Diabetes Mellitus Gestacional: Elizondo de La Torre Mónica

DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
ELIZONDO DE LA TORRE MÓNICA
 FISIOLOGÍA.
 INTRODUCCIÓN.
 COMPLICACIONES.
 FISIOPATOLOGÍA.
 CONSEJERÍA PRECONCEPCIONAL.
 FACTORES DE RIESGO.
 DIAGNÓSTICO.
 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL.
 CONTROL RPENATAL.
 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
 VIGILANCIA.
 TRABAJO DE PARTO.
 BIBLIOGRAFÍA.
ÍNDICE
ANATOMÍA PANCREÁTICA
SÍNTESIS DE INSULINA
SECRECIÓN
FISIOLOGÍA ACTIVACIÓN DE LOS RECEPTORES DE INSULINA
DEGRADACIÓN
EFECTO EN TEJIDOS PERIFÉRICOS

ANATOMÍA
El páncreas se compone de 2 tejidos[1,14].

 Ácinos (secretan jugo digestivo al duodeno).
 Islotes de langerhans (secretan insulina y glucagón).
Se cuentan con 1-2 millones de islotes que miden 0.3mm[1,14].
Los islotes vierten sus hormonas por los capilares y constan de 3 tipos de células principales [1,14].
 Células “beta” (conforman el 60% de las células y secretan insulina y amilina).
 Células “alfa” (conforman el 25% de las células y secretan glucagón).
 Células “delta” (conforman el 10% de las células y secretan somatostatina).
1.- Hall, J. (2016). Guatón Y Hall Tratado de Fisiología Médica. 13th ed. México D.F.: Elsevier, pp.939-950.
14.- Katzung, B. and Trevor, A. (2015). Basic & clinical pharmacology. New York: McGraw-Hill Education.
SÍNTESIS
La insulina se sintetiza en las células “beta”[1,14].
Los ribosomas (acoplados al retículo endoplásmico) traducen el ARN de la insulina formando una “pre-
proinsulina”[1,14].
La pre-proinsulina se desdobla en el retículo endoplásmico formando la “proinsulina” [1,14].
La proinsulina se divide en el aparato de Golgi para formar la “insulina” [1,14].
SÍNTESIS
SÍNTESIS DE LA INSULINA.
SITIO CARÁCTERÍSTICAS
• Traducen el ARN de la ”Insulina”.
Ribosomas • Forman la Pre-Proinsulina.
• Peso molecular de 11.500.
• Desdobla la Pre-Proinsulina.
Retículo • Forma la Proinsulina.
Endoplásmi • Peso molecular de 9.000.
co • Consiste en 3 cadenas (A, B y C).
• Se divide la proinsulina.
• Forma la insulina.
• Peso molecular de 5.808.
Aparato de • Consiste en 3 cadenas (A, B y C) más péptidos de conexión “C”.
Golgi • La insulina tiene vida plasmática de 6 minutos y desaparece a los 15
minutos.
• La insulina se degrada por la insulinasa a nivel hepático.
• Se almacena junto al péptido “C” y se secreta.
SECRECIÓN
La hiperglucemia incrementa las concentraciones intracelulares de

ATP, mismos que cierran los conductos de potasio (K)
dependientes de ATP[1,14]:
La disminución del ion despolariza la célula “B” abriendo los

canales de calcio[1,14].
El incremento del calcio a nivel intracelular desencadena la

secreción de la hormona [1,14].
ACTIVACIÓN
DE
RECEPTORES
La insulina activa una proteína receptora de membrana, este receptor será el que desencadene los efectos [1,14].
Los receptores cuentan con 4 subunidades: 2 alfa (fuera de la membrana) y 2 beta (dentro de la membrana en el
citoplasma) [1,14].
Síntesis de
proteínas
Insulina unida a la Auto-fosforilación de la Activación de la tirosina Síntesis de

