CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA

Se puede definir como el documento donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relación con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenidos a través de la entrevista, la exploración física y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria al individuo .

María Román y Zoraida Linares

HISTORIA CLÍNICA Componentes:  .Examen físico  .Interrogatorio .

Es importante dejar hablar. saber escuchar y hábilmente encauzar. Prestar atención. sus molestias y sus interpretaciones acerca de sus males. € € . no mostrar prisa y mirar al paciente a la cara constituyen verdaderas reglas de oro.Historia clínica € € € Interrogatorio Es la parte más difícil del arte médico. Un buen interrogatorio aporta el 90 % de las posibilidades diagnósticas. pero lograr que el paciente exprese sus sentimientos. NO SUGERIR. Es el medio para obtener la mayor y mejor cantidad de datos útiles para el diagnóstico.

labor que realiza) Motivo de consulta Historia de la enfermedad actual Antecedentes patológicos personales y familiares Interrogatorio por aparatos € € € € .HISTORIA CLINICA € € Elementos a recoger durante el interrogatorio: Datos generales del paciente (nombre. edad.

(nunca más de 1 hora. cargo. Primer encuentro el medico debe presentase (nombre. Explicará al paciente que es estudiante y pide consentimiento para interrogar y examinar al paciente . Informará al paciente: ¾ ¾ ¾ propósito del encuentro tiempo aproximado que tomará.ENTREVISTA € € € € € Encuentro Se inicia con el saludo y la presentación. funciones que desempeña en el GBT) Nombre y apellidos del paciente.

para el paciente lo que más valor tiene es el examen físico. anterior y posterior Para su estudio lo vamos a dividir en: € € €    Examen físico general Examen físico regional Examen físico por aparatos . de la cabeza a los pies. Tiene un valor complementario al interrogatorio. Debe realizarse siempre.Examen físico € HISTORIA CLINICA Si para el médico el interrogatorio es lo más importante. y debe ser total.

si siente o no. . que este ocasionará la menor molestia posible.HISTORIA CLINICA  En esta etapa. como en todas las de la comunicación. así como cada paso siguiente de la exploración y la necesidad de su cooperación en lo que se le pida que haga. antes o durante la maniobra. expresando además. es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le debe tranquilizar e infundirle confianza explicándole previamente la inocuidad del examen. molestia o dolor en la zona explorada.

María Román y Zoraida Linares . Debe tener una serie de datos mínimos y fiables para que los resultados que se desprendan de su utilización sean válidos. Debe ser recuperable en el momento y en el lugar en el que sea necesaria.CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Debe estar completa y actualizada.

Docente. Investigación clínico-epidemiológica.FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA Asistencial. María Román y Zoraida Linares . Control de la gestión y planificación sanitaria. Médico-legal.

El archivo central velará por su confidencialidad. salvo que sea demandada por la Administración de Justicia. Salvo si el usuario da su permiso por escrito. En caso de publicación..? El hospital tiene la obligación de que la historia clínica sea confidencial... éste último será el responsable. no constarán los datos que puedan llevar a su identificación.¿SABES QUE EL PACIENTE TIENE DERECHO A.. La historia clínica no deberá salir del hospital. María Román y Zoraida Linares . Si la historia clínica es solicitada por algún servicio..

Hoja de pruebas de laboratorio. Informe preoperatorio. resultados e informes de dichos análisis. Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos. resultados e informes. Informes de las exploraciones complementarias. Historia médica. Etc. Órdenes diarias de tratamiento médico. Historia o documentación de enfermería. Hoja de petición de consulta.DOCUMENTOS QUE CONTIENE LA HISTORIA CLÍNICA Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión. Informe quirúrgico. María Román y Zoraida Linares . Hoja de petición de estudios radiológicos.

PARTES: 1. NOTAS DE EVOLUCION 7. RESUMEN POR SISTEMAS 4. EXAMEN FISICO 3. EPICRISIS . ANAMNESIS 2. PLAN DIAGNOSTICO 5. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL 6. NOTAS DE ENFERMERIA 8.

estilos de vida. lesiones. . incluye enfermedades previas.ANAMNESIS DEFINICION: Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del médico. operaciones. para registrar cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su enfermedad. etc.

Ejm: ancianos con demencia senil. coma. DIRECTA : Se interroga al paciente. niños pequeños. INDIRECTA: .ANAMNESIS TIPOS: 1. 2. Se interroga a los familiares o personas cercanas.

ANTECEDENTES FAMILIARES 6. REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS . Tipo de anamnesis FILIACION MOLESTIA PRINCIPAL ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES PERSONALES Fisiológicos: Perfil del paciente Patológicos 5.ANAMNESIS PARTES: 1. 2. 4. Anotar fecha de historia. 3. hora.

Fecha de ingreso .FILIACION        Nombre y apellidos Edad Sexo Raza Estado civil Religión Grado de instrucción       Ocupación Lugar de Nacimiento Procedencia Domicilio Persona responsable HC.

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