Puerperio Patológico

Victoria Ruiz
Introducción
 Es la patología del puerperio en donde estudiamos varios
síndromes:

 Infecciosos,
 Hemorrágicos
 Renales,
 Endócrinos
 Dolorosos
 Neuropsíquicos
Síndromes Infecciosos
Infección puerperal

 Por lo general exógena

 Más raramente endógena

Ó
Contaminación desde Focos sépticos más alejados, por
zonas vecinas vía linfática o hemática
Etiología
Invasión del tracto vaginal por gérmenes patógenos y saprófitos

- Estreptococos hemolíticos α y β
- Estafilococos (aureus, citrus y
Aerobios albus)
- Gonococo
- Colibacilos
- Enterococos
- Proteus y Klebsiella
- Clostridium perfringens
- Clostridium novyi
- Clostridium septicum
Anaerobios - Peptococos
- Peptoestreptococos
- Bacteroides
- Mycoplasma hominis
- Clamydia Trachomatis

Con frecuencia es polimicrobiana

FACTORES PREDISPONENTES

Rotura prematura de
membranas ovulares.

Trabajo de parto
prolongado.

Hemorragias
profusas.

Deshidratación.
Parto patológico

Descuido de reglas higiénicas

Tacto vaginal reiterado

Heridas y excoriaciones abiertas

por el tránsito del feto.
CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA

Vulvitis
Vaginitis
Infecciones
Localizadas Cervicitis
Endometritis
Salpingoovaritis
Por continuidad Pelviperitonitis
mucosa. peritonitis

Infecciones Metritis
Propagadas Por vía linfática Parametritis
peritonitis
Séptica
Por vía hemática Tromboflebitis
Embólica
Septicemia
Infecciones Localizadas

Vulvitis

Vaginitis

Cervicitis

ENDOMETRITIS
 Se inicia al 3er día con escalofríos, hipertermia y
taquicardia
 El útero es más blando y doloroso
 Loquios son achocolatados

Séptica Parenquimatosa

Pútrida Disecante o
gangrenosa
Infecciones Propagadas

Por continuidad o vía linfática

Salpingitis y salpingoovaritis
Reacción peritoneal en la fosa iliaca TV anexo engrosado y doloroso

Pelviperitonitis
Repunte térmico y del pulso acompañado de TV fondo de saco post ocupado y doloroso,
dolor y defensa muscular en hipogastrio si supuran se procede a colpotomía post
 • Puede originar un flemón
de ligamento ancho,
Parametritis caracterizado por un
puerperal tumor
extendiéndose
laterouterino
hasta
cresta ilíaca
• Propagada por
continuidad de una
Peritonitis salpingoovaritis o de una
Puerperal herida del fondo de saco
vaginal, aunque otras
veces es por vía linfática

Vómitos, meteorismo y
contractura abdominal son
tardíos
Diagnóstico
 Se lo hace por disociación entre:
 La temperatura axilar y rectal
 El dolor
 Las diarreas
 La inmovilidad del vientre con la respiración profunda

PRONOSTICO MALO Si ATB no funcionan se procede al

avenamiento de cavidad uterina
Infecciones por vía hemática
Dan lugar a:

Trombofleviti
Trombofleviti Septicemia
s embólica o
s séptica puerperal
supurada
Factores predisponentes

Herida
placentaria

Éstasis venosa Traumatismos

Facilitan la entrada de los gérmenes Tromboflebitis séptica

La tromboflebitis puerperal
 Se producen en las venas pelvianas (tromboflebitis
uteropelvianas)
 O en las piernas (flegmasia alba dolens)
Generales Locales Funcionales
Hipertermia Edema por Impotencia funcional

Pulso acelerado Rémora circulatoria Dolor

En forma escalonada
Flegmasia alba dolens:
Radica en los
miembros inferiores. Se presenta con:

º Hinchazón Blanco y º Estasis

Por un edema
ocasionada doloroso linfática

Al efectuar la Del dorso del Hay dolor en

EF
flexión pasiva pie la pantorrilla

Curación 3
De Pulso y
semanas
normalizados temperatura
después
 Tratamiento general de la infección puerperal

Profiláctico Curativo Individualizada la

• Asepcia y antisepsia • Higiénico dietético y causa
• Reducción de los sintomático, • Se la combate con los
tactos sobretodo etiológico quimioterápicos y
ATB más adecuados
 INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL

MASTITIS

Suele aparecer entre 4º y5º día del puerperio. Los

gérmenes son trasportados por las manos y la ropa
de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón,
desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido
intersticial.
 Flemón subareolar:
la contaminación se localiza en el tejido celular de la aréola.
 Mastitis intersticial:
la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular.
 Galactoforitis:
invasión a conductos galactóforos, inflamación de sus paredes.
 Mastitis parenquimatosa:
Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares.
 EPIDEMIOLOGIA

 Segunda causa de infección en el

puerperio.
 15% de las pacientes.
 Con frecuencia Primiparas
 Estafilococos aureus coagulasa
positivo
 SIGNOS Y SINTOMAS

FASE DE LINFANGITIS
SUPERFICIAL

 Dolor
 Escalofríos
 Hipertermia(38-39ºC)
 Taquicardia.
 La mama se observa rosada y
palidece a la presión.
 No hay edema ni infarto
mamario.
FASE DE LINFANGITIS
PROFUNDA

 Dolor
 Tumefacción edematosa
 Escalofríos.
 Hipertermia(39-41ºC)
 Taquicardia.
 Marcada red epidérmica
enrojecida.
 Palpación de ganglios axilares
infartados y dolorosos.
 Síndromes endócrinos del puerperio

Relacionados con la lactancia

 Salvo los casos de aplasia mamaria, la mujer que

ha tenido su parto a término está siempre en
condiciones de lactar normalmente.
 Los casos de agalactia son rarísimos. En cambio son
frecuentes la hipo y la hipergalactia.
 HIPOGALACTIA

Disminución de la secreción láctea, es el fenómeno cuantitativo más

frecuente, y puede ocurrir desde el comienzo (hipogalactia primaria)
o bien a continuación de un período más o menos breve de lactancia
normal (hipogalactia secundaria).

 HIPOGALACTIA PRIMARIA
- Hipoplasia glandular
- Puérperas nutridas deficientemente.
- Estado psíquico especial que la madre presenta en el
momento de la iniciación de la lactancia.
 HIPOGALACTIA SECUNDARIA

 Errores técnicos de
amamantamiento
 Defectos de succión del
lactante,
malformaciones bucales (labio
leporino)
 Debilidad en la succión
 Vicios de formación del pezón
 Afecciones adquiridas de la
mama (grietas, mastitis).
COMPLICACIONES ENDOCRINAS
Síndrome de Chiari-Frommel

ATROFIA UTEROOVÁRICA
AMENORREA
GALACTORREA.

 Es una enfermedad rara que

afecta especialmente a las
primíparas.
COMPLICACIONES ENDOCRINAS
Antecedentes:

menarquía tardía
irregularidad en el ciclo menstrual

Examen de los órganos genitales:

 Vulva: Caracteres de la atrofia senil.

 Vagina: Es de superficie lisa, decolorada y seca.
 Endometrio: Completamente atrófico.

TTO: Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días en cada ciclo

SÍNDROME DE SHEEHAN

INSUFICIENCIA POSPARTO DE LA
ANTEROHIPÓFISIS, DE GRADO VARIABLE
SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA NECROSIS
ASÉPTICA DE LA GLÁNDULA, PROVOCADA
POR LA ISQUEMIA O UNA TROMBOEMBOLIA
DE LA ARTERIOLA QUE LA IRRIGA
 Infección y
Fiebre Puerperal
 DEFINICIONES

Puerperio
Los órganos genitales
maternos y el estado
Período de tiempo
general vuelven a
que comprende
adquirir las
desde el nacimiento
características
hasta las 6 semanas
anteriores a la
posparto
gestación en este
lapso.
 MEDIATO: ALEJADO:
• Hasta los 10 • Desde el día
días posparto 11-42
• Finalización

INMEDIATO TARDIO:
• Hasta las • Hasta los 45
primeras 24 días posparto.
horas 364
Puerperio
 DEFINICIONES

Infección o Fiebre Puerperal

Potencialmente grave
Proceso séptico de es una de las causas
Separados al menos
origen obstétrico que principales de muerte
por 6 horas en los
se manifiesta materna por ocasionar
primeros 10 días del
clínicamente en el abscesos, peritonitis,
puerperio y no antes de
período puerperal por trombosis de venas
24 horas después del
dos picos febriles profundas o embolia
nacimiento
mayores a 38° C pulmonar que lleva al
shock séptico.
 DEFINICIONES

• Cuadro febril por condición inflamatoria de la

mama, que puede o no estar acompañada de
infección. Asociada con la lactancia se la llama
mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.

