmenes de rutina

Hematocrito Anlisis de orina Electrolitos plasmticos Estudio de coagulacin Glicemia Creatinina Rx Trax (>60 ) ECG (> 40 )

Examen fsico: Va area (evaluacin condiciones de intubacin) Signos vitales Corazn Pulmones Extremidades Examen neurolgico

RIESGO QUIRRGICO

Probabilidad de un resultado adverso o incluso la muerte del paciente en un procedimiento quirrgico.


Factores:
Dependientes del Paciente Dependientes de la Patologa Dependientes del Acto Quirrgico

Eval acin riesgo q irrgico - Factores

Dependientes del paciente

Dependientes de la patologa

Dependientes de la operacin

Edad Estado N tricional Ins f cardiaca Dao heptico crnico. Patologa p lmonar Patologa cardiaca Patologa renal

Peritonitis Shock Hipovolmico Politra matizado

Anestesia Inter encin q irrgica ir jano

CLASIFICACIN ASA

ASA I. Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica ASA II. Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (diabetes, hipertensin, obesidad mrbida)

ASA I y II permiten ciruga electiva


ASA III. Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (angina, infarto miocrdico en los ltimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) ASA IV. Paciente con una alteracin sistmica que es imprescindible tratar independiente de la ciruga. (insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria) ASA V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere ciruga de emergencia.

NIVELES DE CIRUGIA

1.

Ciruga de urgencia: inmediata o hasta 48hrs,

quemaduras. Ej: fracturas, obstruccin intestinal, apendicitis.

2.

Ciruga Electiva: Preparada con anticipacin, es decisin


del paciente. Ej: Ciruga esttica, Reparacin de Cicatrices. 1. Ciruga Necesaria: Postergable pero ineludible.
Hernias, Cataratas, Patologa Tiroidea, etc Ej:

CIRUGA ESTTICA (ELECTIVA)

HERNIA UMBILICAL (NECESARIA)

TIPOS DE CIRUGAS Invasiva mnima: cual uier tcnica involucrada en ciruga ue no re uiere una incisin amplia. (ej: endoscopa, abdominoscopa o laparoscopa.)

Ambulatoria: ciruga ue permite ue el paciente regrese a casa el mismo da de la intervencin.

Ciruga para pacientes internados: ciruga ue re uiere ue el paciente sea admitido y ue permanezca en el hospital.

Preoperatorio Ciruga de Urgencia

Condiciones mnimas para la ciruga


Cardiovasculares Respiratorias Metablicas

PAM > 70 mm Hg

PaO > 50 mm Hg (FiO independiente)

Ausencia de Acidosis o Alcalosis

FC entre 60 y 150 lpm (se permite ms si el ritmo es sinusal)

Preoperatorio Ciruga de urgencia


Menor tiempo de preparacin. Antes de 48 hrs.

Medidas Teraputicas
1. Aspiracin de contenido gstrico Instalacin de SNG 2. Evitar compromiso pulmonar (SDRA, Neumona por aspiracin, etc) 3. Restitucin de Lquidos Instalacin de CV 4. Medicin de Diuresis Instalacin de SV 5. Venodiseccin y Puncin Subclavia Si la ciruga hace que el paciente pierda lquidos.

GRACIAS