Capítulo 6

Activación Conductual
Introducción
- Una de las primeros objetivos en pacientes con depresión → establecer
cronogramas de actividades.
- Unas de las formas para modificar lo “rígido emocional” → más actividad y
recompensa por el esfuerzo. Además la autoeficacia y autosuficiencia.
Conceptualización de la Inactividad
Conceptualización de la pérdida del placer por las cosas
 - Mostrar lo que ha cambiado desde
que se está deprimido.

- Qué pasa si se persiste con la

Resumir y
conducta relacionada con la
emoción.

retroalimentar - Mostrar que el iniciar cosas

paulatinamente que se hacían

actividades del día antes pudiesen ayudar a recobrar

algo de la parte emocionalidad
“cuando si tenía energía”.

- Insistir en ese “primer paso”.

- Negociar
Evitar. What if……
¿Si ya tienen actividades o si tienen un exceso de ellas?.
● Puede que solo requiere balancear el tiempo
● ¿Necesita tiempo para descansar o para desarrollar habilidades?
● ¿Disminuir actividades?
● Hacer estos cambios merece ser felicitado
● Si no dan placer puede que haya cogniciones disfuncionales

¿Que pasa si no reportan beneficio en su estado de ánimo?

● En aquellas leves y moderadas es raro que no hay mejoría
● Suele haber mejoría así sea leve o no la recuerdan
● Es productivo enseñarles a calificar su estado de ánimo
placentero (0-10) y medir todas sus actividades apenas las
experimenta
Usar el horario para analizar las predicciones.

● Si el paciente es escéptico con calificar actividades pedirle antes que las califique
● Luego comparar resultados “¿Que te dicen esos resultados?”
● “¿Quieres agendar más actividades sociales para la próxima semana?”
● Si el resultado es desfavorable analizar la posibilidad de pensamientos
automáticos y cogniciones distorsionadas

Recordar que se debe comparar con su peor momento no con su mejor

momento
Capítulo 7- Sesión 2 en adelante : Estructura y formato
 Inicio de la sesión.

Objetivos Fomentar que prepare la sesión

● Favorecer el vínculo
● Establecer los problemas a tratar
● Recolectar información respecto a
futuros problemas a tratar
● Revisar la tarea
● Priorizar los problemas en la
agenda
 Inicio de la sesión.
Para demostrar preocupación,
monitorizar el progreso, y reforzar el
modelo cognitivo
Revisar las emociones

● Desde la última semana

● Brevemente pero que sea una respuesta elaborada
● Pueden usarse escalas
● Siempre valorar el patrón de sueño, cogniciones depresivas, ideación de
muerte suicidio, adherencia farmcológica (cuantas veces a la semana
pudiste…), RAMs
● ¿Son compatibles las escalas con el reporte subjetivo?
● ¿Porqué será que has tenido ese cambio? (ahondar y ver el lado positivo)
Inicio de la sesión.

¿ Qué hacer si atribuye la mejoría a causas externas?

● Seguramente X te ayudo, y ¿te has dado cuenta si has pensado diferente estos
días o si has hecho algo diferente?

¿Si no hay mejoría?

● “Pudo ser algo de tu pensamiento , de las cosas que hiciste o de cosas que
dejaste de hacer”

¿Si “nada” me puede mejorar?

● Anotar cosas que probablemente me harían sentir mejor y aquellas que me

Inicio de la sesión.

Definir agenda inicial

● Socializar y hacerles traer a la sesión (nombrar) los problemas que quieren
tocar, colocarlos en la agenda
Actualizar la semana
● Es un puente entre la sesión anterior y la presente
● “¿Ocurrió algo importante durante la semana que yo deba saber?”
● “¿Ocurrió algo positivo durante la semana?”
Revisar la tarea SIEMPRE
● Extensión es variable
● Dinámica variable pero se puede pedir una concusión de lo aprendido o si
necesita mayor enfoque en algún tema
 PRIORIZAR
LA AGENDA

● No siempre es necesario adherirse a la

● Colaborativamente priorizar los ítems y
agenda (Ser explícito).
ponerse de acuerdo en remover las
● Hablar sobre un nuevo tópico que no
discusiones menos importantes.
● estaba en la agenda
Descubrir si los pacientes quieren pasar
● Diferente cuando deliberadamente
el mismo tiempo en cada ítem.
compromete al paciente en una
conversación más casual.
MITAD DE LA SESIÓN
Pregunta el paciente qué tema quiere abordar primero. En algunos momentos sugerir
un ítem en la agenda por el cual empezar.

