Directrices de la Sociedad Europea de Hernia sobre el tratamiento de la hernia Inguinal

y La guía contiene recomendaciones para el tratamiento de la Hernia Inguinal desde el diagnostico hasta el Pop. y Ellas han sido desarrolladas por un grupo de expertos con representantes de 14 países miembros de la EHS y Estos se basan en pruebas y, cuando fue necesario se alcanzo un consenso e/ todos los miembros y Las directrices pueden usarse para ajustar los protocolos locales, c/ fines de formación y control de calidad

y Ellas serán revisadas en el 2012 c/ la finalidad de mantenerse

actualizadas
y En medio de revisiones, es la intención del grupo de trabajo

presentar todos los años durante el congreso anual de EHS una breve actualización de las nuevas pruebas de alto nivel( ECA y meta-análisis)
y Las diferencias culturales e/ los miembros eran fáciles de

superar mediante la educación de unos a otros respetando puntos de vista diferentes y siempre volviendo a los principios de la medicina basada en la evidencia

Niveles de evidencia y 1 A) Revisión sistemática de ECA con resultados Consistentes de estudios del individuo 1 B) ECA de buena calidad 2 A) Revisión sistemática de estudios de cohorte o de casos y controles con resultados consistente del individuo .

Aceptados por la opinión de un experto .2 B) ECA de menor calidad o de estudios de cohorte o de casos y controles 2 C) Resultados de estudios descriptivos 3) Estudios de cohorte o caso control de baja calidad 4) Ttos.

2B . 1B B) Con el apoyo de los estudios de cohortes y/o estudios de casos y controles Nivel de evidencia 2 A.Grados de Recomendación A) Con el apoyo de revisión sistemática y/o por lo menos 2 ECA de buena calidad Nivel de evidencia 1 A.

3 D) Opinión de expertos. estudios de cohortes de baja calidad y/o de investigación de resultados Nivel de evidencia 2 C.C) Con el apoyo de series de casos. consenso de comité Nivel de evidencia 4 .

Anamnesis y Inflamación de la región inguinal izquierda o derecha y Naturaleza del dolor y Duración de la denuncias y Inflamación de la región inguinal contra lateral y Signo sintomatología de reducibilidad o encarcelamiento .

Prostatismo. Cabalgata EPOC Proceso vaginal persistente Enfermedades del colágeno Aneurisma de aorta abdominal Pop de Apendicetomía.Factores de riesgo de HI y y y y y y y y y y y Tabaquismo Historia familiar (+) Trabajos pesados y a largo plazo Constipación. Prostatectomia Ascitis Diálisis peritoneal .

Factores de riesgo de HIR y Técnica y Tipo de hernia (directa superior. indirecta) y Hernia inguinal recurrente .

Examen Físico y Bultoma inguinal reducible o irreducible coercible o incoercible y Por encima o por debajo del ligamento inguinal y Lateral o medial y Cicatriz en la región inguinal .

.

directa F: femorales P: primarias R: recurrentes .Clasificación de las Hernias Inguinales Clasificación de la European Hernia Society y L: lateral y y y y indirecta M: medial .

y 0: no cabe la punta del dedo indice por el defecto herniario y 1: la punta del dedo indice cabe una vez en el defecto y 2: la punta del dedo indice cabe dos veces en el defecto y 3: la punta del dedo indice cabe tres veces en el defecto Primaria 0 L M F 1 2 Recurren te 3 x .

pared posterior normal y vasos epigastricos no desplazados .y Clasificación de Nyhus Tipo I : hernia inguinal indirecta c/ anillo inguinal interno de diametro normal pared posterior normal y saco herniario que alcanza la porcion ½ de canal inguinal Tipo II : hernias inguinal indirecta c/ anillo inguinal interno dilatado.

Tipo III : defectos de la pared posterior y A) HID pequeña o grande y B) HII c/ dilatacion importante del anillo inguinal interno a) pared posterior involucrada b) hernia inguinoescrotal y hernia en pantalon y C) Hernia femoral .

Tipo IV : Hernia recurrente y A) HD y B) HI y C) HF y D) Combinación de cualquiera de ellas .

