Parto pretérmino

Dr Carlos James
Gineco Obstetra HNDM
cjames14@hotmail.com

2011

Introducción
‡ PP corresponde al 10-15% de todos los nacimientos. ‡ La prematurez continúa siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurológicas del recién nacido. ‡ El PP espontáneo y la rotura prematura de membranas (RPM) son los responsables de aproximadamente del 80% de los nacimientos pretérminos

Grupo de

Secuelas Menores Según Peso de Nacimiento
30 25 20 15 10 5 0
Función cognitiva Destreza Académica Función visual Motora Función Motora Gruesa Función Adaptativa

niños (%) Menor 750 grs 750-1499 grs Nacidos a térmno

N.Engl.J.Med 1994;331:753-9

Definiciones
‡ Recien nacido pretérmino: -EG menos de 37 sem. ‡ Recién nacido de bajo peso al nacer: - más de 500 y menos de 2500grs

Definiciones
Recién nacido « PT AT PT

PEG

AEG

GEG

Definiciones

RCIU

BPN

Pre Término

Definiciones
PP: entre 22 y 36 6/7 semanas (ACOG) P inmaduro: entre 22 y 28 sem Para neonatología:
‡

‡ ‡

P. extremo : < de 28 sem P. severo: entre 28 y 32 sem P. moderado : 32 y 36 sem

Problema importante«
‡ Contribuye al 70% de las muertes perinatales ‡ Asociado a una morbilidad inmediata y a largo plazo donde se incluyen:
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Síndrome de dificultad respiratoria Enterocolitis necrotizante Hemorragia intraventricular Enfermedad pulmonar crónica Parálisis cerebral Retardo mental

Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes, and Chorioamnionitis
Clin Perinatol 32 (2005) 571² 600

Morbimortalidad y prematuridad
Gilbert, et al. Obstet Gynecol 2003;102:488²92.5

Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes, and Chorioamnionitis
Clin Perinatol 32 (2005) 571² 600

Mortalidad neonatal según peso al nacer
Peso al nacer (g) 500500-750 750750-999 10001000-1249 12501250-1499 15001500-1999 20002000-2499 25002500-2999 + 3000
Cali Colombia año 2004

Mortalidad neonatal (%) 85 56 24 8 7,9 7,5 7,5 11,6

Factores de riesgo : Maternos
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Bajo nivel socioeconómico Edad menor de 15 años Más de 10 cigarrillos x día Peso pregravídico menor de 40kg Menor de 4 controles prenatales CPN tardío Analfabetismo Drogadicción Estrés psicosocial Violencia familiar Alcoholismo

Factores de riesgo : Maternos
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Infecciones cervicovaginales, ITS Intraamniotica Infección del tracto urinario TORCH. Sepsis

Factores de riesgo : Maternos
‡ Anomalías uterocervicales: incompetencia itsmicocervical, malformaciones uterinas, miomatosis. ‡ Patologías que producen hipoxia: cardiopatías, asma, alteraciones hematológicas, diabetes vascular, HTA crónica.

Factores de riesgo : Maternos
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Antecedentes de abortos repetidos Partos prematuros Exceso de actividad sexual Fidelidad de pareja incierta Cambio de pareja (últimos 12 meses) Iatrogenia

Factores de riesgo : Fetales
‡ ‡ ‡ ‡ Embarazo múltiple Malformaciones congénitas RCIU Óbito fetal

Factores de riesgo : Placentarios
‡ De implantacion: placenta previa-abruptio placenta ‡ Morfológicas: placenta circunvalata, hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical, tumores placentarios. ‡ Funcionales: HTA, infartos.

Esquema simplificado para mostrar producción de prostaglandinas a partir de los fosfolípidos en las membranas ovulares

Diagnóstico
‡ Síntomas tempranos sugestivos de APPT:
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Dolor abdominal bajo (hipogastrio) Dolor lumbar. Presión pélvica. Flujo vaginal aumentado. Manchado o sangrado transvaginal.

Diagnóstico
‡ Síntomas y signos definitivos:
‡ Actividad uterina regular acompañada de borramiento y dilatación del cervix.

