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PROPEDEUTICA

SEMIOLOGIA Y
DIAGNOSTICO FISICO

DR. OSCAR RODRIGUEZ


CARDIOLOGIA
HNAAA
Exploración de Corazón y
Vasos Sanguíneos

Propedéutica y Metodología
Diagnóstica Médicas
Exploración del Corazón
En la exploración del corazón seguimos la
secuencia ordinaria

Inspección, palpación, percusión, auscultación

El examen del corazón debe complementarse


con hallazgos en otros aparatos y sistemas
Exploración del Corazón
El lugar de examinación debe ser silencioso

Clásicamente, el examen se realiza con el


paciente asumiendo tres posiciones:
Sentado, con leve inclinación al frente
Supina
De Pachon (recumbente lateral izquierda)
Posiciones del paciente

A B

A: Sentado
B: Supino
C: de Pachon
C
Inspección
Evaluar conformación y simetría de la caja
torácica, constitución del paciente

Localizar límites teóricos de la región precordial


2o EICD 1 cm por fuera del borde esternal
Articulación condroesternal del 5o cartílago
derecho
 5o EICI a 7-8 cm de la línea media
2o EICI a nivel del borde esternal
Localización del área
precordial

Second left
interspace

Third left
interspace

Fourth left
interspace

Fifth left
interspace
Inspección
Evaluar Choque de Punta
 Localizado en 5o. EICI a nivel de la línea
medioclavicular
 Observable en posición de sentado o de Pachon

El choque de punta puede ser difícil de ver en


personas obesas o musculosas

Puede notarse un aumento en su intensidad en


personas muy delgadas o en hipertrofia ventricular
Palpación
Utilizamos la cara palmar de las articulaciones
metacarpofalángicas

Comenzamos en ápex, seguimos con borde


esternal izquierdo y terminamos en la base.

Otros lugares pueden ser explorados si hay


necesidad.
Palpación
Palpación
Considerar las siguientes características del
choque de punta: localización, intensidad,
extensión, ritmo, momento.

Buscar el Punto de Mayor Intensidad del


choque de punta para notar alteraciones en
cuanto a localización (desviaciones hacia la
izquierda o derecha, arriba o abajo) e
intensidad (mayor o menor)
Palpación
Descartar la presencia de “levantamientos”,
especialmente en el borde esternal izquierdo

Verificar sincronía de S1 y del choque de punta


con la pulsación de la carótida

Descartar la presencia del thrill, que indica


anormalidades valvulares, del tabique
interauricular u otras.
Percusión
Es de valor limitado, sirve sólo para valorar
someramente los límites del corazón, más bien
el izquierdo.

La delimitación de lado izquierdo se realiza


percutiendo del 2 al 6 EICI siguiendo los EIC,
de lateral a medial.

La base es delmitada por el borde superior del


hígado
Auscultación
Es importante aislar cada sonido
Estetoscopio:
Diafragma: sonidos de timbre alto
Campana: sonidos de timbre bajo

Existen 5 focos de auscultación: aórtico,


pulmonar, acesorio aórtico, mitral y tricuspídeo
Focos de Auscultación

Midclavicular
line

Second left
interspace

A P Third left
AA interspace
T T
T M Fourth left
interspace

Fifth left
interspace
Auscultación
Evaluar:
Frecuencia
Ritmo
 S1
 S2
Desdoblamiento
 S3
y S4
Ruidos extra
Soplos
Auscultación

Frecuencia
Varía de 60 a 90 revoluciones por minuto
Verificar la presencia de alteraciones como
taquicardia y bradicardia
Importante comparar con frecuencia de
pulsaciones arteriales
Auscultación
Ritmo
Ritmo normal: sinusal. Primer silencio más
corto. Primer ruido de mayor duración y
menor tono.
Ritmos anormales:
Fetal
Extrasístoles
Arritmiacompleta
Ritmo de galope
Auscultación
Primer Ruido (S1)

Cierre de válvulas AV
Comienzo sístole
Menor tono, más prolongado que S2
Casi nunca desdoblado
Auscultación
Segundo Ruido (S2)

Cierre de válvulas semilunares


Inicio diástole
Dos componentes, (A2, P2) que provocan
desdoblamiento en la inspiración
Mayor tono, más corto y seco que S1
Auscultación
Tercer Ruido (S3)
Fase de llenado rápido en diástole
Después de S2
Breve, sordo, débil, tono bajo
Se escucha mejor en p. de Pachon.
Normal en jóvenes. En adultos indica aumento
de presión de llenado ventricular y sobrecarga
auricular
Auscultación
Cuarto Ruido (S4)

