QUILOTÓRAX

Aldo Ballesteros García

 Qué es un quilotórax?

El quilotórax consiste en la acumulación de LP rico en triglicéridos y

quilomicrones, que se genera por una alteración o bloqueo del
conducto torácico o sus ramas
Según sea la causa, los quilotórax se dividen en cuatro categorías:

a) posquirúrgicos (40%)
b) tumorales (30%)
c) causas diversas (20%)
d) idiopáticos (10%)
Posquirúrgicos
después de cirugía de cardiopatías congénitas, reparación de hernias
diafragmáticas, esofagectomía o resección pulmonar

Tumorales
linfomas en su mayor parte
Causas diversas
Incluidos cirrosis, linfangioleiomiomatosis, síndrome de vena cava superior o
uso de dasatinib (LMC).

Idiopáticos
Aunque el contenido lipídico confiere al LP un aspecto lechoso, es incluso más
común su apariencia amarillenta o serosanguinolenta, en particular si el paciente
se halla en ayuno (p. ej., periodo posoperatorio) desnutrido
Características del LP
Las características bioquímicas del LP son, en el 85% de los casos, las de un
exudado linfocitario con un contenido de triglicéridos > 110 mg/dL
El hallazgo de un trasudado debe llevar a sospechar cirrosis, con paso
transdiafragmático de ascitis quilosa al espacio pleural.
Diagnóstico
La presencia de quilomicrones en el LP establece de forma definitiva el
diagnóstico de quilotórax, pero esta medición se reserva para los casos en
que la concentración pleural de triglicéridos es intermedia (50 a 110 mg/dL).
Tratamiento
Existen tres medidas terapéuticas distintas:

a) tratar la enfermedad subyacente

b) control conservador
c) tratamientos quirúrgicos
a) Tratar la enfermedad subyacente
 Por ejemplo quimioterapia del linfoma
 TIPS para la ascitis del cirrótico  (anastomosis porto-cava laterolateral que comunica, a través
del parénquima hepático, la vena porta con las venas suprahepáticas, logrando de ese modo
bajar la presión transhepática y, en consecuencia, la presión portal)
 Entre otras medidas.
b) Control conservador

Consiste en toracocentesis terapéutica o drenaje torácico para aliviar los

síntomas de un gran quilotórax, un periodo de nutrición parenteral total y
administración de octeótrido para reducir la formación de quilo.
c) tratamientos quirúrgicos

 ligadura del conducto torácico

 Paliativos (embolización del conducto torácico mediante radiología

intervencionista o, en casos persistentes, pleurodesis, inserción de un
catéter tunelizado crónico)
HEMOPTISIS
¿Qué es la hemoptisis?
Es la salida de material hemático del árbol respiratorio, aunque existen varios
tipos de clasificaciones.

Algunas la definen como la salida de expectoración mezclada con sangre y otras

incluyen la hemoptisis mayor en la cual se cuantifica una pérdida hemática de 200
a 600 mL en 24 h
 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
 El primer paso consiste en determinar si el caso es una urgencia que requiere
estabilizar la vía respiratoria, es decir, hemoptisis que pone en peligro la vida.

 En caso de no requerir atención urgente de la vía respiratoria, puede iniciarse

tratamiento de mantenimiento e instituir un protocolo de estudio de las posibles
causas.
 El interrogatorio inicial y la exploración general pueden identificar dos premisas importantes en la
valoración diagnóstica.
 Presencia de una enfermedad previa que produce hemoptisis
 discrasias sanguíneas
 EPOC
 fibrosis quística
 fiebre
 contacto reciente con pacientes tuberculosos
 entre otras

 Si la hemorragia procede del árbol bronquial

 algunos pacientes tienen dificultad para definir el sitio del sangrado y pueden confundir la hemoptisis con la
epistaxis o hemorragia del tubo digestivo.
 Un dato que sugiere hemoptisis es la expulsión de la sangre precedida de tos, estertores roncantes y disnea,
en vez de arqueo o vómito.
 Los métodos de imagen pueden hacer evidente que el sangrado procede del tracto respiratorio
bajo.

 La tomografía es útil en el 55% de los casos para orientar el diagnóstico etiológico.