subunidad alfa subunidad beta de cinasa grasas
Síntesis de
glucosa
Fosforila el sustrato de
receptor de insulina
(IRS)
ACTIVACIÓN
DE
RECEPTORES
DEGRADACIÓN
El hígado y los riñones son los principales órganos que eliminan la

insulina[1,14]:
En función normal el hígado degrada el 60% mientras que el riñón

del 35-40%[1,14].
En pacientes diabéticos esta proporción se invierte por lo que el

riñón eliminará del 50-60% y el hígado del 40-50% [1,14].
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE DM
DEFINICIÓN
La DMG se define como aquella diabetes diagnosticada entre el 2do/3er trimestre

del embarazo[2,3,4].
Toda paciente diagnosticada antes del embarazo o dentro del primer trimestre, será
considerada como DM Pregestacional[2,3,4].
2.- Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo. México: Secretaría de Salud; 03/11/16. Actualización total.
3.- Standards of Medical Care in Diabetes 2018 (2018). Diabetes Care, 39 (Supplement 1).
4.- Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletins No 180: Gestacional Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2017; 122:406.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia a nivel mundial de la DMG en todos los

embarazos va de un 7-9% [2,3,4].
Del 90% de los casos a nivel mundial de DM en el

embarazo, 90%[2,4] son DMG y del 10% restante; 9%
DM2 y 1% DM1[5].
En Canadá la incidencia de DMG y DMPG en todos los

embarazos es del 0.7% y 1.5%[10].
En Inglaterra la incidencia de DM (DMG/DMPG)

durante el embarazo es del 5%, se estima que el 87.5%
es DMG, 7.5% es DM1 y DM2 5%[8,9].
En México la prevalencia de DMG se reporta en un

8.7%-17.7%. La prevalencia de DM (DMG/DMPG) en
el embarazo es del 3-19.6%[2].
2.- Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo. México: Secretaría de Salud; 03/11/16. Actualización total. En España se considera a la DM como la endocrinopatía
3.- Standards of Medical Care in Diabetes 2018 (2018). Diabetes Care, 39 (Supplement 1). más frecuente del embarazo con una incidencia del
4.- Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletins No 180: Gestacional Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2017; 122:406
5.- Johnson Ponce, J. (2009). Manual de patología perinatal. 1st ed. México: McGraw-Hill.
1%[7,11].
7.-Cliníc Barcelona, Protocolo de “Diabetes Gestacional”. Última de actualización: 25/01/2011.
8.- Diabetes in Pregnancy. Quality Estándar 2016. NICE.
9.- Diabetes in Pregnancy: Management from preconception to the postnatal period. NICE Guideline 2015. NICE.
10.- Clinical Practice Guideline No 334: Diabetes in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can (JOGC 2016); 1-13.
11.- Cliníc Barcelona, Protocolo de “Diabetes Pregestacional”. Última de actualización: 28/02/2011.
CLASIFICACIÓN
Diabetes Diabetes Diabetes Otros

Mellitus Mellitus Mellitus Tipos de
1 2 Gestacional Diabetes
Es debida a destrucción de Es debida a pérdida en la Es la Diabetes Diabetes por fármacos,

células “B” por auto- secreción de insulina[3]. diagnosticada en el drogas, exocrinopatías, Sx.
anticuerpos[3]. segundo y tercer trimestre Monogenéticos, etc[3].
del embarazo[3].
Los pacientes tienen déficit
absoluto de insulina[3].
CAMBIOS DE LA 1ra MITAD DEL EMBARAZO
FISIOPATOLOGÍA
CAMNIOS DE LA 2da MITAD DEL EMBARAZO
1ra
MITAD
Fisiopatología de la DMG.
CAMBIOS EN LA 1ra. MITAD DEL EMBARAZO
Metabolismo anabólico[5].
• Acúmulo de reserva orgánica (glucógeno/Lípidos)[5].
Intervienen las siguientes hormonas[7]:

• Estrógenos[7]
 Hiperplasia de células “B” [7].
 Facilitan la acción insulínica[7].
 Disminución de glucemia basal [7].
 Aumento de las reservas hepáticas de glucógeno[7].
• Lactógeno Placentario[7]
 Induce lipólisis y aumento de ácidos graos/glicerol [7].
6.- Cabero Roura, L. (2007). Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. 1st ed. México: Editorial Médica Panamericana.
7.- Cliníc Barcelona, Protocolo de “Diabetes Gestacional”. Última de actualización: 25/01/2011.
2da
MITAD
Fisiopatología de la DMG.
CAMBIOS EN LA 2da. MITAD DEL EMBARAZO
Metabolismo catabólico[5].
• Insulino-resistencia. [6]
 Alteraciones a nivel post-receptor[6].
 Disminución de receptores[6].
• Aumento en la secreción de insulina[6].
• Retraso en la liberación de insulina[6].
• Destrucción de la insulina por enzimas placentarias[6].
• No existe déficit de insulina en la DMG[6].
• Cetonuria nocturna e hiperglucemia[6].
Intervienen las siguientes hormonas[7]:

• Cortisol[7].
• Lactógeno placentario[7].
• Prolactina[7].
• Progesterona[7]. Pico de acción a las 28-32
• Corticoesteroides[7].
• HGC[7]. SDG[7]
6.- Cabero Roura, L. (2007). Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. 1st ed. México: Editorial Médica Panamericana.
Diabetes gestacional L. Bougherara , S. Hanssens , D. Subti , A. Vambergue y P. Deruelle Ginecología – Obstetricia, 2018-03-01, Volumen 54, Número 1, Páginas 1-11, Copyright © 2018 Elsevier Masson SAS
MATERNAS
FETALES
COMPLICACIONES DESCENDENCIA
EMBRIOPATÍAS
MATERNAS
COMPLICACIONES
MATERNAS
• Infecciones de vías urinarias[5].
• Cesárea[4,5,8,9].
• Polihidramnios[5].
• Amenaza de parto pretérmino[5,8,9].
• Ruptura prematura de membranas[5].
• Preeclampsia[2,4,5,8,9].
• Cetoacidosis[5].
• Enfermedades hipertensivas del
embarazo[5].
• Diabetes Mellitus 2 tras el
embarazo[4,5].
• Retinopatía diabética[3,8,9].
FETALES
COMPLICACIONES
FETALES
• Síndrome de dificultad respiratoria[2,5].
• Macrosomía[2,4,5,8,9].
• Restricción del crecimiento intrauterino[5].
• Distocia de hombros[4,5].
• Trauma obstétrico[5,8,9].
• Pérdida del bienestar fetal[5].
• Policitemia[5].
• Hiperbilirrubinemia[4,5].
• Hipoglucemia[2,4,5,8,9].
• Hipocalcemia[2,5].
• Prematurez[2].
• Ictericia[2].
• Óbito[2,4].
• Grandes para edad gestacional[4,8,9].
• Aborto[8,9].
DESCENDENCIA
COMPLICACIONES EN
LA DESCENDENCIA
• Enfermedad coronaria[2].
• Hipertensión arterial
crónica[2,4,7,10].
• Dislipidemia[2,4].
• Obesidad[2,4,7,10].
• Diabetes Mellitus 2[2,4,7,10].
EMBRIOPATÍAS
EMBRIOPATÍAS
• Anencefalia[2,3].
• Microcefalia[2,3].
• Enfermedad cardíaca congénita[2,3].
• Regresión caudal[3].
• Malformaciones renales[2].
CONTROL GLUCÉMICO
ANTICONCEPCIÓN
CONSEJERÍA CONSEJERÍA GENERAL
PRECONCEPCIONAL
ÁCIDO FÓLICO
FÁRMACOS TERATOGÉNICOS
DESESTIMAR EMBARAZO
CONTROL
GLUCÉMICO
Se debe tener buen control glucémico previo al embarazo ya que nos permite disminuir la incidencia de embriopatías [3,4].
Una HbA1c < 6.5% se asocia con menor riesgo de embriopatía[3,4].
La incidencia de embriopatías es proporcional al porcentaje de la Hba1c[3,4].
RIESGO ABSOLUTO DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS EN RELACIÓN AL % DE HbA1c [2]

