 D o ris A rm ijo

Laboratorio Clínico

Insuficiencia
Suprarrenal
Glándulas Suprarrenales
  Sistema Nervioso Simpático

Médula Suprarrenal
Fisiopatología

• Células neuronales modificadas.

• Secreción de Adrenalina (80%) y
Noradrenalina (20%)
– Contracción de vasos sanguíneos.
– Aumenta actividad cardíaca.
– Inhibe el T. digestivo.
– Dilata pupilas.
• Misma acción, duración prolongada.
• Estímulo
– Directo: a través de n. simpáticos.
– Indirecto: a través de hormonas propias.
EPI
Y
NO
RE
PIN
EFR
INA
Adrenalina N o ra d re n a lin a

• Mayor activación • Fuerte contracción de

cardíaca (β) → GC vasos sanguíneos →
↑ RVP ↑
• Débil contracción de • Menos activación
vasos sanguíneos cardíaca → PA ↑
→ PA ↑ • Secreción:
• Efecto metabólico 0.05μg/Kg/min
5 a 10 veces
mayor.
– Glucogenólisis.
– Liberación de
  Corticosteroides

Corteza Suprarrenal
 Médula Suprarrenal (SNS)
Adrenalina (80%)
Noradrenalina (20%)

Zona Glomerular ( 15 %) Zona Fascicular ( 75 %) Zona Reticular ( 10 %)

Aldosterona Cortisol Dehidroepiandrosterona ( DHEA
Corticosterona Androstendiona y estrógenos
Concentración de : Andrógenos y EstrógenosGlucocorticoides
- Angiotensina II
- Potasio en LEC Eje hipotálamo- H. Corticotropa E. de
hipófisis-suprarrenal Andrógenos
(HHS) → ACTH ACTH
 COLESTER A : 3β-deshidrogenasa
OL B : 17α-hidroxilasa
PREGNENOLONA C : 21β-hidroxilasa
D : 11β-hidroxilasa
A B E : 18-hidroxilasa

Progesterona 17α-hidroxipregnenolona
C B

11-desoxicorticosterona 17α-hidroxiprogesterona DHEA

D C A
Corticosterona 11-desoxicortisol
Androstenediona Estrona
D
E

CORTISOL TESTOSTERONA ESTRADIOL

ALDOSTERONA
Colesterol

• De novo (a partir de acetato)

• A partir de LDL (80%)
– Receptores específicos en membrana
celular.
– Endocitosis (depresiones revestidas)
– Lisosomas
• ACTH y ATII:
– Incrementan el número de receptores.
– Aumento de actividad enzimática
liberadora.
– Estimulan la conversión a
 Mineralocorticoid • Glucocorticoid
es • es
trolitos : Na y K
+ +
• Afectan glucemia.
nes de Angiotensina II . • Control:
nes de K + en LEC . – Eje Hipotálamo –
teínas plasmáticas ( albúmina unión débil
Hipófisis
) –
Suprarrenal (HHS)
00mL – ACTH
n : 0 . 15mg / día
• 90% unida a globulina
fijadora,
transcortina,
albúmina.
– V½ = 60’-90’
• En sangre:
12μg/100mL
• Tasa de secreción: 15-
Metabolismo

• Forma con ácido

glucurónico:
• Sulfatos
– 25% bilis → heces
– ~80% conjugados
inactivos → sangre
– Orina (Excreción)
MINERALOCORTICOIDES

• Aldosterona (90% de toda la actividad)

• Desoxicorticosterona (1/30)
• Corticosterona (ligera actividad)
• 9α-fluorocortisol (sintético, algo más
potente)
• Cortisol (mínima pero se secreta en
grandes cantidades)
• Cortisona (sintético, actividad mínima)
GLUCOCORTICOIDES

• Cortisol (muy potente, 95%)

• Corticosterona (4%, mucho menos
potente)
• Cortisona (sintética, casi tan potente)
• Prednisona (sintética, 4 veces más
potente)
• Metilprednisona (sintética, 5 veces más
potente)
• Dexametasona (sintética, 30 veces más
potente)
 Actividades glucocorticoides y mineralocorticoides relativas
Esteroides Concentración Cantidad de promedio Gluco Mineralo
Plasmática secretada (mg/24h) corticoide corticoide
Sup Cortisol 12
Media 15 1 1
rar Corticosterona 0.4 3 0.3 15
ren Aldosterona 0.006 0.15 0.3 3000
ales
Desoxicorticosterona 0.006 0.2 0.2 100
Deshidroepiandrosterona 175 20 — —