Clasificación de Gilbert Tipo I: HII . saco peritoneal c/ componente de deslizamiento o escrotal y desplazamiento de vasos epigastricos Tipo IV: HID . Tipo III: HII c/ anillo interno > 4 cm. anillo interno apretado v/ saco de cualquier tamaño Tipo II: HII c/ anillo interno < 4cm. defecto diverticular del piso no > 2 cm.. defecto del piso inguinal Tipo V : HID. .

.

Diagnostico diferencial Con inflamación de la ingle y y y y y y y y Hernia inguinal recurrente Hernia femoral Hernia incisional Adenomegalias Aneurisma Absceso Testículo ectópico Endometriosis .

Diagnostico diferencial Del dolor pero sin inflamación de la ingle y Tendinitis del aductor y Osteítis púbica y Bursitis ileopectinea y Dolor dorsal irradiado hacia abajo y Endometriosis .

Que estudio complementario es el mas adecuado para diagnosticar una hernia inguinal en pacientes sin una clara inflamación de la región??? .

Ecografía: es un método útil no invasivo especificidad del 81-100% sensibilidad del 33-100% TC: vejiga especificidad del 67-83% sensibilidad del 83% no tiene un rol importante en el Dg. útil en los raros casos de afectación de la .

3% sensibilidad 94. etc) . Otras patologías (tumor.5% imágenes en cualquier plano exámenes dinámicos durante la defecación puede Dg.RMN: especificidad del 96.

Hernio grafía: sensibilidad del 100% especificidad del 98-100% 12-54% de las hernio grafías que se llevan a cabo en Pc sin inflamación Dg. punción del intestino) . hematoma de la pared. de 1 Complicaciones: ( alergia al cte.

Diagrama de flujo 1)Ecografía 2)Ecografía es negativa 3) R N es negativa RMN c/ valsalva Herniografia .

Tratamiento Objetivo del tratamiento: reducir los síntomas mediante la reparación de la hernia con mínimas molestias para el paciente y de la manera mas rentable La Hernia solo puede curarse mediante la Reparación Quirúrgica .

Indicaciones para el Tratamiento Hernia inguinal asintomática o mínimamente Sintomática Conducta expectante .

Hernia inguinal sintomática Tratamiento quirúrgico .

Hernia inguinal estrangulada Tratamiento Quirúrgico de Urgencia .

Técnicas Técnica abierta: 1) Anterior a) c/malla b) s)malla 2) Posterior a) c/malla Técnica laparoscopia: 1) TAAP 2) TEP .

Tratamiento de la Hernia Inguinal en Hombres Adultos Primaria unilateral: se recomienda reparación c/ malla Lichtenstein Reparación endoscópica Primaria bilateral: se recomienda reparación c/ malla Lichtenstein Reparación endoscópica .

Recurrente: se recomienda reparación c/ malla modificar la técnica en relación c/ la técnica anterior Previamente anterior: considerar la posibilidad de malla Lichtenstein Abordaje laparoscopico .

Previamente posterior: considerar la posibilidad de malla anterior(Lichtenstein) .

Hernia Inguinal Estrangulada Sintomática Asintomática Cirugía de Emergencia Considerar técnica s/ malla si existe Riesgo de infección Cirugía electiva Conducta expectante Primaria Unilateral Recurrente Primaria Bilateral Técnica c/ malla Licgtenstein o Endoscópica Técnica c/ malla Endoscópica o Lichtenstein Luego de una técnica anterior Luego de una técnica posterior Técnica c/ malla Endoscópica o técnica posterior abierta Técnica c/ malla Lichtenstein .

Hernia Inguinal en Mujeres
Nivel 2C)
y Tras una cirugía abierta de hernia inguinal, las mujeres tienen un

> riesgo de recurrencia(inguinal o femoral) que los hombres debido a una > Incidencia de hernias femorales
y En toda mujer con una hernia en la ingle, no debe excluirse una

hernia femoral

Grado D)
y La técnica endoscópica se debe considerar en la reparación de

una hernia en el sexo femenino

Este sexo representa el 8-9% de todas las intervenciones de Hernias inguinal y femoral realizadas En estudios epidemiológicos con base de datos nacionales, las tasas de re operación después de hernio rafia en mujeres son mas altas en comparación con los varones independicentemiente de si la reparación anterior ha sido c o s/ malla en el 40% de las re intervenciones se encuentra una hernia femoral

ahora bien; no se sabe si esta hernia femoral residivada es una hernia de Novo o representa una falta de detección en la cirugía primaria esta alta frecuencia de recurrencia femoral tras una hernio rafia inguinal se aboga . Como???

