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Analgesia post
operatoria.
R2CG FLOR SARAY GARCIA SANCHEZ
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OBJETIVOS

 Conocer la importancia del correcto control del dolor

postoperatorio y sus consecuencias fisiopatológicas.
 Conocer fundamentos de analgesia preventiva y terapia
multimodal.
 Conocer escalas de evaluación del dolor y aplicación.
 Conocer combinaciones analgésicas y las distintas vías de
administración
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Introducción

 El 80% de los pacientes sometidos a una intervención

quirúrgica experimentan dolor postoperatorio agudo y el 75% de
dichos pacientes lo califican como moderado a grave o extremo.
 El dolor agudo postoperatorio es la manifestación y el
resultado de una agresión quirúrgica que provoca en el
organismo múltiples manifestaciones.
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Complicaciones

 RESPIRATORIAS
Aumento en la tensión muscular---
disminución de la distensibilidad
torácica y la capacidad vital
 Hipoventilación

 Atelectasias

 Infección respiratoria
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Complicaciones

 GASTROINTESTINALES
 Estimulación simpática --- aumento de tono
de esfínteres y secreciones.
 Vómitos

 Dilatación gástrica

 Íleo paralitico
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Complicaciones

 CARDIOVASCULARES
 Estimulación simpática
 Hipertensión arterial

 Taquicardia
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Complicaciones

 Hematológicos
 Respuestas motoras e
hipotalámicas
 Aumento en la viscosidad de la
sangre
 Agregación plaquetaria
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Complicaciones

 Inmunológicos
 Disminución de los linfocitos T y B,
monocitos y aumento en la actividad
fagocítica.
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 PSICOLOGICOS
Aprensión, ansiedad e insomnio
Aumento del delirio postoperatorio
Disminución del umbral al dolor
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 El objetivo del manejo para dolor

postoperatorio son aliviar el sufrimiento, lograr
una movilización temprana después de la
cirugía, reducir la duración de la estancia
hospitalaria y lograr la satisfacción de paciente
 Un tratamiento inadecuado de dolor post
operatorio aumenta la morbi- mortalidad, y son
frecuentes las complicaciones respiratorias, el
infarto agudo al miocardio, tromboembolismo y
alteraciones gastrointestinales.
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Evaluación del dolor postoperatorio

 Un enfoque multimodal es imprescindible para garantizar que

todas las categorías de medicamentos para el dolor aplicables,
se consideren, se seleccionen y se apliquen a las necesidades
del paciente.
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¿Cuánto dolor se asocia con el procedimiento

quirúrgico y cuanto tiempo se espera que dure?
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Escalas de dolor

 Es fundamental evaluar el grado o intensidad del dolor

postoperatorio. Esta evaluación puede resultar compleja
teniendo en cuenta que el dolor es una experiencia subjetiva de
origen multifactorial
 Las escalas del dolor permiten evaluar de forma continua el
dolor y ponen valor objetivo a la experiencia dolorosa, evitan
sesgos derivados de creencias y percepciones.
 Se aplican en todos los pacientes independientemente de la
edad y nivel cultural.
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Escalas de dolor subjetivas

 Estas se clasifican en;

 UNIDIMENSIONALES; solo evalúan la intensidad del dolor
postoperatorio.
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 Ejemplos:
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 MULTIDIMENSIONALES: Evalúan de forma global la respuesta nociceptiva.

 Las escalas objetivas evalúan el dolor mediante la observación del
comportamiento y actitud del paciente:
1. Expresión fascial
2. Movilidad
3. Tensión muscular
4. Postura corporal
5. TA
6. Frecuencia cardiaca
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 Las escalas mas utilizadas en el periodo postoperatorio son la

1. Escala numérica verbal
2. Escala visual analógica (EVA)
3. Escala de Andersen
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Manejo del dolor postoperatorio
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Reglas de prescripción de analgésicos

1. Administrar el analgésico de manera precoz, aumenta su eficacia y disminuye la

intensidad del dolor.
2. Elegir la vía de administración mas simple IV en pacientes hospitalizados y con
tolerancia la vía de administración debe ser oral.
3. Dosis correcta
4. Prescribir en función de la intensidad del dolor
5. Evaluar frecuente y periódicamente y ajustar la medicación en función a la
respuesta
6. NO olvidar ALERGIAS, ni contraindicaciones de los fármacos.
7. Usar fármacos adyuvantes, sobre todo si el dolor es de característica neuropático.
8. Seguir las pautas de la escalera terapéutica de la OMS.
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 ANALGESIA EQUILIBRADA O MULTIMODAL.