Sint Cortisona — — 1 1
étic Prednisolona — — 4 0.8
os Metilprednisona — — 5 —
Dexametasona — — 30 —

9α-fluorocortisol — — 10 125

Actividad respecto al cortisol = 1

 Aldosterona
1) Aumento de [K+] en LEC
2) SRAA → ATII
3) ACTH, necesaria pero no acelera
4)
5) A u m e n to d e [ N a + ] e n LE C
AL
DO
ST
ER
ON
A
 Cortisol
1) Carbohidratos: Gluconeogénesis
2) Proteínas: Catabolismo
3) Grasas: Ácidos grasos libres
MECANISMOS
REGULADORES DE
LA SECRECIÓN DE
GLUCOCORTICOIDE
S
-Traumatismo
-Infección
-Calor o frío
intensos
-Inyección de NA
(simpaticomimético
s)
-Cirugía
-Inmovilización
-Enfermedades
debilitantes
ACTH : hormona
adrenocorticotropa
EJE HHS CRF : factor liberador
de corticotropina
CO
RTI
SO
L
Ritmo circadiano
AN
DR
ÓG
EN
OS
Insuficiencia Suprarrenal
• Primaria
– Destrucción (Enfermedad de Addison)
• Secundaria
– Hipopituitarismo
– Extirpación quirúrgica de hipófisis
• Alteración del eje HHS
• Terciaria:
– Trastorno hipotalámico
– Suspensión brusca de tratamiendo con
glucocorticoides
 Manifestaciones clínicas

Primaria Secundaria/Terciaria
Anorexia y pérdida de peso Sí (100%) Sí (100%)
Fatiga y debilidad Sí (100%) Sí (100%)
GI: Náuseas, diarreas, etc. Sí (50%) Sí (50%)
Mialgias, artralgias, dolor abdominal Sí (10%) Sí (10%)
Hipotensión ortostática Sí Sí
Hponatremia Sí (85-90%) Sí (60%)
Hiperpotasemia Sí (60-65%) No
Hiperpigmentación Sí (>90%) No
Deficiencias secundarias de No Sí
testosterona, tiroxina, ADH, etc.
Trastornos autoinmunes Sí No
asociados
ENFERMEDAD DE
ADDISON
Deficiencia de hormonas
Aumento de ACTH (ausencia de inhibición)
Atrofia de TODAS las capas de la corteza:
Autoinmune (80%)
Tuberculosis
Carcinomas metastásicos
Histoplasmosis
Amiloidosis
Hemocromatosis
SIDA → infecciones oportunistas
Tratamiento de reposición de por vida

 Deficiencia de
mineralocorticoides
• Hiperpotasemia e hiponatremia
– Avidez anormal por la sal
– Hipotensión ortostática
– Deshidratación
– Debilidad y fatiga
– Acidosis leve
• Diuresis y natriuresis (por presión)
– Concentración de eritrocitos aumenta
– Colapso cardiovascular y shock
 Deficiencia de
glucocorticoides
• Hipoglicemia
• Letargia
• Debilidad
• Fiebre
• GI: Anorexia, náuseas, vómitos y
pérdida de peso.
• Aumenta sensibilidad a infecciones
 Deficiencia de andrógenos
• Escasas alteraciones en varones
– Producción en testículos
• Mujeres:
– Disminución de vello axilar y púbico

A u m e n to sé rico d e A C T H
H ip e rp ig m e n ta ció n
S e cu e n cia d e a m in o á cid o s sim ila r a
M SH
H o rm o n a e stim u la n te d e m e la n o cito s
Z o n a s d e p ie lfin a ( m u co sa s, p e zo n e s, e tc .)

M S H , lip o tro p in a y endorfina :

Necesidad crítica de glucocorticoides suplementarios y

debilidad grave asociados a períodos de estrés → CRISIS
ADDISONIANA
Hiperfunción Suprarrenal
SÍNDROME
Forma hipofisiariaDE CUSHING
–Tumor de glándula pituitaria (Enfermedad de
Cushing)
Secreción excesiva de ACTH
Forma suprarrenal
–Tumor benigno o maligno de g. suprarrenales
–Independiente de ACTH (bajos o
indetectables) Prueba de supresión con Dex

Forma ectópica
–Tumor no hipofisiario secretor de ACTH
Carcinoma pulmonar de células pequeñas
–Secretan ACTH o CRH
Forma iatrogénica
–Tratamiento prolongado con glucocorticoides


Hipercortisolismo
 Manifestaciones Clínicas
• Movilización de grasa periférica y deposito en:
– Región torácica y superior de abdómen
• “Espalda de búfalo”
– Cara redonda y pletórica
• “Cara de luna”
• Hipertensión (acción mineralocorticoide)
• Potencia andrógena: acné e hirsutismo
• Hiperglicemia (pospandrial)
– Glucogenogenesis
– Menor utilización de glucosa
• Catabolismo de proteínas (plasma normal)
– Supresión del sistema inmunitario
– Estrías purpúreas
– Osteoporosis grave
SÍNDROME DE CONN
Hiperaldosteronismo primario
Tumor en zona glomerular
Manifestaciones Clínicas :
Hipopotasemia
Aumento de LEC
Aumento de volumen sanguíneo
Hipernatremia ligera (no más allá de 4 a
6mEq/L)
Hipertensión
Parálisis muscular (hipopotasemia)
Criterio diagnóstico: descenso de renina
plasmática


Hiperaldosteronismo
Hiperaldosteronismo
secundario

- Aumento de SRAA
- HTA maligna
- Tumores productores de
renina
 HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA o
SÍNDROME • Nivel elevado de ACTH
ADRENOGENITAL • Hiperplasia suprarrenal
Rasgo autosómico

– Mineralocorticoides ↑
recesivo caracterizado
por la deficiencia de – Andrógenos ↑
cualquiera de las enzimas
necesarias para la
• Rara vez diagnosticada al
síntesis de cortisol nacer
- Deficiencia de 21- • Síndrome de virilización:
hidroxilasa – Genitales ambiguos.
- Deficiencia de 11β-
hidroxilasa – Clítoris crecido.
– Fusión de labios
vaginales
• No suele interferir con
fertilidad
• Variante perdedora de sal:
– 5to día de vida
(hiponatremia,
Sexo :femenino
Edad: 34 años
Ocupación: empleada
Antecedentes:
Hemograma
- Dx. de TBC hace 2años
- Tx. por 4 meses Hb: 9g/dL
Anamnesis:
Hematocrito: 30%
- Desde hace 1 año:
cansancio, molestías Leucocitos: 6700/mm3
digestivas, manchas
oscuras en piel. Linfocitos: 49%

- Desde hace 1 mes:

Monocitos: 1%
náuseas y vómitos.
- Mayor cansancio, Neutrófilos: 42%
lentitud al pensar,
Eosinófilos: 8%
disminución de libido.
Examen físico: Basófilos: 0%
- Adelgazada
- Hiperpigmentación de 

piel (pezones, carrillos)

Historia
Clínica
h Addison ’ s disease . The raised counts were not reduced by ACTH anal
BIOQUÍMICA

• Glucosa: 60mg/dL • Electrolitos en orina

• Tolerancia a la – Na: 210mmol/24h
Glucosa • VN: 40 a
– Basal: 58mg/dL 210mmol/24h
– 1h: 90mg/dL – K: 90mmol/24h
– 2h: 87mg/dL • VN: 25 a
125mmol/24h
– 3h: 85mg/dL
– Volumen:
• Electrolitos en suero
2500mL/24h
– Na: 123mmol/L
– K: 5.8mmol/L
• 17 cetoesteroides:
4mg/24h
• Cortisol plasmático – VN: 3 a 8mg/24h
– 8am: 2mg/dL (N =
5-25)
• 17 OH esteroides:
0.5mg/24h
– 5pm: 0.7mg/dL (N
GLUCOSE TOLERANCE TEST (GTT)

• In a healthy individual, the insulin response

to a large oral glucose dose is almost
immediate. It peaks in 30 to 60 minutes
and returns to normal levels within 3
hours when sufficient insulin is present to
metabolize the glucose ingested at the
beginning of the test.
• Indications for Test
– Family history of diabetes
– Obesity
– Unexplained episodes of hypoglycemia
– History of recurrent infections (boils and
abscesses)
– In women, history of delivery of large
infants, stillbirths, neonatal death,
premature labor, and spontaneous
abortions
 NORMAL

• Basal: 110 mg/dL or 6.1 mmol/L

• 30-minute: 110 a 170 mg/dL or 6.1 a
9.4 mmol/L
• 1-hour: <184 mg/dL or <10.2 mmol/L
• 2-hour : <138 mg/dL or <7.7 mmol/L
• 3-hour : 70 a 120 mg/L or 3.9 a 6.7
mmol/L
•
• All four blood values must be
within normal limits to be
 CLINICAL IMPLICATIONS

• The presence of abnormal GTT values (decreased tolerance to glucose) is based on

the International Classification for Diabetes Mellitus.
• Diagnosis of gestational diabetes mellitus (GDM)
• Decreased glucose tolerance occurs with high glucose values in the following
conditions:
– Diabetes mellitus
– Postgastrectomy
– Hyperthyroidism
– Excess glucose ingestion
– Hyperlipidemia types III, IV, and V
– Hemochromatosis
– Cushing's disease (steroid effect)
– CNS lesions
– Pheochromocytoma
– von Gierke's disease, severe liver damage, or increased epinephrine levels (with
hypoglycemia)
• Increased glucose tolerance with flat curve occurs in the following
conditions:
– Pancreatic islet cell hyperplasia or tumor
– Poor intestinal absorption caused by diseases such as sprue, celiac disease, or
Whipple's disease
– Hypoparathyroidism
– Addison's disease
 17-
17-
H ID R O X IC O R T IC O S T E R O
CETOSTEROIDES
ID E S
• Metabolito urinario de M e ta b o lito d e lco rtiso l
los andrógenos, que y o tra s h o rm o n a s
representa productos p ro d u cid a s e n la
de degradación de los co rte za su p ra rre n a l.
andrógenos, tanto S u e stim a ció n e n la
testiculares como o rin a se rvía co m o
ováricos y adrenales. p a rá m e tro
• Antiguamente su d ia g n ó stico e n la
estimación se in ve stig a ció n d e la
empleaba como p a to lo g ía a d re n a l.
índice de la secreción H o y e n d ía , su
androgénica, pero en va lo ra ció n h a sid o
la actualidad ha sido re e m p la za d a p o r la s
reemplazada por las d e te rm in a cio n e s
determinaciones p la sm á tica s y
plasmáticas de los u rin a ria s d e co rtiso l.
CORTISOL PLASMÁTICO

• Evalua función adrenal. El cortisol

se eleva en hiperfunción adrenal y
disminuye en hipofunción.
• También se pueden tomar examenes
de supresión y estimulación.
• Valores normales:
– 8:00 a.m.: 5-23 µg/dL o 138-635
nmol/L
– 4:00 p.m.: 3-16 µg/dL o 83-441
nmol/L
– Medianoche: <50% de niveles a las
8am
CLINICAL IMPLICATIONS

• Decreased cortisol levels:

– Adrenal hyperplasia
– Addison's disease
– Anterior pituitary hyposecretion (pituitary
destruction)
– Hypothyroidism (hypopituitarism)

• Increased cortisol levels:

– Hyperthyroidism
– Stress (trauma, surgery)
– Carcinoma (extreme elevation in the morning
and no variation later in the day)
– Cushing's syndrome (high on rising but no
variation later in the day)
– Overproduction of ACTH due to tumors (oat cell
cancers)
– Adrenal adenoma
CORTISOL SUPPRESSION (DEXAMETHASONE
SUPPRESSION)

• The DST helps to differentiate causes of

elevated cortisol.
• Cortisol levels <15 µg/dL (<41.4
nmol/L) is an indication of adrenal
cortisol insufficiency.
• Normal values:
– <5 µg/dL or <138 nmol/L
• Clinical Implications
– Suppression occurs in persons with:
• Cushing's syndrome (>10 µg/dL or >276
nmol/L)
• Endogenous depression (50% of cases)
– No suppression occurs in:
ADRENOCORTICOTROPIN HORMONE (ACTH)
STIMULATION

• This detects adrenal insufficiency after

Cortrosyn administration. Cortrosyn is a
synthetic subunit of ACTH that exhibits the
full corticosteroid-stimulating effect of ACTH
in healthy persons. Failure to respond is an
indication of adrenal insufficiency.
• Normal: Cortisol: >20 µg/dL (>552 nmol/L)
rise after Cortrosyn administration
• Clinical implications:
– Absent or blunted response to cortisol
stimulation:
• Addison's disease (adrenal insufficiency)
• Hypopituitarism (secondary adrenal
insufficiency)
– Adrenal carcinoma, adenoma