Caso Clínico

Gineco-Obstetricia
Filiación
ANAMNESIS: Directa INGRESA POR: Emergencia
NOMBRE: D.O.C GO
EDAD: 19 años (27/01/21 - 18:21 horas)
RELIGIÓN: Católica
ESTADO CIVIL: Soltera
OCUPACIÓN: Estudiante y vendedora
NATURAL: Lima
PROCEDENCIA: Lima
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria
incompleta
Relato de enfermedad
TE: 1 día INICIO: Insidioso CURSO: agudo

SÍNTOMAS PRINCIPALES: Disminución de movimiento fetales

RELATO: Paciente refiere que desde el 26/01/21 a las 10 am

refiere disminución de movimientos fetales asociado a dolor y
contracciones esporádicas, además presenta sangrado escaso con
moco. Niega pérdida de líquido, fiebre u otra sintomatología.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Orina: Sin alteraciones Sed: Sin alteraciones

Deposiciones: Sin alteraciones Sueño: Sin alteraciones Peso:
Aumentado Ánimo: Sin alteraciones
Antecedentes Ginecológicos
Menarquia: 11 años
Régimen catamenial: 3-4/30
Fecha última regla: 08/07/20 (no confiable)
Fecha probable de parto: 23/04/2021
Edad gestacional: 27.5ss x Eco IT
G PARA: G1 P0000
PRS: 17 años URS: hace 4 días
RSCM: niega RSCN: niega
MAC: Ampolla mensual, ACOs
PAP: niega ETS: niega
Dismenorrea, dispareunia, flujo: niega
Antecedentes patológicos
HTA: niegaDM: niega ITU: niega
TBC: niegaCONTACTO TB: niega ASMA: niega HEPATITIS: niega

RAM: niega

HOSPITALIZACIONES: niega

CIRUGÍAS PREVIAS: niega

TRANSFUSIONES: niega

MEDICAMENTOS HABITUALES: niega

HÁBITOS NOCIVOS: OH: niega TABACO: niega DROGAS: niega

Examen físico de emg
PA: 130/70 FC: 96x’ FR: 18X’ TEMP: 39ºC (axilar) SatO2: 98%

Aspecto General: Sin alteraciones

Tórax y Pulmones: Sin alteraciones

CV: Sin alteraciones

Abdomen: Sin alteraciones

GU: AU:23, Dilatación: 0, Borramiento: 0, Estación: -4, Pelvis adecuada

Sistema Nervioso: Sin alteraciones

Ecografía PREVIA (13/01/21)
Bienestar fetal:
Situación fetal: LCD
-Actividad cardiaca: Presente y
rítmica
Biometría fetal:
-LCF: 140 x’

-DBP: 65 mm -Movimientos fetales: Activos

-Tono fetal: Conservado

-LF: 44 mm Placenta: Corporal posterior,
espesor 28 mm, Grado I/III (Según
-PC: 243 mm Granun)

Líquido amniótico: Adecuado

-PA: 214 mm volumen y aspecto, pozo mayor 39
mm

Peso fetal: 829 mm Cordón umbilical: 2A y 1V, No

distocia fundicular

Morfología fetal: Conclusiones: Gesta 25 ss 6/7 x

biometría fetal, estudio
Sin alteraciones morfológico dentro de lo normal
ECOGRAFÍA EN EMG (27/01/21)
Situación fetal: LCI

Pozo Mayor: 44 mm

ILA: Adecuado

Placenta localización: Posterior

Grado de Madurez: I

Actividad Cardiaca: Ausente

DBP: 68 mm 27.2 ss, CC: 251 mm 27.2 ss, CA: 250 mm 28 ss, LF: 52 mm 28 ss,
Peso: 1297 g

Conclusiones: Óbito fetal (28 1/7ss)

diagnóstico y Plan en emergencia
Diagnóstico final:

1. Primigesta 27.5 ss x Eco 1º Trimestre

2. Óbito fetal

Plan de trabajo:

3. Hospitalización a OBP
4. DC + LVA
5. CFV + CSV + CU
6. AP c/8h
7. NaCl 0.9% 1000 cc (30 gts x min)
8. Misoprostol 200 ug IV c/6h (Maduración cervical según BISHOP y dinámica)
9. Pre Qx + TORCH
10.Legrado uterino
 Funciones vitales:
• PA: 130/70 mmhg
Examen físico - Hospitalización • FC: 96x’
• FR: 18x’
• Tº: 37ºC
28/01/21 – 01:30 hr • SatO2: 98%
● Aspecto general: Paciente sentada, ● Mamas: simétricas, no masas, no
ventilando espontáneamente sin apoyo tumoraciones
ventilatorio, con vía periférica en MMSS
derecho
● Cardiovascular: RCR de bi, no
● Piel: T/H/E, llcap <2’’, no cianosis soplos, pp (+)
● TCSC: No edemas, simétrico ● TyP: MV pasa bien en acp, no ruidos
● SOMA: Rangos articulares conservados agregados
● Sistema linfático: No linfadenomegalias ● Abdomen: RHA (+), b/d, útero
● Cabeza: Normocéfalo
grávido, AU: 23 cm, SPP: LCI, MF:
● Ojos: escleras blancas, pupilas cirla,
sin alteraciones (-), DU: (-), LCF: Ausentes, PPF:
● Nariz: fosas nasales permeables sin 1705
secreciones ● Genitourinario: PRU: (-), PPL: (-),
● Boca y faringe: no lesiones externas, monte de venus, clítoris, vestíbulo,
amígdalas no hipertróficas labios mayores y menores sin
● Cuello: cilíndrico alteraciones, vello púbico ginecoide,
glándulas de skene y bartholino sin
alteraciones

Examen físico - Hospitalización
28/01/21 – 01:30 hr
● Especuloscopía: OCE cerrado, no
desgarros, cuello uterino sin
lesiones, no sangrado.
● Examen ginecológico: Vagina sin
lesiones, cérvix consistencia
firme, dilatación: 0,
borramiento: 0%, estación: -4,
fondo de saco libre, no dolor
anexial
Funciones vitales:
• PA: 130/70 mmhg
• FC: 96x’
• FR: 18x’
• Tº: 37ºC
• SatO2: 98%
● Pelvimetría: pelvis ginecoide,
conjugado diagonal: 12.5,
diámetro biciático: 10 cm,
paredes y sacro cóncavas, ángulo
subpúbico >90º
● SNC: despierta, OTEP, Glasgow =
15, no sx meníngeos, ROT: 2/4
diagnóstico y plan de trabajo -
Hospitalización
Impresión diagnóstica:

1. Primigesta 27.6 ss x Eco I Trim

2. Óbito fetal (27.6 ss x Eco I Trim)

Plan de trabajo:

3. Hospitalización en OBP

4. DC + LAV

5. CFV + CSV + CU

6. AP c/8h

7. NaCl 0.9% 1000 cc (30 got x min)

Laboratorio
Fecha 27/01/21 Fecha 27/01/21
Fecha 27/01/21
Hb 11.1 Plaq 306 x 103
VIH NR
Hto 34 TP 13.2
VDRL NR
Hem 3.58 TTP 36.2
HBsAg NR
Leu 11.9 INR 0.96
Toxoplasma NR
Ab 0% Glu 97 IgG
Toxoplasma NR
Seg 66.3% Urea 9 IgM
Eos 5.5% Cr 0.6 CMV IgG NR

Bas 0.3% Ex Orina CMV IgM NR

Mon 8.7% Hem 1-2 PR Covid-19 NR

Lin 18.1% Leu 4-6

Evolución (27/01/21; 18:35)
O) PA = 120 / 70 mmHg FC = 96x’ FR = 18x’ T = 37°C

AU = 23 cm SPP = LCI LCF = ausentes

Tacto vaginal = no cambios cervicales

A) 1. Primigesta 27.5 ss x Eco 1° Trimestre

2. Óbito fetal

P) Maduración cervical según BISHOP y dinámica uterina

Evolución (28/01/21; 05:30)
Paciente con diagnósticos descritos, se revalúa; actualmente
con dinámica uterina 1/10’, intensidad 1+; duración 10
segundos.

Bishop = 2

P) Misoprostol 200 mcg intravaginal c/ 6 hrs

Evolución (28/01/21; 07:00)
S) Paciente refiere “cólicos” esporádicos. Niega sangrado vaginal.

O) Paciente en BEG, BEH.

Piel: T/H/E. LLC < 2’’. Palidez +/+++

Abdomen: AU=23 cm, SPP: LCI, LCF = ausentes

TV: Dilatación = 0 cm; borramiento = 0%; no sangrado vaginal

A) Mujer de 19 años con diagnósticos:

1. Primigesta de 27.6 ss x Eco 1° Trimestre

2. Óbito fetal

P) Maduración cervical con misoprostol intravaginal 200 mcg c/ 6hrs

Vigilar signos de alarma
Tramadol 50 mg SC c/ 8 hrs
Dimenhidrinato 50 mg EV c/ 8 hrs
Clindamicina 900 mg EV c/ 8 hrs
Gentamicina 80 mg EV c/ 8 hrs
Evolución (29/01/21; 02:30)
Se revalúa a paciente previamente a la colocación de su 5°
dosis de misoprostol.