Semanas de Gestación Correspondencia HbA1c en (%) Correspondencia HbA1c en (mmol/mol) Riesgo absoluto
0 5 31 2.2
2 6 42 3.2
4 7 53 4.8
6 8 64 7.0
8 9 75 10.1
10 10 86 14.4
12 11 97 20.1
ANTI
CONCEPCIÓN
Se debe orientar a las pacientes para que utilicen un método de planificación efectivo [3].
Es necesario recomendarles que no lo suspendan hasta no estar seguras del embarazo y sobretodo de estar en buen control [3].
 1 punto: No hay restricciones y puede utilizar el método.
ANTI  2 puntos: Los beneficios por lo general son mayores que los riesgos teóricos o comprobados.
CONCEPCIÓN  3 puntos: Los riesgos teóricos o comprobados por lo general son mayores que los beneficios.
 4 puntos: Hay riesgo para la salud y no puede utilizar el método.
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA METODOLOGÍA ANTICONCEPTIVA EN PACEINTES CON ANTECEDENTES DE DIABETES

GESTACIONAL O PREGESTACIONAL
ORAL COMBINADO PÍLDORA INYECTABLES IMPLANTE DIU LNG DIU-COBRE
PARCHE PROGESTERON
ANILLO A
ANTECEDENTE DE DMG 1 1 1 1 1 1
ENFERMEDAD VASCULAR
DM1 2 2 2 2 2 2
DIABETES
DM 2 2 2 2 2 2 2
NEFROPATÍA 2 3 2 2 1
RETINOPATÍA 3/4
NEUROPATÍA
OTRA ENFERMEDAD 2 3 2 2 1
VASCULAR o MÁS DE 20 3/4
AÑOS CON DIABETES
11.-Organización Mundial de la Salud (OMS). Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. OMS 4 Ed. 2009.
CONSEJERÍA
GENERAL
Informar sobre el riesgo de hipoglucemias[8,9].
Las náuseas/vómito pueden generar un descontrol en la glucemia[8,9].
El embarazo puede generar la aparición/progresión de la retinopatía[8,9].
El embarazo puede generar la aparición/progresión de la nefropatía[8,9].
Iniciar aspirina 81 mg al día a partir de las 12 SDG para prevenir presencia de preeclampsia [2,3].
Las presión sistólica debe estar entre 120-160 mmHg y la diastólica entre 80-105 mmHg (niveles más bajos se asocian con alteraciones
en el crecimiento fetal)[2,3,4].
ÁCIDO
FÓLICO
Se debe de utilizar el ácido fólico 3 meses previos al embarazo y al menos hasta las 12 SDG [2,3,4,8,9].
FÁRMACOS
TÉRATO-
GÉNICOS
Se debe suspender el uso de fármacos que causen teratogenicidad antes de suspender los métodos anticonceptivos [2,3,4,8,9].
 Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina[2,3,4,8,9].
 Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II[2,3,4,8,9].
 Estatinas[2,3,4,8,9].
DESESTIMAR
EMBARAZO
Los criterios para desestimar el embarazo son:
Nefropatía grave: 1. Creatinina > 1.2 mg/dL[2,8,9,10].