Diagnóstico: criterios diagnósticos
‡ Amenaza de Parto Pretérmino (A.P.P.):
‡ Presencia de contracciones uterinas después de la semana 22 y antes de la 37 sem, con membranas intactas, más una actividad uterina documentada consistente en contracciones uterinas con una fr de 4 / 20 min u 8 / 60 minutos, de 30 seg de duración, con borramiento del cervix de 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm.

Diagnóstico: criterios diagnósticos
‡ Trabajo de Parto Pretérmino (T.P.P.):
‡ Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición de APP, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm o más, o un borramiento de 80% con dilatación de 2 cm o más.

Examen digital
No se puede evaluar de manera precisa la longitud ni el borramiento. Subjetividad muy importante, varía intraobservador.

Ultrasonido
Evaluación más precisa de los cambios. Mucho antes de que se inicie el trabajo de parto. Su valoración puede llevar a una mínima variación y a la adquisición de datos más precisos y reproducibles. Económico

Evaluación US transvaginal

‡ Longitud cervical ‡ Medido de OCI a OCE

‡ Tunelización (funneling) ‡ Largo , ancho ‡ Cervix remanente

US Transvaginal: Longitud cervical
‡ Owen y col. ‡ Relación inversa entre longitud cervical y PPT ‡ Valor predictivo es bajo en pob. general y alto en pob. de alto riesgo ‡ Evaluación inicial (16-19 sem) LC < 25 mm PPT RR 3 (IC 95% 2.1 ² 5.0) ‡ Evaluaciones seriadas (> 23 sem) LC < 25 mm PPT RR 4,5 (IC 95% 2.7 ² 7.6)

J M

86

4 8.

US Transvaginal: Funneling

Fibronectina fetal
‡ Proteína: adhesivo entre las membranas fetales y la decidua materna (implantación del saco) ‡ >20°sem es poco común en secreciones cérvicovaginales (10% hasta la 24 sem) ‡ Si ocurre disrupción de las membranas, la fibronectina fluye a través del cérvix: prueba directa de injuria (infecciones)

Fibronectina fetal
Chien y col. (meta-análisis) 27 estudios, dosaje 22,24,26 y 28 sem PPT < 34 sem: S=61%, E=84% PPT antes de 7 días: S=89%, E=86%, RP=5.0 ‡ Su excelente VPN es tranquilizador dentro de 15 días ‡ Descarta PPT en pacientes sintomáticas. ‡ Evita tratamientos innecesarios.
BJO . V l 4 4 4 6±444, pril 997

‡ ‡ ‡ ‡

Fibronectina fetal
Para la valoración de la fibronectina: ‡ Tomar muestra con un aplicador en el OCE y medir por Elisa. ‡ Se considera positiva con valor 50 ng/mL. ‡ Muy caro : no aplicable

Estriol salival
‡ Estriol sérico materno es un indicador de actividad adrenal fetal. ‡ Sus niveles aumentan progresivamente durante el embarazo. ‡ Un aumento importante precede 3-4 sem al parto. ‡ Estriol salival se correlaciona bien con niveles séricos.

Estriol salival
‡ Mc Gregor y col. (meta-análisis) ‡ E3 > 2.0 ng/ml predijo nacimientos < 37 sem (p<0.0003; OR 3.4 IC: 95% 1.7 ² 6.8) ‡ Si la repetición del test a la semana era de nuevo E3 >2.0 ng/ml, el RR se incrementa a 6.86 (p<0.0001, 3.2-14.5) ‡ Dos test + consecutivos fue asociado con un nacimiento en 2.3 sem (VPN 97%)

Pri

Care Up a e Ob

y s 998

4

79.

Otros estudios «
‡ Citocinas cervico-vaginales:
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Il 1ß Il 6 Il 8 Il 10 FNT phIGFBP

Pri

Care Up a e Ob

y s 998

4

79.

Prevención PP
CPN adecuado y oportuno Apoyo social Progesterona ? Cerclaje cervical Urocultivo trimestral Tto de infecciones genitales

Manejo de la Amenaza de Parto Pretérmino
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Identificar y tratar la causa Reposo en cama Hidratación y sedación Tocolíticos Maduración pulmonar fetal Exámenes auxiliares: ‡ Confirmar diagnóstico ‡ Identificar causa ‡ Bienestar materno - fetal

Manejo de la APPT: Reposo en cama
‡ Goldenberg (1994): reposo hospitalario / ambulatorio no es útil por sí solo. ‡ Kovacevich (2000): reposo por más de 3 días aumentó complicaciones tromboembólicas (de 1 a 16 por 1000).