Contracción auricular
Antes de S1
Siempre es patológico: estenosis aórtica,
aumento de la velocidad de flujo.
Ruidos
Cardiacos
y
Desdoblamiento
Alteraciones cardíacas y sus
manifestaciones.
Alteraciones cardíacas.
Estenosis mitral.
Soplo diastólico de baja
frecuencia.
Más intenso a la mitad
y final de la diástole.
Auscultado en foco
mitral, en decúbito
lateral izquierdo.
Frémito palpable.
R1 aumentado.
Alteraciones cardíacas.
Prolapso de la válvula mitral.
Soplo telesistólico de
regurgitación.
Se ausculta mejor en el
foco mitral.
Frecuentemente es
precedido de clics
mesosistólicos.
Alteraciones cardíacas.
Estenosis aórtica.
Es un soplo de
eyección, mesosistólico
de tono medio, áspero y
romboidal.
Se ausculta mejor en el
foco aórtico.
Se irradia con
frecuencia a la carótida.
Frémito palpable.
Alteraciones cardíacas.
Estenosis pulmonar.
Soplo sistólico,
romboidal, tono medio y
seco.
Se ausculta mejor sobre
el foco pulmonar.
R2 disminuido y
desdoblado.
Alteraciones cardíacas.
Estenosis tricúspide.
Soplo diastólico que
puede incrementar su
intensidad durante la
inspiración.
Se ausculta mejor en el
foco tricúspide
Pulso venoso yugular
prominente.
Alteraciones cardíacas.
Regurgitación mitral.
Soplo holosistólico, en
meseta, áspero.
Se escucha mejor en el
foco mitral y se irradia a
la axila izquierda.
R1 disminuido.
Alteraciones cardíacas.
Regurgitación aórtica.
Soplo protodiastólico de
tono alto.
Se ausculta mejor en el
foco aórtico y con el
paciente sentado e
inclinado hacia delante.
Puede provocar el soplo
de Austin-Flint.
Pulso en martillo de
agua o bisferiens.
Alteraciones cardíacas.
Regurgitación pulmonar.
Clínicamente es muy
similar a la
regurgitación aórtica.
Alteraciones cardíacas.
Regurgitación tricuspídea.
Soplo holosistólico que
aumenta con la
inspiración.
Mejor auscultado en el
foco tricúspide.
Alteraciones cardíacas.
Endocarditis bacteriana.
Fiebre prolongada,
disfunción neurológica e
insuficiencia cardíaca de
comienzo súbito.
Puede haber soplo.
Presencia de lesiones
de Janeway y de
nódulos de Osler.
Frecuente en adictos a
drogas parenterales.
Alteraciones cardíacas.
Pericarditis.
Dolor torácico.
Roce pericárdico
trifásico.
Mejor auscultado en la
línea paraesternal
izquierda.
Alteraciones cardíacas.
Taponamiento cardíaco.
En casos crónicos y
cicatrizados se pueden
encontrar disminuidos
los ruidos cardíacos, la
tensión arterial y los
pulsos.
Alteraciones cardíacas.
Trastornos de la conducción.
Flúter auricular >>>>>

Bradicardia sinusal >>>

Fibrilación auricular >>

Bloqueo AV primer grado


>>>>>>>>>>
Alteraciones cardíacas.
Trastornos de la conducción.
Taquicardia auricular >

Taquicardia ventricular

Fibrilación ventricular >


Alteraciones cardíacas.
Algunas otras:

Hipertrofia ventricular izquierda.


Latido apical puede encontrarse lateralizado y
descendido. Mayor área de matidez.
Hipertrofia ventricular derecha.
Elevación en el tercer y cuarto espacios intercostales,
en ocasiones acompañada de una retracción sistólica
en el ápex. Mayor área de matidez.
Cor pulmonale.
Elevación sistólica paraesternal izquierda y refuerzo de
R2.
Alteraciones cardíacas.
Algunas otras:
Infarto de miocardio.
Dolor profundo retroesternal o visceral irradiado a la
mandíbula, cuello y brazo izquierdo. Ruidos
cardíacos distantes. Signos que dependen de la
localización de la lesión.
Miocarditis.
Síntomas iniciales vagos, al evolucionar se desarrolla
cardiomegalia, soplos, ritmo de galope, arrítmias y
pulso alternante.
Sistema Vascular Periférico
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO

PULSO Y PRESIÓN ARTERIAL


•Pulso: Resultado de la sístole ventricular que produce una
onda de presión a través del sistema arterial.
•Presión: Fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una
arteria mientras que los ventrículos cardiacos se contraen y
se relajan.
•Pulso Normal: Onda fuerte, suave, más rápida en su parte
ascendente, forma una bóveda y un descenso suave, menos
abrupto. Se toma en las carótidas.
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO

•La tensión arterial tiene dos componentes:


Sistólico y Diastólico.

