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POLITRAUMATIZADO

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Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida.

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Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implcito un riesgo de vida.

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En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares.

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La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64 aos, en Chile, es de un total de 30.242 y se distribuye en:
y

Causa traumtica Tumores

7.770

6.550

Cardiovascular es Digestivas

5.534

4.057

Respiratorias

1.149

Infecciosas

680

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Dentro de las causas traumticas, las ms frecuentes son
y

Accidentes de trnsito Cada de altura Herida de bala Herida por arma blanca Aplastamiento
y

49%

16% 10%

9%

5% 11%

Otros

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La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin trimodal caracterstica.

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PRIMERA ETAPA La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a: laceraciones cerebrales, mdula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

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En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por:
Lesiones del respiratorio Lesiones del Cardiovascular Lesiones del Nervioso Central Sistema Sistema Sistema

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Lesiones del sistema respiratorio
Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en boca, laringe, trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyeccin de la lengua hacia atrs, etc. Ruptura trqueobrnquica. Hemotrax a tensin. Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del mediastino, etc. Contusin pulmonar (pulmn de shock).

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Lesiones del sistema cardiovascular
Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa. Shock en cualquiera de sus formas etiopatognicas: hipovolmico, neurognico, por insuficiencia cardaca, etc. Hemopericardio con taponamiento cardaco. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

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Lesiones del nervioso central sistema

Contusin cerebral grave. Hemorragia cerebral masiva.

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SEGUNDA ETAPA La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el perodo donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y eficiente. En sta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva.

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TERCERA ETAPA La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple. Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados:
Gravedad de la lesin. Factores del husped (patologa asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin. Calidad de la atencin.

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La atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va enfocada a:
Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo.

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PRIMERA ETAPA : En el sitio del accidente SEGUNDA ETAPA: Traslado TERCERA ETAPA: Ingreso y tratamiento en el hospital EVALUACION PRIMARIA RESUCITACION EVALUACION SECUNDARIA TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS

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PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE
Extricacin
Trmino empleado para describir la tcnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automvil (accidente de trnsito), o debajo de los escombros (aplastamiento)

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Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, y deben contar con los siguientes elementos:
collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal corta, tabla espinal larga.

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De acuerdo a la jerarqua de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a:
1. Establecer una va area permeable: 2. Ocluir heridas abiertas de trax: 3. Restaurar la dinmica circulatoria: 4. Control de hemorragia externa:

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5. Inmovilizar fracturas:
Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor, prevenir dao secundario de partes blandas (piel), vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Las fracturas expuestas se cubren con apsitos estriles. Alineacin de los ejes, corrigiendo angulaciones, rotaciones y cabalgamiento, con traccin axial suave sostenida. Inmovilizacin: con frulas de cartn, tablillas de madera, frulas de Thomas, Velpeau, etc.

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6. Colocacin del paciente en posicin correcta:
Decbito dorsal, con trax levemente levantado, si est conciente. Decbito lateral, sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas mltiples de la parrilla costal. Decbito ventral si hay hemoptisis masiva. Decbito dorsal con ligera hiperextensin dorsal si se sospecha lesin vertebral.

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SEGUNDA ETAPA: TRASLADO
Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado:
Prioridad de traslado. Medio de traslado. Tcnica de traslado. Destino.

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TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL.
Llegado el paciente al hospital, se realiza una tcnica de seleccin (triaje) y clasificacin de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atencin. De ste anlisis se pueden desprender dos situaciones:

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El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atencin de la institucin para proporcionar la atencin mdica necesaria. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones mltiples. El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atencin de la institucin. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, racionalizando en funcin del menor consumo de tiempo, equipo material y personal

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EVALUACIN PRIMARIA
Se identifican las condiciones que amenazan la vida, inicindose su tratamiento en forma simultnea.
Mantenimiento de la va area permeable con control de la columna cervical. Respiracin y ventilacin (Brithing). Circulacin con control de la hemorragia.

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RESUCITACIN
Corresponde a una etapa de trascendencia vital.
Asegurar va area permeable:
Aspiracin naso -traqueal. Cnula de Mayo. Intubacin naso-traqueal respiracin mecnica.

Elevar las piernas en un ngulo de 45. Reposicin de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso suero glucosalino, Ringer-lactato. Cateterizacin

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Calmar el dolor. Asegurar la evacuacin de lquido (sangre) o aire de cavidades Diagnstico de lesiones viscerales asociadas Diagnstico de heridas torcicas

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EVALUACION SECUNDARIA.
Cabeza Trauma mxilo facial Columna cervical Trax Abdomen Recto Sistema genitourinario Fracturas Examen neurolgico

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TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVO.
Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluacin secundaria, y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinmicamente. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido despus del accidente, o si, por la complejidad de las lesiones, debe ser trasladado hacia otro centro asistencial

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MANEJO DE LAS SEAS EN POLITRAUMATIZADO. LESIONES EL

Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado, demostrando una disminucin significativa del tiempo de hospitalizacin, mejores resultados funcionales y una disminucin en la incidencia de embolia pulmonar.

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Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilizacin quirrgica de sus fracturas, es inmediatamente posterior a la lesin, ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por grmenes hospitalarios multiresistentes.

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Las ventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas se resumen en:
Movilizacin precoz. Prevencin de trombosis. Mejor resultado funcional tardo. Prevencin de lceras de decbito. Disminucin de los requerimientos de analgesia. Prevencin de la embolia grasa. Prevencin del distrss respiratorio del adulto. Facilitacin de los procedimientos de enfermera.

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Desventajas estabilizacin las fracturas: de precoz la de

Stress adicional quirrgico. Mayor prdida sangunea. Mayor riesgo de infeccin sea.

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INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMA TIZADOS.

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INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS.
"Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la funcin de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservacin de la vida:
Ritmo respiratorio. Expansin respiratoria. Presin arterial sistlica. Llene capilar. Sistema Nervioso Central (medido segn la Escala de Glasgow).

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En cada parmetro referente al S.N.C., se identifica el puntaje correspondiente al examen; la suma de ellos refleja el compromiso neurolgico segn la tabla: 14 - 15 puntos = 5 puntos 11 - 13 puntos = 4 puntos 8 - 10 puntos = 3 puntos 5 - 7 puntos = 2 puntos 3 - 4 puntos = 1 punto

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En los servicios de traumatologa en los que se ha aplicado el ndice "Trauma Score", se ha comprobado que el 90% de los pacientes con ndice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los pacientes con un ndice de 6 puntos o menos, tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un ndice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves pero recuperables, siempre que para ellos haya una atencin rpida, adecuada, inteligente con personal idneo, experimentado y bien entrenado

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"ndice de gravedad de lesiones":. Est basado sobre el grado de gravedad y extensin de las lesiones, desde un punto de vista anatmico. As, se divide el cuerpo en cinco secciones:
Tejidos blandos. Cabeza y cuello. Trax. Abdomen. Extremidades y pelvis.

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PRIMERA ETAPA : En el sitio del accidente SEGUNDA ETAPA: Traslado TERCERA ETAPA: Ingreso y tratamiento en el hospital EVALUACION PRIMARIA RESUCITACION EVALUACION SECUNDARIA TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS