Relación clínica paternalista y

relación clínica en autonomía

Carla Arroyo Cortez

 Consiste en decidir por y sobre el otro, sin
Paternalismo él o sin tomarlo en consideración.

 Implica la limitación intencionada

de la autonomía o la libertad de
decisión y acción de una persona
sin tomar en cuenta su parecer, con
la finalidad de evitarle un daño o
proporcionarle un bien.
 El paternalismo equivale en la relación clínica a que
el paciente, al igual que un niño menor de edad, es
incapaz de distinguir lo beneficioso o perjudicial para
él, y se ve obligado a comportarse de manera
meramente pasiva, aguardando el juicio del
profesional asistencial acerca de cómo debe ser feliz.
La esencia del paternalismo es
dejar de lado el principio de
respeto a la autonomía
apoyándose en el principio de
beneficencia
 Consiste en decidir por y
sobre uno mismo sin los otros, o sin
Autonomía considerar a
los otros.

 Significa la salida del paciente o usuario de la tutela

paterna y la conciencia de la capacidad de darse sus
propias normas y de decidir sobre su propio bien en
el contexto sanitario.
 AUTONOMISMO

John Stuart Mill: “Capacidad que tiene la

persona para decidir sobre sí mismo,
sobre su propio cuerpo y espíritu, el
individuo es soberano”
 El ingreso involuntario en la esquizofrenia

En algunos pacientes psiquiátricos

nula conciencia de la enfermedad

piensan que no necesitan ningún tratamiento médico.

conductas agresivas

atención urgente
en contra de su voluntad

 Este tipo de ingresos está regulado legalmente.

 A favor
1.- Mejora desarrollo personal y
mejor la
convivencia familiar.
2.- Evita recaídas y reingresos.
3.- Evita abandono del tratamiento
4.- Estabiliza la vida de personas con
enfermedad mental grave.
En contra
1.- Mayor énfasis en el control, la
restricción y la amenaza.
2.- Alternativa a tratamientos
intensivos en la comunidad (manejo de
casos o tratamiento
asertivo en la comunidad)
3.- Afecta negativamente a la alianza
terapéutica.
4.- Aleja al paciente de los servicios
sanitarios.
5.- Crece la discriminación y el estigma.
 Implicaciones éticas
 En ocasiones entran en conflicto diversos principios éticos:

Autonomía
Beneficencia
No-maleficencia
Justicia
Dignidad

 Relación médico-paciente actual está basada en el respeto a la

autonomía de la persona.

 El ingreso involuntario atenta contra el principio de autonomía

Privación de libertad en aras de la no-maleficencia y beneficencia.

 En relación a la autonomía
 Se requerirá la opinión del tutor legal, el representante o la familia
hasta que haya una estabilización de la sintomatología y una
comprensión de la situación.

 El representante, elegido por el paciente, quedando constancia en

un documento de voluntades anticipadas.

 El tutor, elegido por un juez cuando hay un caso de incompetencia

por parte del paciente.

 El familiar, que no es ni representante ni tutor, pero que, sin

embargo, puede poner de manifiesto la voluntad del paciente ya
que le conoce.
 Hasta que los síntomas psiquiátricos comiencen a
desaparecer.

 Luego se tendrá que ir contando con la opinión del paciente.

Fortaleciendo su autonomía y dependencia.

 Consentimiento y rechazo a un
tratamiento oncológico

 Debe basarse en un consentimiento plenamente informado y

también en posibilitar un libre rechazo a toda propuesta
médica en tal instancia. Este procedimiento se halla
condicionado por la autonomía del paciente y el paternalismo
médico.
 Paciente femenino, 50 años, enfermera y esposa de médico; fumadora crónica. Se dx
tumor maligno de la laringe y fue atendida evolutivamente por tres especialistas en
oncología laríngea: A, B y C.

 Cuando se enteró del dx de su enfermedad (médico A), rechazó la indicación de la

extirpación total del órgano vocal, por temor a la mutilación funcional . El médico le
informó entonces sobre el peligro de su decisión, pues otro tratamiento alternativo no
le aseguraba la curación clínica, y le aconseja consultar a otro colega.

 El otro especialista (médico B), le advierte sobre lo correcto del dictamen del colega A,
pero accede al deseo de la paciente de no recurrir a la cirugía y le indica en cambio
terapéutica radiante, con la reserva que la acción terapéutica prescripta podría resultar
insuficiente, como monoterapia.

 En pocos meses de haber efectuado la radioterapia, el tumor maligno recidia. Entonces

el médico B le recomienda la extirpación total de la laringe y ella rechaza, pero
aceptaría solo la extirpación parcial del órgano vocal, que no la mutilaría. Ante esto y
considerando el médico B que la resección parcial o subtotal podría plantearse pero
con un riesgo aumentado, aconseja la consulta del médico C.
 El médico C, al plantearle el beneficio que le traería la resección funcional de su
laringe, también le señala los riesgos de una probable reaparición. Ella acepta el
riesgo y es operada .

 Al año se produce una nueva manifestación tumoral de un área vecina a la

operada. El médico C le propone entonces la extirpación amplia de toda la zona
en cuestión. La paciente se niega y sólo acepta quimioterapia, crioaplicaciones,
láser, etc. Tales tratamientos tuvieron su efecto positivo, pero por un corto
período de tiempo, haciéndose luego incontrolable el curso de la enfermedad, por
lo que fallece.

 Esta evolución terapéutica nos muestra que una paciente intelectualmente

dispuesta, racional, por lo tanto competente para tomar decisiones, ha manejado
su enfermedad partiendo de una precisa coacción interna el temor a la
mutilación funcional.

 Es importante considerar los matices de decisiones y de actos terapéuticos, que

se han enfrentado en este caso la autonomía con las situaciones irreversibles de
los resultados, a fin de justificar un determinado paternalismo, en un momento
oportuno de la evolución clínica y evitar un desenlace desde la prescripción
estadística
 El consentimiento nace de la autonomía del paciente, que requiere ausencia de cualquier coerción,
lo cual sitúa al paciente como una persona competente para decidir.

 La actitud de la paciente

AUTONOMÍA
 El error médico fue actuar en las instancias claves, con gran acento complaciente motivado por las
condiciones sociales de la paciente y de no haber sido reparado ese error en su momento, con las
medidas terapéuticas adecuadas.

 Tal actitud médica fue entonces irracional y, además, en el último período evolutivo de la
enfermedad, hubo paternalismo fuerte y ensañamiento terapéutico, con actos desproporcionados
por imponerse la terapia alternativa, en un estado de autonomía derrotada y sin recuperación
posible.

 Este último período encubre un acto de eutanasia activa por el encarnizamiento del acto y ante lo
irremediable del curso clínico y el desenlace próximo
 El abordaje más útil a considerar es
resolver el contrato en el espacio clínico
ofrecido en el momento lúcido que
representa la primera entrevista, y desde
allí maximizar paso a paso las condiciones
hacia un mejor dx y pronóstico posible, a
fin de lograr una mejor calidad
terapéutica, en el marco de la mútua
autonomía de la relación médico-paciente.