•Presión del pulso: Diferencia entre la presión


sistólica y diastólica.
PULSO Y PRESIÓN VENOSA YUGULAR

Las venas yugulares reflejan la actividad del


corazón derecho.
Las venas yugulares externas son más
superficiales y visibles, mientras que las
internas son más profundas y menos accesibles.
El pulso venoso yugular tiene 5 componentes: 3
Ondas o picos (A, C, V) y 2 pendientes hacia
abajo (X, Y).
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO

ARTERIAS PERIFERICAS.
•PALPACIÓN.
• Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la
superficie corporal que descansa sobre huesos.
Los vasos arteriales son: Carótida, braquial, radial,
femoral, poplíteo, dorsal del pie (pedial) y tibial
posterior.
La pulsación arterial es una onda de choque de la
sangre que disminuye según se aleja del corazón.
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO

•Los pulsos carotídeos son los más valiosos para evaluar la


actividad cardiaca. Nunca palpar las 2 carótidas
simultáneamente.
•Los pulsos de las extremidades nos indican la suficiencia
de la circulación arterial en general. Se debe de palpar al
menos un pulso de cada extremidad (el más distal).
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO
•Se palpa con los pulpejos de los dedos 2° y 3°. El pulgar es
útil en el braquial y femoral.
•La palpación de los pulsos nos indica la frecuencia y ritmo
cardiaco, la forma de la onda, la amplitud, la simetría y a
veces la obstrucción al flujo de sangre.
•La FC se determina contando las pulsaciones por minuto.
En reposo = 60 a 90 por minuto.
•El ritmo cardiaco debe de ser regular, el contorno debe de
tener forma en cúpula.
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO
•La amplitud del pulso se describe en una escala del 0 al 4.
•Se comparan los pulsos inferior-superior y derecha-
izquierda.

AUSCULTACIÓN
•Se ausculta el murmullo (soplo o ruido inesperado).
•Los ruidos son de tono bajo y difícil de escuchar.
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO
•La zonas de auscultación de soplos son: Carótida, yugular,
temporal, abdominal, aórtica, renal y femoral.

VALORACIÓN DE LA OCLUSIÓN ARTERIAL.


•El primer síntoma es el dolor denominado
CLAUDICACIÓN. Normalmente aparece tras el ejercicio
prolongado y sede con el reposo. La localización del dolor
es distal a la oclusión.
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO
•Se observa después de caracterizar el dolor, los pulsos,
soplos, pérdida de calor de la zona afectada, palidez o
cianosis localizada. Pérdida de vello y atrofia muscular en
insuficiencia crónica.
•LA OCLUSIÓN SE CARACTERIZA POR LAS 3 P: Dolor
(Pain), Palidez y Ausencia de Pulso. En oclusión aguda hay
una 4° P (Parestesias). La 5° P (parálisis) completa el Sx
COMPARTIMENTAL.
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO

TENSIÓN ARTERIAL.
•Se mide en el brazo del paciente.
•Se comprueba la tensión sistólica por palpación.
•Se usa la campana del estetoscopio para auscultar los
ruidos de Korotkoff:
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO
• Se recomienda registrar 3 valores: 1 sistólico y 2
diastólicos: La presión sistólica normal es de 100 a 140
mmHg. La diastólica 60 a 90 mmHg y esta define la
Hipertensión.
• La HAS es leve con diastólica de 90 o más mmHg.
Moderada = 105 mmHg. Grave = 115 o más mmHg.
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO

VENAS PERIFERICAS.
Presión Venosa Yugular (PVY).
• El paciente se encuentra reclinado en un ángulo de 45°;
para comodidad se puede usar una almohada. Se
observan las yugulares.
• PVY se mide con una regla milimetrada desde el ángulo
de Louis hasta el nivel más alto de la pulsación yugular.
Es normal si es de 2 cm o menor.
Medición de la Presión Venosa Yugular
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO

VALORACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN VENOSA.


• El dolor es el 1° síntoma que se puede acompañar de
tumefacción y sensación dolorosa sobre los músculos,
cianosis y ingurgitación venosa.
• Se examina al paciente en posición erecta y supina si
sospechamos oclusión venosa crónica.
• Se buscan signos de insuficiencia venosa en las
extremidades inferiores (trombosis, edema y venas
varicosas).
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO
• TROMBOSIS: Enrojecimiento, engrosamiento o dolor
al tacto sobre las venas superficiales. Se busca el signo
de HOMAN.
• EDEMA: Cambio del contorno de la pierna.
• VENAS VARICOSAS (varices): Están dilatadas y
tumefactas, disminuye a velocidad del flujo sanguíneo y
aumenta la presión intravenosa.
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO

PRUEBA DE TRENDELENBURG (evalúa


incompetencia venosa.)
.
PRUEBA DE PERTHES (para evaluar permeabilidad
del sistema profundo). Además se valora la posibilidad
de una circulación compensadora.
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO

PATOLOGIAS VASCULARES.
• Arteritis craneal (A. Por células gigantes).
• Aneurisma Arterial.
• Fístula arteriovenosa.
• Trombosis venosa.
• Enfermedad aterosclerótica periférica (Arterioesclerosis
obliterante).
• Fenómeno o Enfermedad de Raynaud.
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO
• NIÑOS:
• Fiebre reumática aguda.
• Enfermedad de Kawasaki.

• ANCIANOS:
• Enfermedad ateroesclerotica cardiaca.
• Insuficiencia mitral.
• Angina
• Amiloidosis cardiaca senil.
SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO

• Esclerosis aórtica.
• Arterioesclerosis obliterante de las extremidades.
• Úlcera venosa (complejo vásculo-cutáneo)

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