● Se recogerá información frente al problema

● La conceptualización del paciente de acuerdo al modelo cognitivo y
colaborativamente decidir qué parte del modelo cognitivo se va a trabajar (la
resolución del problema/ la evaluación de los pensamientos automáticos/el cambio
comportamental /la disminución de la activación fisiológica).

Identificar y evaluar pensamientos es una habilidad que se va a aprender.

En esta parte se orienta un problema de la agenda que le preocupa a Sally, se le enseña sobre
los pensamientos automáticos, le ayuda a identificarlos, evaluarlos y responder a una
situación estresante específica, que facilita la reducción de los síntomas, y se asigna la tarea.

Se le advierte sobre tener expectativas realistas frente a aprender una nueva habilidad.

¿qué pasa si yo no sé cómo ayudar al paciente a resolver un problema en particular?

❖ Descubrir cómo el paciente ha intentado resolver el problema y por qué no funcionó.
❖ Usarse a 1 mismo como modelo.
❖ Preguntarle al paciente el nombre de otra persona que podría tener ese tipo de
problema y qué Consejo le daría el paciente a esa persona.
❖ Se puede posponer la discusión.

Ítem número dos
de la agenda
❏ En la siguiente sección de la sesión se le
provee alguna información sobre el curso
de mejoría.
❏ Apenas se termina un segmento de la sesión
se hace un breve resumen.
RESUMEN PERIODICO
● Resumen de contenido. Resumir el
problema del paciente desde el
modelo cognitivo.
● Usualmente se le pregunta al
paciente hacer un resumen
después de evaluado un
pensamiento o creencia.
● Un breve resumen de cuando una
sección de la sesión se ha
finalizado.
UN RESUMEN FINAL Y UNA RETROALIMENTACIÓN
SESIÓN 3 Y SIGUIENTES
Mantener el mismo formato básico.
El contenido varía de acuerdo a los problemas y metas
del paciente.
A medida que progresa tiene que haber un gradual
traslado de esta responsabilidad.
Cambio gradual es el énfasis en los pensamientos
automáticos para enfocarse en las creencias centrales.
La terapia se mueve hacia la preparación del paciente
para la terminación y la prevención de las recaídas.
★ Tener en cuenta en el estadio de la terapia en
la que se encuentra y continuar usando la
conceptualización del paciente para guiar el
tratamiento.
★ Mentalmente se están formulando metas
específicas para la sesión. Al inicio de la
sesión.
★ Continuamente se busca integrar las metas
del paciente en los temas de la agenda, se le
enseña frente a resolución de problemas y
reestructuración cognitiva dentro del
contexto de las situaciones que el paciente
trae a terapia.
★ Se pueden tomar notas durante la sesión y
mantener copia de esas notas.
★ Mantener el contacto visual tanto como sea
posible.
CAPÍTULO 8: LOS PROBLEMAS
RELACIONADOS CON LA
ESTRUCTURA
● Cuando uno es consciente de un problema
durante la sesión, lo especifica,
conceptualiza, porque el problema surge e
idea una solución.

● Si estos problemas persisten se debe revisar

si ha fallado en interrumpir gentilmente al
paciente para dirigir la sesión, en vincular al
paciente dentro del tratamiento o en
desarrollar una fuerte alianza terapéutica.
COGNICIONES DEL TERAPEUTA

Monitorizar el nivel de incomodidad e

identificar los pensamientos automáticos
durante la sesión.

Responder a esos pensamientos haría

más fácil la implementación de una
estructura estandarizada durante la
sesión
Interrumpir al paciente
Preguntar ante
Interrupciones Utilizar su propia
cambios
suaves y reacción
afectivos
ocasionales. emocional
negativos

Resuelve el
Discúlpate
problema
Socializar al paciente
● Los pacientes que son nuevos en la terapia cognitiva conductual no saben de
antemano que les gustaría que informen sobre la semana, describan su estado de
ánimo y establezcan la agenda de manera sucinta

● No saben que les pedirá que resuman las discusiones de problemas importantes,
proporcionen comentarios, recuerden el contenido de la sesión y hagan la tarea
diaria de manera constante.

● Por lo tanto, a menudo debe describir, brindar una justificación y monitorear cada
uno de los elementos de la sesión con retroalimentación suave y correctiva.
Involucrar al paciente
● Una tercera dificultad común surge cuando los
pacientes tienen creencias disfuncionales que
interfieren con su capacidad para
comprometerse a trabajar en el tratamiento.

● Es posible que no tengan metas claras que

realmente quieran lograr o pueden tener
esperanzas poco realistas

● Ayudar a los pacientes a responder a estas

cogniciones para que estén más dispuestos a la
estructura y las tareas del tratamiento.
Fortaleciendo la alianza terapéutica
Falta de voluntad de los pacientes para ajustarse a la estructura prescrita debido a sus
percepciones y creencias disfuncionales sobre sí mismos, sobre la terapia o sobre usted.

Un extremo Otro extremo

• Puede reconocer la • Puede permitir que el

incomodidad de los paciente domine y
pacientes, pero controle el flujo de la
alentarlos a cumplir sesión, inicialmente.
como un experimento.
¿Cómo determina si la dificultad para adherirse a la estructura de la sesión se debe a una socialización defectuosa o a la renuencia a cumplirla?

● Primero interviene socializando más a los pacientes con el modelo de terapia

cognitiva conductual y monitoreando sus respuestas verbales y no verbales 🡪 Si es
simplemente un problema en la socialización, las respuestas de los pacientes son
bastante neutrales

● Cuando los pacientes reaccionan negativamente, sin duda han percibido su

solicitud de manera negativa, y necesita cambiar de marcha.
Problemas
típicos con
cada etapa
de la sesión
de terapia
Prueba de ánimo Breve actualización

Los pacientes brindan una descripción

Los pacientes no completan los formularios,
demasiado detallada o divagaciones
dificultad para expresar estado de ánimo
desenfocadas sobre su semana

Cuando los pacientes están molestos por la

"Cuando le pedí que me diera una idea general,
solicitud de completar los formularios, puede
¿qué pasó por su mente?"
preguntar por sus pensamientos automáticos

Luego puede responder empáticamente a las

preocupaciones de los pacientes
(1) ayudarlos a evaluar la validez de sus
pensamientos, (2) usar la técnica de la flecha
hacia abajo para descubrir el significado de sus
pensamientos y/o (3) haga una declaración
empática
Revisión de la tarea
● Un problema típico surge cuando los terapeutas, en su prisa por llegar a los temas
de la agenda de los pacientes, no preguntan a los pacientes sobre la tarea que
hicieron durante la última semana.

● Es más probable que recuerde preguntar sobre la tarea si la mantiene como un

elemento estándar de la agenda y si revisa sus notas de terapia de la sesión
anterior antes de que los pacientes ingresen a su consultorio.

● El problema opuesto a veces surge cuando el terapeuta revisa la tarea (no

relacionada con la angustia del paciente ese día) con demasiado detalle antes de
pasar a los temas de la agenda del paciente.
Discusión de los puntos del orden
del día
Discusión
desenfocada

Ritmo ineficiente

Falta de intervención
terapéutica
Establecer nueva tarea
● Sugiere una tarea que es demasiado difícil o no está relacionada con las
preocupaciones del paciente.
● No proporciona una buena justificación o se olvida de revisar la tarea asignada
durante las sesiones anteriores.
● No enfatiza la importancia de las tareas diarias en general y de las asignaciones
específicas.
● No enseña explícitamente al paciente cómo hacer la tarea.
● No comienza la tarea en sesión, no hace un ensayo encubierto ni hace preguntas
estándar sobre posibles obstáculos que podrían interponerse en el camino.
● No hace que el paciente escriba la tarea asignada.
● Sin colaboración, establece una tarea para el hogar que el paciente no quiere
hacer.
Resumen
final
Asegurarse de que
comprende lo que los
pacientes han estado
expresando
Capítulo 9- Identificando pensamientos automáticos
Introducción
● El modelo cognitivo establece que la interpretación de una situación (en lugar de
la situación en sí), a menudo expresada en pensamientos automáticos, influye en
la emoción, el comportamiento y la respuesta fisiológica posteriores.

● Las personas con trastornos psicológicos a menudo malinterpretan las situaciones

neutrales o incluso positivas y, por lo tanto, sus pensamientos automáticos están
sesgados.