Hernio plastia Laparoscopia
Que abarca tanto los oricios inguinales y femorales de forma simultanea

Hernia Inguinal en varones jóvenes (18-30 años)
y Nivel 2B) y Un joven c/ una hernia inguinal lateral tiene un riesgo de recurrencia > o = 5% luego de una técnica s/ malla y con un seguimiento prolongado(> a 5 años)
y Se recomienda que se utilice una técnica c/ malla para la reparación de una hernia inguinal( independientemente del tipo) para este grupo de pacientes

Tratamiento de la Hernia Inguinal Nivel 1 A) y La técnica c/ malla tiene < recurrencia que la técnica s/ malla y La técnica de Shouldice es el mejor metodo de reparacion s/ malla y La tecnica endoscopica resulta en una < Ic de infeccion de la Herida. formacion de hematoma y en un retorno mas temprano a sus actividades normales y La tecnica endoscopica resulta en un tiempo de cirugia > .

Y convalecencia mas corto que la tecnica de Lichtenstein .y Nivel 1 B) y Lichtenstein reduce la probabilidad de dolor cronico y La tecnica endoscopica resulta en un < dolor cronico/ entumecimiento que Lichtenstein y Para una hernia recurrente luego de una reparacion abierta convencional. la tecnica endoscopia da lugar a un dolor Pop.

una tecnica abierta c/ malla es mas rentable en la enseñansa 1° para hernias unilaterales desde una perspectiva socio-economica para el paciente la tecnica endoscopica es mas rentable sp´para hernia bilateral en los análisis de costo de servicios públicos como la calidad de vida la TEP es preferible ya que causa < entumecimiento y dolor crónico . pero estan asociadas a > riezgo de recurrencia de las hernias debido a una fijacion inadecuada o superposicion y Desde la perspectiva del hospital.y Las mallas de material reducido tienen algunas ventajas a largo plazo con respecto a molestias y sensacion de cuerpo extraño.

tiene en riesgo de recurrencia >o= 5% y c/ un seguimiento prolongado(>5 años) .y Nivel 2 A) y La TAAP parece estar mas asociada c/ tasas mas elevadas de hernia en la incisión de acceso y lesiones viscerales que la TEP y Nivel 2 B) y Existe > tasa de complicaciones raras pero graves c/ la técnica endoscópica. sp´ durante el periodo de aprendizaje y Un joven(e/18-30 años) con hernia inguinal lateral e intervenido c/ técnica s/ malla.

Nivel 2 C) y Técnica endoscópica c/ malla fina(<o=8x12cm) tiene > recidiva en comparación con Lichtenstein y La curva de aprendizaje para la reparación endoscópica de la hernia inguinal sp´ TEP es > que la reparación abierta de Lichtenstein y oscila e/ los 50 y 100 procedimientos. con los primeros 30-50 siendo los mas críticos y La selección adecuada del paciente y la formación podría minimizar las complicaciones serias de la técnica endoscópica .

con cirugía abdominal > inferior y cuando no es posible la anestesia general.y Los resultados no parecen tener un efecto negativo cuando los pacientes son operados por un residente frente a un cirujano a cargo y Nivel 4) y Todas las técnicas(sp´las endoscópicas) tienen una curva de aprendizaje que se subestima y Hernia inguinoescrotal grande irreductible. Lichtenstein es la técnica Qca. de elección .

una técnica abierta anterior parece tener una clara ventaja ya que se utiliza otro plano de disección para la implantación de la malla y La reparación de Stoppa sigue siendo el tratamiento de elección en el caso de hernias complejas .y Para las hernias recurrentes. luego de un abordaje posterior .

la técnica de Souldice debe ser utilizada y Para la reparación de una hernia unilateral primaria las técnicas de Lichtenstein y endoscópicas se recomiendan como las mejores opciones basadas en la evidencia siempre que el cirujano tenga la experiencia suficiente en el procedimiento .Recomendaciones Grado A) y Todos los varones adultos(> de 30 años) c/ hernia inguinal sintomática deben ser intervenidos quirúrgicamente con una técnica c/ malla y Al considerar una reparación s/ malla.

y Para la reparación de hernias recurrentes luego de una técnica abierta convencional. la técnica endoscópica es superior para colocar la malla y Se recomienda una técnica endoscópica cuando es particularmente importante una recuperación Pop rápida . la técnica endoscópica es la recomendable y Cuando solo se considera el dolor crónico.

Grado B) y Para una cirugía endoscópica de hernia inguinal se recomienda un abordaje extra peritoneal ( TEP ) y Para la reparación de una hernia inguinal en varones jóvenes ( de 18-30 años e independientemente del tipo de hernia inguinal) se recomienda una técnica c/ malla Grado C) y La formación endoscópica para hernia se debe iniciar en los residentes junior .

dolor crónico.y Grado D) y En la reparación endoscópica se deben utilizar mallas de al menos 10 x 15 cm y Todos los cirujanos de graduarse como cirujano general deben tener un profundo conocimiento de la anatomía de la región inguinal anterior y posterior pre peritoneal y La cirugía de una hernia inguinal compleja ( múltiples recurrencias. infección de la malla ) debe ser tratada por un especialista en hernia .

la infiltración de la herida con un anestésico local provoca < dolor Pop. ya que proporciona el control del dolor extra y limita el uso de analgésicos . y Grado A ) y Se recomienda la infiltración local de la herida luego de la cirugía.Control de dolor Postoperatorio y Nivel 1B ) y Luego de la cirugía de la hernia inguinal.

Recuperación Postoperatoria Nivel 1 A ) y Las técnica endoscópica para la hernia Inguinal resulta en un retorno mas rápido a sus actividades normales o trabajo que la técnica de Lichtenstein Grado A ) y Si es particularmente importante una rápida recuperación Pop se recomienda una técnica endoscópica .

Cuidados Postoperatorios Nivel 3 ) y La imposición de una prohibición temporal sobre la elevación. que participen en deportes o trabajar después de la cirugía de hernia inguinal no es necesario Grado C ) y Se recomienda que las limitaciones no sean puestas en los pacientes luego de la cirugía y que los pacientes sean libres para reanudar sus actividades Haz lo que sientes que puedes hacer . y Probablemente una limitación a levantar pesos durante 2-3 semanas sea suficientes .

Complicaciones y Hematomas y Seromas y Infección de la Herida y Retención urinaria. Daño vesical y Lesión intestinal. Obstrucción intestinal .

y Lesión Vascular y Rechazo y Migración de la Malla y Orquitis isquémica. atrofia testicular y daños en el conducto deferente y Eyaculación dolorosa. disfunción sexual y Dolor crónico .

1% y En el caso de la técnica abierta se recomienda evacuar un hematoma que produce la tensión en la piel y Se recomienda que los drenajes de la herida. solo se utilicen cuando exista indicación(perdida de mucha sangre.6 16% y En la técnica endoscópica es del 4.2.Hematomas y En la técnica abierta el riesgo de hematoma es del 5. coagulopatias) .13.

y Seroma y El riesgo de formación de seroma varia e/ 0.2% y Este riesgo es significativamente mas alto para la técnica endoscópica que para la abierta y La mayoría de los seromas desaparecen espontáneamente en un plazo de 6-8 semanas y Ha sido descripta la infección luego de la aspiracion y Se recomienda que los seromas no sean aspirados y que solo se utilice drenaje si existe indicacion .5-12.

Infección de la herida y El riesgo de infección de la herida luego de una técnica c o s/ malla debe ser < 5% y El uso de malla no esta asociado c/ > riesgo de infección y El riesgo de infección es del 1-3% para la técnica abierta y < 1% para la técnica endoscópica y En el caso de infección el drenaje y los ATB suelen ser suficientes y casos graves extraccion de la malla .

2)exposicion del espacio de Retzius (intervenciones de prostata.37%.Retencion urinaria y El riesgo de RU c/ anestesia local: 0. c/ anestesia regional: 2.iradiacion o TAAP) y 3) apertura de la fascia transversalis/peritoneo en las hernias directas .42% y c/ anestesia general: 3% y El daño de la vejiga se puede producir tanto c/ la técnica abierta como con la endoscópica ( siendo + Fc c/ la TAAP ) y Factores predisponentes:1) vejiga llena.

y Se recomienda que el paciente vacié antes su vegiga tanto en cirugía abierta como endoscópica y En las hernias directas se recomienda una apertura restrictiva de la fascia transversalis/peritineo ya que la vejiga puede constituir la hernia .

21% y Factores de riesgo: 1) cirugías abdominales mayores e inferiores por técnica abierta.Lesión intestinal y En la técnica abierta la lesión intestinal es rara y suele estar relacionada c/ la intervención de una hernia incarcelada y En la técnica endoscópica el riesgo es bajo pero mas Fc y es del 0-0. 2) radioterapia previa de los órganos pélvicos y 3) aislamiento insuficiente de instrumentos endoscópicos durante la coagulación y Se recomienda que los pacientes c/ estos FR no se sometan a una técnica de reparación endoscópica de hernia inguinal .

por ejemplo. por un cierre inadecuado de una lesión peritoneal.Obstrucción intestinal y La Ic. luego de la TAAP varia e/ 0. debido al riesgo de adherencia y obstrucción intestinal y Se recomienda que las aberturas de trocar de 10mm o + estén cerradas . mientras que con la TEP es < y Puede desarrollarse debido a las adherencias e/ la malla y los intestinos.07-0.4%. también se han descripto raros casos de obstrucción intestinal en el sitio de puerto y Se recomienda que se utilice la TEP para la reparación endoscópica de la hernia inguinal.

la vena cava y vasos iliacos y La Ic de lesión vascular es del 0.Lesión Vascular y En la técnica abierta rara vez se presentan daño a los vasos grandes y En la TAAP.13% y Se recomienda que el primer trocar en la TAAP sea introducido por técnica abierta .06-0. la introducción a ciegas de la aguja de Veress y trocares pueden dañar la aorta.

vejiga.Rechazo y migración de la malla y Se han descripto casos de migración de la malla hacia los intestinos. espacio pre peritoneal y escroto y La migración de la malla luego de una técnica abierta puede evitarse si la misma se coloca adecuadamente en el momento de la reparación inicial . vena femoral.

Eyaculación dolorosa y disfunción sexual y Un estudio demostró que el dolor de la eyaculación dolorosa se localizo sp a nivel del anillo inguinal externo y que era de origen somático y Una entrevista psicosexual llego a la conclusión de que los síntomas estaban relacionados c/ el deterioro en le calidad de vida en general y la función sexual de los pacientes .

atrofia testicular y daño en el conducto deferente y Las complicaciones se producen luego. se reseque el saco herniario proximal. tanto.Orquitis isquemica. y el saco distal se deje reposar afín de evitar la orquitis isquémica y Se debe evitar el daño a las estructuras del Cordón espermático . luego de una técnica abierta para hernia recurrente o después de una disección por debajo del nivel de la espina del pubis para extirpación completa de una hernia escrotal y Se recomienda que en el caso de hernias c/ gran saco.7% y Existe > riesgo. de la técnica abierta como endoscópica y La Ic es del del 0.

. y En la reparación convencional c/ malla en pacientes de bajo riesgo. 1 B ) y 2 B ) y En la reparación de una hernia inguinal por vía convencional s/ malla la profilaxis ATB no reduce significativamente el N° de infecciones de la herida Qca. la profilaxis ATB no reduce significativamente el N° de infecciones de herida Qca. y En la reparación endoscópica. la profilaxis ATB no reduce significativamente el N° de infecciones de herida Qca.Profilaxis Antibiótica Nivel 1 A ).

no hay ninguna indicación para el uso rutinario de profilaxis ATB en la reparación electiva abierta de una hernia inguinal en pacientes de bajo riesgo y Grado B) y En la reparación endoscópica de la hernia.y Grado A) y En el ámbito clínico c/ bajas tasas de infección de la herida (< a 5 %).la profilaxis ATB no es probable que se indique .

uso de drenajes) la profilaxis ATB debe ser considerada . edad avanzada. ya sean del paciente(recurrencia.Grado C) y En presencia de factores de riesgo de infección de la herida. condiciones de Inmunosupresión) o factores quirúrgicos(largos tiempo de espera de funcionamiento.

no tiene documentado beneficios en la reparación abierta de la hernia inguinal y aumenta el riesgo de retención urinaria .Anestesia Nivel 1B) y La técnica abierta de la hernia inguinal puede ser llevada a cabo satisfactoriamente c/ anestesia local y La anestesia regional. sp ´cuando se utilizan dosis altas y/ o agentes de acción prolongada.