Mastitis Puerperal
 DEFINICIONES

• Proceso febril, inflamatorio e

infeccioso que afecta a la
cicatriz de la episiotomía o
cicatriz de cesárea. Puede
tratarse de colección
exudativa (SEROMA),
sanguínea (HEMATOMA) o
purulenta (ABSCESO).

Dehiscencia e Infección de Herida

Perineal o Abdominal
DEFINICIONES
• Cuadro febril por infección del
útero después del nacimiento
caracterizada por útero muy
sensible y loquios de mal olor.
• La infección puede
favorecerse si existe cesárea,
retención de restos
placentarios o
instrumentaciones.

Endometritis Puerperal
 DIAGNOSTICO

• Alza • Puerperio • Puerperio

térmica. Posparto. Poscesárea.

•
• Lactancia.
Episiotomía

Anamnesis
 DIAGNOSTICO
FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST CESÁREA

• Deshidratación
• Escalofríos. variable.
• De manera variable
con acentuación de
cefalea, náusea y
vómito.

• Estado general
• Taquicardia.
comprometido

Examen Físico
 DIAGNOSTICO

INGURGITACION
MAMARIA

ENDOMETRITIS MASTITIS

INFECCION DE LAS
HERIDAS PERINEALES
O ABDOMINALES

Examen Físico
Examen Físico
• Presión arterial • Pulso rápido y
baja (sistólica menor débil (110 por
de 90 mm Hg). minuto o más);
SEPTICO:
SHOCK DE SIGNOS DESCARTE
DIAGNOSTICO
 Además se incluyen:

• Palidez en
• Respiración
conjuntivas, palma • Sudoración o piel
rápida de 30 o más
de las manos y peri fría y húmeda;
por minuto;
bucal;

• Oliguria de • Ansiedad,
menos de 30 ml confusión o
por hora. inconsciencia;
 DIAGNOSTICO

• Biometría • TP – TTP – • Tipificación, rh,

hemática. Plaquetas pruebas cruzadas.

• Prueba de • Coloración gram y

coagulación junto a fresco o cultivo de • Emo + urocultivo.
la cama loquios: no justifica.

• Ecografía.

Exámenes de Laboratorio
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Antecedente
actual de
Aborto
séptico.
Evaluación obstétrica para diagnóstico
diferencial que incluya:
MASTITIS
Examen De mamas

Heridas perineales
DEHISCENCIA E INFECCION DE EPISIOTOMIA

Heridas abdominales
SEROMA O ABSCESO DE PARED ABDOMINAL

ENDOMETRITIS PUERPERAL

altura de fondo de útero y sangrado genital

 TRATAMIENTO
• Si temperatura >38°C bajar temperatura por medios
físicos y/o antipiréticos si no cede con medios físicos.
• ACETAMINOFEN 1g VO STAT y c/6 horas.
• METAMIZOL 1 g IV STAT y c/6 horas (si dispone de
vía IV)
DIAGNÓSTICO DE MASTITIS
CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE
RIESGO

• Lesiones
• Ausencia de • Anemia o
irritativas, • Infeccion
control estado
grietas, fisuras respiratoria
preconcepcional nutricional
del pezón y/o neonatal.
y prenatal. deficitario.
aréola.
 DIAGNOSTICO
FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST CESÁREA

• Deshidratación
• Escalofríos. variable.
• De manera variable
con acentuación de
cefalea, náusea y
vómito.

• Estado general
• Taquicardia.
comprometido

Examen Físico
INGURGITACION MAMARIA
• Dolor y
sensibilidad de las
mamas.

• 3–5 días después

del parto.

• Mamas
agrandadas, duras,
Afectación
bilateral.
 MASTITIS

• Dolor y • Área • Mama dura,

sensibilidad enrojecida, ingurgitada,
de las mamas. cuneiforme en Generalmente
la mama. afectación
unilateral.
 DIAGNOSTICO
• Biometría hemática: leucocitosis con desviación a la izquierda.
• VIH (con consentimiento informado). OMS, UNICEF y ONU-
SIDA recomiendan que se desaconseje a las mujeres VIH-
positivas la lactancia materna, se instruya sobre otras
opciones de lactancia y que se apoye su decisión, así como la
de incluir ayuda para prevenir la mastitis y las afecciones
relacionadas y asistencia apropiada si ocurre cualquiera de
ellas.

Exámenes de Laboratorio
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
MASTITIS PUERPERAL
Infección de
heridas perineales Endometritis. Aborto séptico.
o abdominales.