Manejo de la APPT: Hidratación/sedación

Manejo de la APPT: Tocolíticos
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Agonistas de los receptores adrenérgicos beta Sulfato de magnesio Inhibidores de prostaglandinas Bloqueadores de los canales de calcio Análogos de la oxitocina Donadores de óxido nítrico Otros: alcohol

Fin de la tocólisis
‡ Inhibir el TPP por 24-48 horas para permitir la maduración pulmonar (corticoterapia) o derivar a la paciente a un lugar con mejores condiciones para la madre o el neonato

Contraindicaciones para tocólisis
Preeclampsia severa o eclampsia. RCIU. Cardiopatía descompensada. TPavanzado (D =4 o >). Madurez pulmonar documentada. Sufrimiento fetal

RPM con evidencia infección corioamniótica. Hemorragias de la 2°mitad del embarazo. Diabetes descompensada. Neuropatías graves. Obito fetal o feto con MF grave.

Betamiméticos
‡ Sistema nervioso autónomo
‡ Simpático ‡ Parasimpático

Betamiméticos
‡ Sistema nervioso autónomo
‡ Simpático ‡ Parasimpático

Receptores ß adrenérgicos

Betamiméticos
‡ Agonistas de recep Beta adrenérgicos ‡ Ritodrina , Fenoterol, Salbutamol, Terbutalina, Isoxsuprina. ‡ Actúan directamente sobre músculo uterino con menos efectos colaterales. Reducen los niveles de Ca intracel y disminuyen la sensibilidad de la unidad contráctil actina-miosina a través del AMP ciclico.

Ritodrina
‡ Su aplicación EV actúa en 20-30 min y pueden prolongar el T de P 48 horas ‡ Dosis: 5 ampollas de 50 mg (250 mg) en un fco de dextrosa al 5% ‡ Iniciar con 50-100 g/min ‡ Aumentar 50 g/min c/20 min hasta cese de DU ‡ Dosis máxima 350 ug/min, luego ir disminuyendo hasta < dosis efectiva por 12 h

Ritodrina
‡ Mantener la terapia tocolítica por 12 horas EV mientras se va iniciando la terapia oral. ‡ Antídoto: betabloqueadores ‡ Mantener FC materna < 120/min

Efectos no deseados (Ritodrina)
‡ Taquicardia, hipotensión, >fuerza contráctil, excitabilidad, depresión ST ‡ Relaja intestino (ileo) ‡ Hiperglicemia, hipokalemia ‡ Aumenta consumo de O2 ‡ Ansiedad, dolor precordial, ‡ Cetoacidosis, acidosis láctica ‡ Náuseas, cefalea, temblores, fiebre ‡ Edema pulmonar

Betamiméticos : Contraindicaciones
‡ Arritmia materna o cardiopatía descompensada, diabetes no controlada. ‡ Tirotoxicosis ‡ Hipertensión no controlada ‡ DPP

Inhibidores de la síntesis y liberación de PG
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ AINES: Indometacina, ketorolaco, Sulindac Indometacina 50-100 mg dosis carga. Luego 25-50 mg c/6h por 48h máx. Siempre EG<32sem. Contraindicaciones:
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Enfermedad renal o hepática Úlcera péptica HTA mal controlada Trastornos de la coagulación Asma sensible a AINES

Ductus arterioso (Pg E2)

Bloqueadores de canales de Ca ++
Nifedipino, Nicardipino Relaja la musculatura uterina Reduce la resistencia vascular y produce hipotensión materna IUP Dosis de ataque 10- 20 mg VO, luego administrar c/ 20 minutos hasta cese de DU, luego cada 4-6 h. Otro: dosis ataque 20-30 mg, luego 10-20 mg c/ 4-6 h. Dosis máxima 90 mg/día.

Antagonistas de la Oxitocina
Atosibán: nonapéptido análogo de la oxitocina, actúa por competitividad Menos efectos colaterales que los B2 agonistas Dosis de ataque 6.75 mg EV en bolo Luego 300 ug/min EV durante 3 horas, luego 100 ug/min EV. (máximo 45 h).