sp´ c/ dosis altas y/o agentes de acción prolongada y La anestesia general c/ fármacos de acción corta y en combinación c/ anestesia por infiltración local puede ser una alternativa a la anestesia local .Grado A) y Se recomienda que. se considere la anestesia local para todos los pacientes adultos c/ hernia inguinal primaria reducible unilateral y Se recomienda evitar la anestesia espinal. en el caso de una reparación abierta.

y oscila e/ los 50-100 procedimientos siendo los primeros 30-50 los mas críticos y La selección adecuada del paciente y la formación apropiada del cirujano podría minimizar las complicaciones poco frecuentes pero graves de la curva de aprendizaje .Formación y Nivel 2C) y La curva de aprendizaje para llevar a cabo la reparación endoscópica de la hernia inguinal( sp´TEP ) es mas larga que para una abierta de Lichtenstein.

y No parece tener un efecto negativo en los resultados cuando los pacientes son operados por un residente frente a un cirujano a cargo y Los centros especializados parecen tener mejores resultados en general que las unidades quirúrgicas sp´ para la reparación endoscópica .

de una hernia compleja(múltiples recurrencias. dolor crónico e infección de la malla) debe ser realizada por un especialista en hernia .Grado C) y La formación endoscópica c/ la mentoria adecuada se debe iniciar en los residentes Junior Grado D ) y Todos los cirujanos de graduarse como cirujano general deben tener un conocimiento profundo de la anatomía pre peritoneal anterior y posterior de la región inguinal y La intervención Qca.

Prevención La única prevención pragmática de Hernia inguinal es dejar de fumar y No realizar trabajos pesados y/o a largo plazo .

Malla .

¿Que tipo de complicación en relación a la misma pueden ocurrir??? .

Complicaciones inespecíficas y Dolor y Infección y Recurrencia Complicaciones especificas y Contracción y Dislocación y Migración y Erosión .

¿ Que tipo de malla es la mas adecuada? .

peso. filamentos. tamaño de poros. elasticidad.Hay una gran variedad de mallas que difieren en parámetros textiles( polímero. resistencia a la tracción. superficie) No se conoce los parámetros de la malla ideal Las mallas de material reducido tienen ventajas con respecto a las molestias a largo plazo y sensación de cuerpo extraño en la reparación abierta pero pueden estar asociadas a >recurrencia debido a una fijación inadecuada o superposición . construcción.

de poros hexagonales.En la reparación de una hernia inguinal sin tensión se deben utilizar mallas sintéticas no absorbibles de material reducido macro porosas. hidrofilia de y monofilamento como . Malla de polipropileno .

Con hernia femoral se recomienda ofrecer cirugía programada temprana aunque los síntomas sean vagos o estén ausentes . una hernia inguinal se puede diagnosticar mediante el examen físico y No todas las hernias inguinales requieren de un Tto. y En las mujeres la existencia de una hernia femoral no debe excluirse en todos los casos de una hernia inguinal y A los Pc.Conclusión y En el 95% de los casos. Qco.

requiera la observación clínica y El uso de una prótesis de polipropileno es la mejor opción para el Tto. De la hernia inguinal . a menos que la comorbilidad del Pc.y Una cirugía de hernia inguinal se puede realizar bajo anestesia local adecuada y Una cirugía de hernia inguinal se puede realizar en forma ambulatoria.

a excepción de la técnica de Liechtenstein y las endoscópicas . ninguna de las técnicas alternativas de malla han recibido una evaluación científica suficiente para ocupar un lugar en estas directrices y El comité considera que en el caso de las técnicas endoscópicas la TEP es preferible a la TAAP .y Del total. el 85% de las cirugías se realizan por vía abierta y el 15% vía endoscópica y El comité considera que.

Hernia Inguinal Estrangulada Sintomática Asintomática Cirugía de Emergencia Considerar técnica s/ malla si existe Riesgo de infección Cirugía electiva Conducta expectante Primaria Unilateral Recurrente Primaria Bilateral Técnica c/ malla Licgtenstein o Endoscópica Técnica c/ malla Endoscópica o Lichtenstein Luego de una técnica anterior Luego de una técnica posterior Técnica c/ malla Endoscópica o técnica posterior abierta Técnica c/ malla Lichtenstein .

ESO ES TODO AMIGOS .

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAL HECTOR CURA OLAVARRIA .

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