UN ENFOQUE BASADO EN LA TEORÍA DE

STEWART

David Ramírez Molina

Medico internista intensivista
Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
EL AGUA COMO UN DIPOLO.
FORMACIÓN DE PUENTES DE
HIDRÓGENOS
DISOCIACIÓN DE AGUA
 H2O + H2O ~ H3O+ + OH−
 K = [H + ][OH−] / H2O
 Kw = 1 X 10 -14 A 25 ºC
DEPENDE DE LA TEMP
H3O+ H5O2+
PH = - log [H+] (mol/l) Sörensen 1909

Es decir pH plasmático: 7.35

[H+] = 1 x 10 -7.35 = 000000045 mol/L = 45 nmol/L
PH intracelular 7.0 = 1x 10 -7 = 100 nmol/l
14L x 45 nmol = 630 nmol
28L x 100 = 2800 nmol
3430 nmol en el agua corporal total

Harper’s Illustrated Biochemistry a LANGE medical book twenty-sixth edition Robert K. Murray, MD, PhD

Nefrología clínica 2da edición L. Hernando P. Aljama M. Arias C. Caramelo J. Egido S. Lamas editorial medica panamericana
 Se mantiene su concentración en rango nanomolar (otros
milimolar: Na, K)
 H: interactúa con puentes de hidrógeno y disminuye su
fortaleza
 H: interacción rápida con proteínas, enzimas, receptores, y
funcionamiento celular
 (actividad fosfofructokinasa 7.35 -7.25 90%)
Bronsted - Lowry:
ácidos y bases como donadores y
aceptores de protones

 Henderson - Hasselbach:
equilibrio ácido base
[H+] : fruto de la relación de ácidos y
bases
Bicarbonato: elemento central en la
regulación del [H+]
Exceso de base (EB): Sigaard Andersen – 1963

EB =(HCO3 -24.4 + (2,3 [Hb]+7.7) x (ph -7.4) x(1- 0,023 x [Hb])

0.9287 × [HCO3- - 24.4 + (pH - 7.4)].

[H+] ingresa al organismo y se elimina por el
riñón

Su concentración es regulada por el

bicarbonato que tampona su exceso

Mecanismos de reabsorción y regeneración

creados por el riñón y el estómago
No ofrece neutralidad eléctrica o de
masas

[H+] = [OH-]

No explica interacciones en sistemas complejos ni a

través de los diferentes compartimentos
Ley de la neutralidad
Aniones fuertes no medibles
Ácidos débiles albumina
fosfatos?
Anión gap corregido

Hiato calculado + 2.5 x (albumina normal g/dl – albumina observada g/dl)

 Ley de la electroneutralidad: En soluciones acuosas la
suma de las cargas positivas de los iones debe ser igual a la
suma de las cargas negativas.

 Ley del equilibrio de las sustancias en disociación:

Todas las sustancias incompletamente disociadas deben
alcanzar su estado de equilibrio

 Ley de la conservación de la masa: la cantidad de una

sustancia se mantiene constante a menos que sea añadida
o generada, removida o destruida.
Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
 A pH 3 la [H+] en jugo gástrico es de 1.000.000 nmol/l
En 1 cc de jugo gástrico hay 1000 nmol de H+

A pH de 7.4 la [H+ ] en el LEC es de 40 nmol/l (LEC: 14 ls)

El contenido total de H+ del LEC es de 560 nmol

Para producir 1 cc de HCl se requiere el doble de H+ del LEC

La succión de 1 lt de HCl equivaldría a 1780 veces del H+
 A pH de 7.0 el LEC tiene 100 nmol/L de H+

Para llevar el pH a 7.4 debemos tamponar 60 nmol/L de H+

Para el total del LEC se debe tamponar 840 nmol

1 cc de NaHCO3 tiene 1 mmol de HCO3

1 mmol de HCO3 tiene 1.000.000 de nmol

Para tamponar 840 nmol de H+ : 0.00084 ml de HCO3

Las soluciones son sistemas:
 Todos los agentes que interactúan cuentan

Equilibrio de disociación
 [H+] x [A-] = k x [HA]

Equilibrio eléctrico
 cationes (+) = cationes (-)

Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-
1461, 1983.
La [H+] no depende de la adición ni sustracción de
H+ a la solución
El estómago: no saca H+ del LEC para producir
HCl, ni devuelve HCO3- al LEC
El riñón no controla el pH de la sangre sacando
H+ ni agregándole bicarbonato
 Ion fuerte: se disocia completamente al entrar en una solución
 DIF: carga neta de iones fuertes
 Valor resultante entre la diferencia de cationes fuetes y aniones
fuertes
 Iones fuertes: Na, K, Ca, Mg, Cl, SO4
 Su alteración causa cambio en las cargas netas de la solución lo que
produce disociación de agua , ley de electro neutralidad
 DIF: (Na + K) - Cl VN: 40-42

No es una relación lineal

Atot
Proteínas de la solución
Poco efecto de las globulinas (Stewart)
Fosfato (Fencl - Kellum)
Albúmina (Stewart)

Atot = Albúmina + Fósforo

Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
No parece que las concentraciones del ion H + sean
causadas por un proceso de adición o sustracción
de H+ a la solución