Sulfato de magnesio (MgSO4)
‡ Suprime la transmisión de los impulsos nerviosos a la fibra miometrial y disminuye los niveles de calcio intracelular en la cél miometrial, necesario para la activación de la unidad contráctil actinamiosina. ‡ Puede utilizarse si los B2 agonistas están contraindicados

Sulfato de magnesio
‡ Dosis: 5 gr de MgSO4 en 250 mg de dextrosa (1 amp 2 gr) EV en 20 minutos. ‡ Luego 2 ² 4 gr por hora de acuerdo a la respuesta. ‡ Vigilar ROT que deben estar ptes. ‡ FR materna < 15 resp / min ‡ Diuresis > 30 cc/ hora ‡ Antídoto: Gluconato de calcio 1gr EV en 3·

Uso de corticoides

Maduracion pulmonar
Corticoide
Betametasona 12 mg IM C/24 hr. Por 2 dosis Dexametasona 6 mg IM C/12 hr. Por 4 dosis

‡ La terapia con corticoides es la intervención antenatal obstétrica más importante pues reduce la morbimortalidad neonatal precoz. ‡ Aplicar entre 24 y 34 semanas con o sin RPM ‡ No se ha demostrado que cursos repetidos de corticoides mejoren el pronóstico del RN. ¿Desarrollo psicomotor anormal?

Maduración pulmonar fetal
Fundamentos fisiológicos ‡ Aumento del surfactante tisular y alveolar ‡ Aumento de la distensibilidad y del volúmen pulmonar máximo ‡ Disminución de la permeabilidad vascular ‡ Estructura pulmonar más madura ‡ Mejora en el clearence del líquido pulmonar ‡ Mejora en la respuesta a la terapia con surfactante ‡ Mejora en la función respiratoria y en la sobrevida

Beneficios
‡ ‡ ‡ ‡ Mortalidad neonatal: 40% - 80% SDR en menores de 34 sem 40% - 60% Enterocolitis necrotizante : 20%- 80% Hemorragia intraventricular : 30% - 90%

Madurez pulmonar
‡ Previamente tomar Gram y cultivo de LA ‡ Test Fosfatidilglicerol
‡ Positivo alto > 2.0 mg/L Positivo bajo > 0.5 mg/L Negativo < 0.5 mg/L Enzimático 19-83 mg/L

‡ Test de Lecitina/Esfingomielina
‡ Inmaduro L/E <2 y ausencia de fosfatidilglicerol (PG) Incompleto L/E >2 y ausencia de PG Maduro L/E >2 y presencia de PG

‡ Test de Clements

Test de Clements
‡ Se usa 3 tubos LA etanol al 95% 1cc 1:1 1cc 0.5 cc 1:2 0.5 cc 0.25cc 1:3 0.5 cc SF 0 0.5 cc 0.75 cc

‡ Agitar los 3 tubos y dejar reposar por 15· ‡ Resultados:
‡ ‡ ‡ ‡ Ausencia de anillo en los 3 : Presencia de anillo en un tubo: Anillo en 1:1 y en 1:2 : Anillo en los 3 tubos: inmadurez pulmonar inmadurez pulmonar intermedio madurez pulmonar

Manejo del parto
‡ De preferencia con M E . Confirmar si hay RPM: nitrazina, helecho, ecografía ‡ Si el feto es > de 34 sem y la presentación es cefálica: parto vaginal. Favorece la episiotomía amplia?: controversia ‡ Si es pelviano se ha demostrado que la vía alta es más adecuada .

Si hubo RPM
‡ Conducta expectante : < de 24 sem ‡ O intervención con CORTICOIDES, antibióticos, Tocolíticos para mejorar el pronóstico ‡ A > EG el período de latencia entre RPM y parto espontáneo es menor ‡ OJO con la Corioamnionitis«

Antibióticoterapia
‡ Ampicilina EV 2gr/ 6h (Streptococo grupo B) ‡ Cefazolina 1 gr EV C/ 6h u otro. No se reportan mayores beneficios si no hubo RPM

EL PARTO PRETERMINO «

Puede ser visto como un mecanismo adaptativo de defensa del huésped frente a una infección y el esfuerzo de la madre para eliminar un tejido infectado y del feto por ser expulsado de un ambiente hostil.

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