● Al examinar críticamente sus pensamientos y corregir los errores de pensamiento,

a menudo se sienten mejor.
 Presentes Apenas
en todas las conscientes
Características personas de ellos
de los
pensamientos
automáticos Verificación Predecibles
de la
realidad Breves
Características de los pensamientos automáticos
Pueden evaluarse según su validez y su utilidad.

Tres tipos de pensamientos automáticos

1. Está distorsionado de alguna manera y ocurre a

Respuesta razonable abordaría su utilidad
pesar de la evidencia objetiva de lo contrario
2. Es preciso, pero la conclusión a la que llega el
paciente puede estar distorsionada. Ej: “No hice lo Evaluar la validez y/o utilidad y responder
que prometí” es un pensamiento válido, pero la a ellos de manera adaptativa produce
conclusión, “Por lo tanto, soy una mala persona”, cambio positivo en el afecto
no lo es,
3. Es válido, pero decididamente disfuncional, Ej:
“Tardaré horas en terminar esto. Estaré despierto
hasta las 3:00 a. m.”- pensamiento acertado, pero
aumenta su ansiedad y disminuye su
concentración y motivación
Explicando los pensamientos automáticos a los pacientes

TERAPEUTA
Explicar los pensamientos automáticos usando
los propios ejemplos del paciente.
EJEMPLO:
Un paciente describe que se sentía triste
después de mirar a la gente en el parque
- Acabas de identificar un pensamiento automático.
- Todo el mundo los tiene.
- Parecen surgir en nuestras cabezas.
- Somos mucho más conscientes de la emoción que
de los pensamientos.
- Muchas veces están distorsionados, pero
reaccionamos como si fueran verdad.

Terapeuta: ¿Qué pasaba por tu mente cuando los

viste?
Paciente: “Nunca seré como ellos”

Enseñarte a identificar tus pensamientos

automáticos y evaluarlos
Modelo cognitivo

- “¿Ves cómo lo que estás pensando influye en cómo te sientes?”

- ¿Qué se hará en terapia?- identificar pensamientos automáticos cuando notes que tu estado
de ánimo cambia
- Aprender cómo evaluar los pensamientos y cambiarlo si no es completamente correcto
- ¿Podrías hablarme con tus propias palabras sobre la relación entre pensamientos y
sentimientos?
- Tarea: buscar algunos de estos pensamientos automáticos
- Cada vez que noto un cambio en el estado de ánimo o mi estado de ánimo está empeorando,
me pregunto... ¿Qué estaba pasando por mi mente?
Obteniendo los pensamientos automáticos

• Cuando los pacientes describen una

situación problemática que surgió Alerta a las señales verbales y no verbales

• Cuando nota un cambio o una Cogniciones sobre el propio paciente, el

intensificación del afecto negativo terapeuta, o el tema en discusión

durante una sesión. Interfieren con: la motivación, la

concentración, la relación terapéutica

Le da al paciente la oportunidad de probar y

PREGUNTA BÁSICA:
responder a los pensamientos de inmediato

“¿Qué estaba pasando por tu mente?”

Dificultades para obtener los pensamientos automáticos

Si los pacientes no pueden responder a la pregunta "¿Qué estaba pasando por su mente?"

1. Pregúnteles cómo se sienten o se sentían y en qué parte de su cuerpo experimentaron la emoción.

2. Obtenga una descripción detallada de la situación problemática.
3. Solicitar que el paciente visualice la situación angustiosa.
4. Sugiera que el paciente represente la interacción específica con usted (juego de roles)
5. Obtenga una imagen.
6. Proporcione pensamientos opuestos a los que supuso que realmente pasaron por sus mentes.
7. Pregunte por el significado de la situación.
8. Formule la pregunta de manera diferente.
Identificar pensamientos automáticos adicionales

Continuar interrogando a los pacientes

Pueden tener otros pensamientos automáticos
Terapeuta: ¿Así que tuviste el
sobre su reacción a esa situación.
pensamiento, “Podría avergonzarme a mí
mismo”, y te sentiste ansioso? ¿Y luego qué
Pueden percibir su emoción, comportamiento pasó?
o reacción fisiológica de forma negativa. Paciente: Mi corazón comenzó a latir muy
rápido y pensé: "¿Qué me pasa?"
Reacciones emocionales secundarias: agravan Terapeuta: ¿Y te sentiste... ?
una situación ya perturbadora Paciente: Más ansioso.
Terapeuta: ¿Y entonces?
Importante determinar en qué momento Paciente: Pensé: “Nunca me sentiré bien”.
estaban más angustiados y cuáles eran sus
pensamientos automáticos
Identificación de la situación problemática

1. Ayudarlos a identificar la situación más problemática

2. Proponer una serie de problemas perturbadores
3. Pedirles que hipotéticamente eliminen un problema
4. Determinando cuánto alivio siente el paciente.