Uso de dos o mas fármacos (opioides o no opioides)que tengan
distintos mecanismos de acción y a dosis inferiores a las utilizadas
en monoterapia con el objetivo de provocar sinergia y obtener
mayor potencial analgésico con menos efectos secundarios.
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Analgesia preventiva

 La analgesia preventiva modifica el procesamiento del sistema

nervioso evitando la transmisión de estímulos aferentes
nociceptivos a la medula espinal y su sensibilización,
reduciendo así la incidencia de hiperalgesia y alodinia.
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Analgesia preventiva

 La analgesia preventiva puede ser local o sistémica;

 LOCAL; mediante la infiltración del anestésico local antes de la
incisión quirúrgica reduce el dolor postoperatorio somático pero
es insuficiente para control del dolor visceral.
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Analgesia preventiva

 SISTÉMICA: mediante la combinación de fármacos con

diferentes mecanismos de acción como antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), Paracetamol, anticonvulsivos, antagonistas
a-2, remplazando los opioides o combinando con estos
potenciando su acción como parte de una analgesias
multimodal.
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Fármacos
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Analgésicos intravenosos

 ANALGÉSICOS MAYORES (OPIÁCEOS).

 Tratamiento mas utilizado para el dolor postoperatorio

 precaución.

 Una estrategia de analgesia multimodal consiste en maximizar

el uso de analgésicos no opioides para reducir la exposición del
paciente a los opioides.
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 Los opioides proporcionan una analgesia potente y rápida cuando

son administrados vía parenteral.
 Otras vías de administración;
1. vía intramuscular (IM)
2. Subcutánea (SC)
3. Transdérmica
4. Transmucosa
Los opioides intravenosos mas utilizados para el dolor postoperatorio
son la morfina, hidromorfona y el fentanilo
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 MORFINA
Inicio de analgesia es rápido, y
su efecto máximo que se
produce en 20 min
administrado por IV.
Vida media de eliminación de
dos a tres horas.
Su acción analgésica de 4-5
hrs.
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 HIDROMORFONA
Agonista opioide semisintético
Inicio de acción ligeramente mas
rápido en comparación con la
morfina.
Efecto máximo 10 min. --- IV.
Vida media mas corta 2, 4 hrs
La potencia es de
aproximadamente cuatro a seis
veces mayor que la morfina.
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 FENTANILO
 Derivado sintético de la morfina
 Inicio de acción 2 min
 Efecto máximo 4 min
 Vida media de eliminación 2-4 hrs
 No libera histamina, por lo que se prefiere su uso en caso
de inestabilidad hemodinámica o broncoespasmo.
 Dosis recomendada vía intravenosa 25-50 mcg 5 min
para dolor moderado tras cirugía ambulatoria y 50-
100 mcg cada 2-5 min para dolor moderado a intenso.
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 TRAMADOL
 Agonista débil del receptor m.
 Mecanismo de acción: inhibición en la
recaptura de noradrenalina y serotonina por lo
cual es efectivo para el dolor neuropático y
nociceptivo.
 Dosis de analgesia postoperatoria; 50-100
mg cada 6 hrs ( no >400 mg al día)
 Efectos secundarios; nausea, vomito, mareo,
somnolencia, sequedad de mucosas y
estreñimiento.
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 Efectos secundarios en general de los opioides;

Efecto secundario
Somnolencia Retención urinaria
Depresión del control del tronco Nausea y vomito.
encefálico del impulso respiratorio.

Por estimulación directa de zona de activación del quimiorreceptor

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 Tras la administración de morfina se libera histamina

provocando;
 1. Enrojecimiento
 2. Taquicardia
 3. hipotensión
 4. prurito
 5. Broncoespasmo
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 ANALGÈSICOS MENORES (NO OPIÀCEOS).

 AINE e inhibidores de la ciclooxigenasa (cox-2)
Primera línea en el tratamiento del dolor leve a moderado
Mecanismo de acción es la inhibición de la enzima COX;
Responsable de la síntesis de prostaglandinas a partir del acido
araquidónico.
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 El tratamiento con AINE reduce el consumo de opioides y sus

efectos secundarios, intensidad del dolor, las nauseas y vómitos
y la sedación.
La administración de AINES postoperatorio reduce el
requerimiento de morfina en 10 mcg en las primeras 24 hrs.
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 Por V.O; dosis recomendadas:

1. Ibuprofeno 400 mg cada 4-6 hrs
2. Diclofenaco 50 mg cada 8 hrs
3. Dexketoprofeno 50 mg cada 12 hrs
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 AINES
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Fármaco Potencia mg Acción Acción Acción
antiinflamatoria analgésica antipirética

Aspirina 300-1000 mg + + +
Ibuprofeno 400 mg + + +
Ketoprofeno 50 mg + + +
Acido 250 mg + ++ +
mefenámico
Metamizol + ++ ++
Naproxeno 250 mg ++ ++ +
Nimesulida ++ ++ +
Diflusinal 250 mg ++ ++ Nula
Sulindaco 150 mg ++ + +
Diclofenaco 50 mg +++ + +
Fenilbutazona 100 mg +++ Nula Nula