Cambios en el H+ se deben buscar en DIF, Atot o

PCO2
 HALLAZGOS DE STEWART

En las soluciones biológicas

existen 2 grupos de variables

VARIABLES VARIABLES
DEPENDIENTES INDEPENDIENTES

Variación Variación
secundaria Primaria
Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.
 VARIABLES INDEPENDIENTES

CO2 DIFERENCIA DE ÁCIDOS DÉBILES

IONES NO VOLÁTILES
FUERTES

pCO2 DIF Atot

 VARIABLES DEPENDIENTES

H+ HCO3-

OH- AH

A-
Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
 CO2

H20 H+ + OH

DIF Atot

INDUCCION DE LA DISOCIACION Y ASOCIACION DEL AGUA

 Na. K. Cl
RIÑON D A Albúmina

I HÍGADO
T
ESTOMAGO F o
Cl
fosfato
t RIÑON

H+

pCO2
NORMAL

PULMON
 Cetonas
HIGADO
Na. K. Cl
RIÑON Sulfato D A Albúmina
I T HIGADO
ESTOMAGO Cl F o
Lactato t RIÑON
Fosfato
CORAZON
H+

pCO2
NORMAL
ANORMAL
PULMON
Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
pCO2

Atot

DIF

[H] [H] [H]

 Clásico: El riñón extrae H+ de la sangre y lo elimina por la
diuresis, y le devuelve bicarbonato para tamponar el
exceso de H+

 Stewart: El riñón modifica el DIF plasmático, y así

simultáneamente la concentración de H+ y HCO3

 El Ph de la orina no es el producto de la adición de H+ ,

sino de la variación del DIF, que modifica su pH
Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
Normal: (Na + K) - Cl (DIF aparente)
efectiva: otros aniones como lactato, cetonas, alcohol,
y sulfato. Su presencia modifica el pH, pero no el DIFa

DIF: (Na + K) - (Cl + La + Ce + Otros)

(DIF efectiva)
Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
 ESTADO NORMAL
Ph: 7.4
Atot y pCO2 normales
Na: 140 y K 4
Cl: 104 Otros: ?

DIF 40 mEq/l
Ph: 7.25 ANIONES FUERTES NO
Atot y pCO2 normales MEDIBLES (LACTATO
CETONAS ENTRE OTRAS
Na: 140 y K 4
Cl: 104 Otros: ?

DIFa: 40 mEq/l
HIDRATACION: Normal
Agua del LEC: 14 ls
Na 140 K 4 Cl: 104
Na total: 1960 mEq
K total: 56 mEq
Cl total: 1456 mEq

DIF a: 40 mEq/L
HIDRATACION: déficit de 2 ls
Agua del LEC: 12 ls
Na 163 K 4.6 Cl: 121.3 ALCALOSIS POR DÉFICIT
DE VOLUMEN
Na total: 1960 mEq
K total: 56 mEq
Cl total: 1456 mEq

DIF a: 46.6 mEq/L ALCALOSIS METABOLICA

HIDRATACION: exceso de 2 ls
Agua del LEC: 16 ls
ACIDOSIS POR DILUCIÓN
Na 122.5 K 3.2 Cl: 91
Na total: 1960 mEq
K total: 56 mEq
Cl total: 1456 mEq

DIF a: 34.7 mEq/L ACIDOSIS METABOLICA

No son las concentraciones absolutas de los iones
fuertes las que determinan los cambios en la [H+ ],
sino su carga neta.
Adición de NaHCO3. Aporte de Na sin Cl, que
aumenta la DIF a, y disminuye la acidosis.
Adición de KCl: reducción de la DIFa, mejoría de
la alcalosis
 CAMBIO EN AGUA CAMBIO EN IONES

ALCALOSIS DEFICIT DÉFICIT DE Cl

o AUMENTO DE Na

ACIDOSIS EXCESO EXCESO DE Cl, La,

Ce, ALCOHOL , SO4

Kellum JA.. Kidney International 53 (Suppl 66): S81-S86, 1998.

Kellum JA. Critical Care 2000;4:6-14
Wilkes P: J Appl Physiol 1998, 84:1740--1748
 RESPIRATORIA METABOLICA

pCO2 DIF Atot

anormal anormal anormal

Albúmina Fosfato

Alcalosis Disminuido Aumentado Disminuida

Acidosis Aumentado Disminuido Aumentada Aumentado

Fencl V, Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51

Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
Cuidado intensivo y trauma 2002 C. Ordoñez capitulo 6 A. Gómez editorial distribuna
 Si el cloro corregido (CL x (SODIO ESPERADO/SODIO MEDIDO)

> 112 meq/l: acidosis hiperclorémica DIFa disminuida

 Alcalosis hipoclorémica si es Cl < 100 meq/l DIFa
disminuida
 Acidosis dilucional si el sodio es menor 136 meq/l
 Alcalosis por contracción de volumen si el Na es mayor a
148/L
 Acidosis por hiperfosfatemia si el fosforo serico es mayor a
2,0 mm/L
 Suele alcalosis hipoalbuminemia si la albumina es menor a
3,5 g/dl
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed ronal d miller et al. pag 1608.
SSN vs Lactato de Ringer
Cambios en la agresividad de la reanimación
Importancia de corrección en cada compartimento
¿Bicarbonato?
En pacientes críticamente enfermos variables como la
hipoalbuminimiaa pueden enmascarar una acidosis
láctica con concecuencias desastrosas