Una vez que se ha identificado una situación específica, los pensamientos

automáticos se descubren más fácilmente
Pensamientos automáticos
- A veces informan interpretaciones, que pueden o no reflejar sus pensamientos reales
- Necesitan aprender a especificar las palabras reales que pasan por sus mentes para poder
evaluarlas de manera efectiva.

- Informan pensamientos que no están completamente explicados.

Guiarlo para que exprese el pensamiento de manera más completa.
- A veces se expresan en forma de pregunta
Guiarlos para que expresen sus pensamientos en forma de declaración
Reconociendo situaciones que pueden evocar pensamientos automáticos
Reconociendo situaciones que pueden evocar pensamientos automáticos
ENSEÑANDO A LOS PACIENTES A IDENTIFICAR
PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

Escribirlo

● Preguntar qué está pasando en mi mente – escribirlos en una hoja de papel.

Repetir la escena

● “concéntrate en cómo te sientes. Luego pregúntese: “¿Qué está pasando por mi

mente?”

Formular hipótesis sobre sus pensamientos

● Este método es menos deseable porque es más probable que el paciente

informe una interpretación posterior en lugar de sus pensamientos reales en
Técnicas para identificar pensamientos automáticos
Capítulo 10- Identificando emociones
Emociones

Son de gran importancia en la terapia cognitivo-conductual.

Principales objetivos del tratamiento

El alivio de los síntomas y una remisión del trastorno del paciente.

Emoción negativa intensa

Es dolorosa y puede ser disfuncional si interfiere con la capacidad del paciente para
pensar con claridad, resolver problemas, actuar con eficacia, o obtener satisfacción.
Objetivo

El objetivo de la terapia cognitiva conductual no es deshacerse de toda angustia.

Las emociones negativas son tanto una parte de la riqueza de la vida como
emociones positivas

Cumplen una función tan importante como la dolor físico - alertándonos de

problemas potenciales que pueden necesitar ser dirijidos.
DISTINGUIR LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS DE LAS EMOCIONES

Organizar el material que presentan los pacientes en las categorías del modelo
cognitivo

Situación, pensamiento automático y reacción

Estar alerta a las ocasiones cuando los pacientes confunden sus pensamientos y
emociones.
Importancia de distinguir entre emociones
Investigar más cuando los pacientes reportan una emoción que no parece coincidir
con el contenido de sus pensamientos automáticos, como en la transcripción a
continuación.

- Recuperar un pensamiento automático clave usando el recuerdo imaginal

- Elegir concentrarme en los pensamientos ansiosos, podría hacer que s epase
por alto la preocupación central
- Aunque puede haber sido útil concentrarse en un pensamiento menos central,
encontrar y trabajar con pensamientos automáticos clave generalmente
acelera la terapia.
DIFICULTAD PARA ETIQUETAR LAS EMOCIONES

Gráfico de Emociones
● Ayuda a los pacientes a aprender a etiquetar sus emociones de manera más
efectiva.
● Pacientes pueden hacer una lista de situaciones actuales o anteriores en las que
sintieron una emoción en particular y volver a consultarlas cada vez que tienen
dificultades para nombrarlas cómo se sienten.
DIFICULTAD PARA ETIQUETAR LAS EMOCIONES
DIFICULTAD PARA ETIQUETAR LAS EMOCIONES
GRADOS DE CALIFICACIÓN DE EMOCIÓN

● Es importante que los pacientes no sólo identifiquen sus emociones, sino

también cuantificar el grado de emoción que experimentan.

● Evaluará si está respondiendo a un pensamiento o creencia han sido eficaces,

por lo que puede juzgar si una cognición requiere más intervención.
USO DE LA INTENSIDAD EMOCIONAL PARA GUIAR LA TERAPIA

Calificación del grado de angustia

Pedirles que califiquen el grado de angustia que aún experimentan para decidir si
es probable que hablen sobre una situación determinada a ayudar.

Objetivo

Imagen clara de las situaciones que son angustiante para los pacientes que les
ayuen a diferenciar claramente sus pensamientos de sus emociones.