Al examen: AU = 23 cm, SPP = LCI , LCF = ausentes

Tacto vaginal: Dilatación = 5 cm, Borramiento = 90%, AP = -1

P) Por hallazgos, se suspende maduración cervical. No se

efectiviza 5° dosis de misoprostol por hallazgos al examen
físico.
Evolución (29/01/21; 03:30)
Se acude al llamado de personal de enfermería, porque
paciente presenta dolor + contracciones de moderada
intensidad cada 3 - 5 minutos.

Al examen: AU = 23 cm, SPP = LCI , LCF = ausentes

Tacto vaginal: Dilatación = 10 cm, Borramiento = 100%, AP =

-1

P) Pase a SALA DE PARTOS

Evolución (29/01/21; 04:00) → reporte de parto
Procedimiento:
1.Paciente en posición de litotomía
2.Se realiza asepsia y antisepsia
3.Colocación de campos estériles
4.Expusión de feto
5.Extracción de placenta
6.Revisión de hemostasia
Hallazgos:
Feto femenino de 2150 gr, sin latidos cardiacos, sin alteraciones morfológicas
aparentes a la ectoscopía.
Diagnósticos:
7.Primigesta de 28 semanas
8.Óbito fetal
Evolución (29/01/21; 05:00) → reporte de Legrado puerperal (½)

Diagnósticos: Puérpera inmediata de parto vaginal / D/C Retención de

Restos / Hipotonía Uterina

Cirugía indicada: legrado uterino puerperal

Procedimiento:

1. Paciente en posición de litotomía

2. Colocación de espéculo
3. Pinzamiento y tracción de labio anterior de cérvix con pinza Fester
4. Histerometría indirecta
5. Extracción de restos con pinza Fester
6. Legrado uterino con legra puerperal
7. Revisión de hemostasia
8. Se retira material quirúrgico
Evolución (29/01/21; 05:00) → reporte de Legrado puerperal (2/2)

Plan:

1. Masaje uterino + control de sangrado vaginal

2. Ergometrina 1 amp IM STAT
3. Continuar con ATB: clindamicina + gentamicina
4. Continuar con oxitocina
Evolución (29/01/21; 06:17) → EVALUACIÓN POST PARTO
S) Paciente al momento no refiere molestias, escaso sangrado vaginal.

O) Al examen:

- Piel: T/H/E. Llenado capilar < 2’’.

- Abd: B/D, RHA (+). Útero contraído 2 cm debajo de la cicatriz
umbilical.
- GU: loquios serohemáticos escasos sin mal olor

A) Paciente mujer de 19 años con diagnósticos:

1. Puérpera de parto vaginal
2. Óbito fetal

P) Hto control
Masaje uterino
Control de sangrado vaginal
Evolución (29/01/21; 11:00) → POi
S) Paciente refiere mareo a la bipedestación, además de sangrado vaginal escaso.

O) Paciente en BEG, BEH.

Piel: T/H/E. LLC < 2’’. Palidez +/+++

Abdomen: no doloroso, útero contraído debajo de cicatriz umbilical

GU: sangrado vaginal escaso

A) Mujer de 19 años con diagnósticos:

1. Puérpera de parto vaginal

2. Óbito fetal

P) Hb, Hto control

Masaje uterino
Clindamicina 900 mg EV c/ 8 hrs ; gentamicina 80 mg EV c/ 8 hrs
Paracetamol 1 gr c/ 8 hrs VO
Cabergolina 0.5 mg 2 tab VO STAT
Vendaje de mamas
Evolución (30/01/21; 06:00)
S) Paciente refiere leve dolor en hipogastrio. Niega otras molestias.

O) Paciente en BEG, BEH.

Piel: T/H/E. LLC < 2’’. Palidez +/+++

Mamas: blandas, cubiertas con vendaje compresivo.

Abdomen: leve dolor en hipogastrio

GU: loquios hemáticos escasos sin mal olor

A) Mujer de 19 años con diagnósticos:

1. Puérpera de parto vaginal 1° día + LI RG + LUP x óbito fetal

2. Óbito fetal

Paciente HDE, afebril, con hematocrito control = 30% (previo = 34%), cursa con
evolución favorable.

P) Alta con indicaciones

RP: clindamicina 300 mg c/ 8 hrs VO x 3 días; paracetamol 1 gr VO x 3 días
GRACIAS