Infección del tracto

Infección
Corioamnionitis. urinario: cistitis o
respiratoria.
pielonefritis

Apendicitis,
Tromboflebitis
Hepatitis, Malaria,
séptica.
Tifoidea.
 TRATAMIENTO
SI LA MUJER NO AMAMANTA Y
PRESENTA INGURGITACION O MASTITIS
Cefalexina 500
Administre antibioticoterapia efectiva
mg VO c/6 horas
con UNO de los siguientes regímenes
por 10 días

Dicloxacilina 500 Eritromicina 250- Amoxicilina 500

mg VO c/6 horas 500 mg VO c/6 mg VO c/8 horas
por 10 días horas por 10 días, por 10 días
Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta, si no hay mejoría sospeche ABSCESO MAMARIO.
SI SOSPECHA ABSCESO MAMARIO
• Drene el absceso bajo anestesia general y medidas e
asepsia y antisepsia

• Realice la incisión en forma radial partiendo de cerca

del margen areolar hacia la periferia de la mama para
evitar lesiones a los conductos lácteos
• Determinar al menos 3 veces al día mínimo por 72
horas o hasta la estabilización de signos vitales:
temperatura y control de curva térmica, presión
arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.
 DEHISCENCIA E INFECCIÓN DE HERIDA
PERINEAL O ABDOMINAL
• CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO

• Ausencia de control
preconcepcional y prenatal.

• Parto (5%)- Cesárea

(15%).

• Anemia o estado
nutricional deficitario.
Anamnesis
 DIAGNOSTICO

• RPM y/o Corioamnionitis

actual o previa.

• Trabajo de parto prolongado

• Múltiples tactos vaginales.

Anamnesis
 DIAGNOSTICO

• Parto traumático.

• Parto domiciliario no limpio.

• Retención de restos placentarios –

extracción manual de placenta –
compresión bimanual de útero.

Anamnesis
 DIAGNOSTICO
• FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST CESÁREA.

• Estado general comprometido de manera variable con

acentuación de cefalea, náusea y vómito.

• Escalofríos.

• Taquicardia.

• Deshidratación variable

Examen Físico
 DIAGNOSTICO
• INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O
ABDOMINALES.
– Herida excepcionalmente sensible, dolorosa,
endurecida con secreción serosa, sanguinolenta o
purulenta.
– Eritema y edema más allá del borde de la incisión.

Examen Físico
 DIAGNOSTICO
DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:
– Pulso rápido y débil (110 por minuto o más);
– Presión arterial baja (sistólica menor de 90 mm Hg).
Además se incluyen:
– Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;
– Sudoración o piel fría y húmeda;
– Respiración rápida de 30 o más por minuto;
– Ansiedad, confusión o inconsciencia;

Examen Físico
 DIAGNOSTICO
Biometría hemática:
Anaerobios, E. Coli,
leucocitosis con Estafilococo aureus,
Bacteroides,
desviación a la etc.
Clostridium,
izquierda.

TP – TTP – no justifica por que

Plaquetas. la endometritis es
Tipificación, Rh, polimicrobiana:
pruebas cruzadas. Estreptococos,

Prueba de Coloración gram y

coagulación junto a fresco o cultivo de
la cama secrecion purulenta:

Exámenes de Laboratorio
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE INFECCION DE
HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES

Mastitis. Endometritis Aborto Corioam Infección del

. séptico. tracto
nionitis. urinario:
Cistitis o
Pielonefritis
TRATAMIENTO
 SI DETECTA CELULITIS DE LA HERIDA Y/O
FASCITIS NECROTIZANTE
• Si la infección es superficial y no involucra los tejidos
profundos, monitoree la aparición de un absceso y
administre una combinación de ATB:

• vía oral • vía oral tres

cuatro veces veces al día
al día por 5 por 5 días
días; más
ampicilina metronidazol
500 mg 400 mg
• Si la infección es profunda, involucra los músculos y
está causando necrosis (fascitis necrotizante),
administre luego de canalizar vía IV:

penicilina G 2
gentamicina 5
millones de metronidazol
mg/kg de peso
unidades IV 500 mg IV cada
corporal IV cada
cada 6 horas; 8 horas.
24 horas; más
más
• Una vez que la mujer esté sin fiebre por 48
horas, administre:

• vía oral • vía oral tres

cuatro veces veces al día
al día por 5 por 5 días
días; más
ampicilina metronidazol
500 mg 400 mg
• Si la mujer tiene una infección severa o fascitis
necrotizante requiere un debridamiento quirúrgico
amplio. Realice una sutura diferida 2–4 semanas más
tarde, dependiendo de la resolución de la infección
GRACIAS