Tomografía multicorte de tórax.

A) Corte axial de los lóbulos superiores
con evidencia de una caverna que se
encuentra
ocupada en su interior.

B) Corte sagital que muestra la misma

caverna con una imagen similar a un “ojo
de buey”;
se trata de una caverna tuberculosa antigua
colonizada por Aspergillus que forma un
“aspergiloma”, motivo frecuente de
sangrado
de estas cavitaciones.
 En 32% de los casos no es posible localizar el sitio hemorrágico. Este último se ubica mediante
TAC en 20 a 37% y con fibrobroncoscopía en 50%.

 La tomografía puede mostrar con frecuencia nódulos centrolobulillares o imágenes en vidrio

despulido que no representan enfermedad causal sino esparcimiento de sangre en el árbol
respiratorio. Por tal motivo, sólo 20% de los estudios tomográficos muestra infiltrados
localizados.
Las causas identificadas más a menudo en casos de hemoptisis son los
siguientes y los porcentajes de frecuencias cambian de acuerdo con los
lugares del mundo:

 Cáncer
 origen criptogénico En países del Primer Mundo tienden a ocupar el
primer lugar las neoplasias
 Bronquiectasias
 Tuberculosis
 Neumonía
 bronquitis
 SÍNDROMES DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
Son causas raras de hemoptisis caracterizadas por sangrado difuso pulmonar. Las claves
diagnósticas en estas enfermedades son:

 Hemoptisis.

 Anemia.

 Opacidades difusas en estudios de imagen.

 Insuficiencia respiratoria.

 Lavado bronquioloalveolar con evidencia de hemosiderófagos.

 Tratamiento conservador
 uso de oxígeno para lograr saturaciones mayores de 90%.

 casos con enfermedad previa como los pacientes con EPOC, el inicio de
tratamiento específico para la exacerbación puede ayudar.

 administración de antibióticos en individuos cuyos estudios de imagen

demuestren un cuadro neumónico.

 En personas con pérdidas considerables y disminución del hematócrito

se transfunde si es necesario.
 suministro de vasoconstrictores similares a la desmopresina, que se
administran a 0.3 mg/kg en infusión para l5 min; otro compuesto
utilizado es la terlipresina.

 Hasta 95% de los casos sólo requiere uso de oxígeno, vigilancia,

terlipresina o procedimientos broncoscópicos

 Sólo 7% exige cirugía que se reserva casi siempre para casos en que
fracasan los procedimientos anteriores.
HEMOPTISIS CRIPTOGÉNICA
Puede presentarse de 7 a 25% de los enfermos con hemoptisis. Se considera un caso de hemoptisis
criptogénica cuando el interrogatorio, exploración general, análisis radiográfico, tomográfico y
estudios broncoscópicos no revelan una causa evidente de enfermedad.
HEMOPTISIS MAYOR
No existe una definición válida; en realidad, es frecuente encontrar artículos que la definen
como “hemoptisis que pone en peligro la vida”, ya que la gravedad de un caso de hemoptisis
depende de lo siguiente:

 Gravedad de la enfermedad subyacente causante de la hemoptisis.

 Capacidad de disipar la vía respiratoria por parte del paciente, lo cual no siempre tiene eficacia suficiente por
alguna otra enfermedad relacionada

 Cantidad de sangre expectorada.

 la simple cantidad de sangre no define en muchos casos la gravedad de la
hemoptisis.

 La mortalidad en hemoptisis mayores es de 20% y varía de 0 a 75%.

 La hemoptisis grave exige tratamiento intensivo y no debe retrasarse la

realización de broncoscopia, dado que la localización de la hemorragia puede
facilitar decisiones sobre el tratamiento de la vía respiratoria y salvar la vida.
■ Pueden mencionarse las siguientes intervenciones:

 Oclusión endobronquial del sitio de sangrado.

 Cateterismo con embolización de arterias bronquiales.

 Cirugía.

En algunos casos, la resección del área pulmonar que provoca el sangrado puede ser la
resolución definitiva, cuando se identifican neoplasias, bronquiectasias localizadas, aneurismas
de Rasmussen, entre otras causas.