Indometacina 25 mg ++++ + +
Ketorolaco 10 +++ ++++ ++
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 METAMIZOL
 Es un fármaco es analgésico, antipirético y espasmolítico de la
familia de las pirazolonas. Que se suele incluir en el grupo de
los AINES ( inhibe la prostaglandinsintetasa y no a la COX).
 Dosis IV a dosis 2gr/8 hrs en infusión lenta.
 Menos gastrolesivo, sin efecto antiagregante.
 Efectos secundarios; hipotensión y reacciones alérgicas.
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 PARACETAMOL
Fármaco analgésico y antipirético
Actúa inhibiendo un tipo de ciclooxigenasas a nivel cerebral
denominado COX 3.
A nivel central actúa sobre la vía serotoninérgica (> la
concentración de serotonina y disminuyendo los receptores 5-HT2)
y sobre la vía noradrenérgico aumentando las concentraciones a
nivel SNC.
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 Vías de administración;
1. Vía rectal, oral y intravenosa esta ultima con efecto rápido y
predecible 5-10 min.
2. Paracetamol IV se asocia a menor duración de estancia
hospitalaria y menores costos hospitalarios.
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 La adición de paracetamol IV o VO a la morfina solo o asociado

a AINE después de una cirugía Mayor como analgesia
multimodal se asocia al uso mucho menor de morfina en el
periodo postoperatorio.
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 DEXAMETASONA
La administración de 8 mg de dexametasona es eficaz para la
prevención de nauseas y vómitos postoperatorios sin
observarse un aumento en el riesgo de infección.
Efectos beneficiosos para el dolor postoperatorio; son solo si se
administra a dosis altas de >0.1 mg/kg/ IV Y reduce el consumo de
opioides.
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 El uso de estos medicamentos debe de equilibrarse con los

riesgos potenciales como;
1. Infección de la herida quirúrgica
2. Hiperglucemias
3. Inmunodepresión
por esta razón no se suelen utilizarse para la atención analgésica
perioperatoria.
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Analgesia epidural continua

 Permite una analgesia de mejor calidad que la intravenosa

 Reducción de efectos secundarios
 De elección en cirugías mas agresivas ( cirugía abdominal
mayor o torácica) y en pacientes con riesgo cardiovascular y
respiratorios
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 Fármacos de elección:
Son analgésicos locales con capacidad de producir bloqueo
diferencial (bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor) como
levobupivacaína, bupivacaina o ropivacaína a bajas
concentraciones (0.1-0.25%)
Asociar a opioides liposolubles como fentanilo 1 mcg/ml -5
mcg/lml) a la perfusión de anestésico.
Efectos secundarios; hipotensión.
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 Máximo beneficio; Toracotomía, cirugía abdominal alta,

enfermedad pulmonar previa, obesidad , cirugía reconstructiva
de miembros inferiores, prótesis de rodilla.
 Beneficio modesto; cirugía abdominal baja, cirugía
genitourinaria, ginecológica, cirugía ortopédica
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Infusión postoperatoria de anestésicos a
la altura de herida quirúrgica.

 Administración regional de anestésicos locales diluidos a través

de catéteres peri- incisionales implantados por el cirujano.
 Se administra anestésico local de acción prolongada
(bupivacaina, ropivacaína o levobupivacaína al 0.125-
0.25%mediante bomba o elastómero.
 Multimodal
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Dolor postoperatorio persistente

 Habitualmente el dolor incisional se resuelve gradualmente en días a

semanas.
 El aumento de dolor que persiste meses puede deberse a factores
quirúrgicos ej.;
1. Formación de cicatrices.
2. Infección, dehiscencia/hernia
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Neuroma incisional.
Factores no relacionados con la cirugía; tumor maligno, compresión,
radiculopatía espinal.
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 El dolor persistente se desarrolla después de una cirugía en el

5-10% de los pacientes, dependiendo el tipo de cirugía.
 La incidencia del dolor crónico intenso es de 2-10% -- dolor de
tipo neuropático.
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Bibliografía

 SEDAR Sociedad española de anestesiología, reanimación y

terapéutica del dolor. Capitulo 1.8 Dolor post operatorio. A.
Pascual Bellosta, J. Martínez Ubieto Editorial Medica
Panamericana.
 Analgesia postoperatoria en cirugía mayor: ¿es hora de cambiar
nuestros protocolos?N.. Esteve Péreza, E.. del RosarioUsolesb,
I.. Giménez Jiménez b, F.. Montero Sánchez b, M.. Baena
Nadalb, Ana Ferrerc Vol. 16. Núm. 4.páginas 239-245 (Mayo
2009)