2. Proteinuria > 3 mg/dL[2,10].
3. Índice urinario albumina/creatinina > 30 mg/mmol[8,9].
4. Índice de Filtración Glomerular < 45 mL/min/1.73m2 [8,9].
5. Depuración de creatinina < 50 mL/min[2].
HAS de difícil control[10].
Cardiopatía isquémica[10].
Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual[110.
Neuropatía autonómica grave[10].
HbA1c >7%[10].
10.- Cliníc Barcelona, Protocolo de “Diabetes Pregestacional”. Última de actualización: 28/02/2011.
BAJO RIESGO
RIESGO INTERMEDIO
FACTORES DE RIESGO
ALTO RIESGO
BAJO
RIESGO[2]
FACTORES
DE RIESGO • Grupo étnico con bajo riesgo de diabetes.
• Sin familiar de 1er grado con DM.
Bajo •
•
Edad < 25 años.
IMC normal antes del embarazo.
o
Riesg • Peso fetal normal al nacer.
• Sin antecedentes de alteración del metabolismo de la glucosa.
• Sin antecedente de pobres resultados obstétricos.
Riesgo
Moderado[2]
[2]
ALTO
RIESGO[2,3,4]
• Parientes de 1er grado con DM.
• Etnia/Raza de alto riesgo (Afro-Americano, Latino, Nativo Americano).
• Antecedente de en Enfermedad Cardiovascular.
• Hipertensión
Alto
• HDL Colesterol < 35 mg/dL.
o • Triglicéridos > 250 mg/dL.
Riesg • Mujer con síndrome de ovarios poliquísticos.
• Inactividad física
• Otras condiciones (Obesidad severa, Acantosis nigricans).
• Antecedente de un producto previo > 4,000g.
Diabetes gestacional L. Bougherara , S. Hanssens , D. Subti , A. Vambergue y P. Deruelle Ginecología – Obstetricia, 2018-03-01, Volumen 54, Número 1, Páginas 1-11, Copyright © 2018
Elsevier Masson SAS
DIAGNÓSTICO DE PREDIABETES
DIAGNÓSTICO DE DM1/DM2
DIAGNÓSTICO DE DMG EN 1 PASO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DE DMG EN 2 PASOS 1ra PARTE
DIAGNÓSTICO DE DMG EN 2 PASOS 2da PARTE

PREDIABETES Alteración de la Glucosa en Ayuno (AGA/IFG)
Glucosa plasmática en Ayuno.

1
• 100mg/dL (5.6 mmol/L) a 125 mg/dL (6.9 mmol/L).
Intolerancia a la Glucosa (IAG/IGT)
Glucosa Plasmática a las 2 hrs en Test de Tolerancia a la

2 Glucosa Oral.
• 140 mg/dL (7.8 mmol/L) a 199 mg/dL (11.0
mmol/L).
Hemoglobina glucosilada
HbA1c
3
• 5.7% (39 mmol/mol) a 6.4% (47 mmol/mol).
Glucosa Plasmática en Ayuno
Requiere un ayuno de 8 hrs sin ingesta

DM1/DM2 1 calórica
• ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L).
Glucosa Plasmática 2 hrs en Test de

Tolerancia Oral a la Glucosa
Se realiza con 75g de glucosa anhídrida

2
• ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
 Toda paciente a la que se haga diagnóstico durante el primer

trimestre de embarazo será considerada como DM
Glucosa Plasmática Aleatoria
Pregestacional[2,3,4].
Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis

3 hiperglucémica
• ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
HbA1c
Durante el embarazo no se puede utilizar

4
• > 6.5% (48 mmol/mol).
PRUEBA DE 1
PASO
DIAGNÓSTICO DE DMG EN 1 PASO[2,3,4]
• Se realiza con 75g de glucosa anhídrida.

• Se deben realizar 3 tomas de la glucemia (ayuno, 1h, 2h).
 Se debe realizar a las 24-28 semanas de gestación[2,3,4]. • Se debe tener un ayuno de 8 hrs previo sin ingesta calórica.
 Este método de tamizaje incrementa la incidencia de un 5-6% hasta • Se hace diagnóstico alcanzando/sobrepasando un valor.
un 15-20% debido a que un valor hace el diagnóstico[3].
 Este esquema identifica hasta un 18% de las embarazadas en
E.U.A[4]. • Diagnóstico:
 Ayuno: ≥ 92 mg/dL (5.1 mmol/L).
 1 hora: ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L).
 2 horas: ≥ 153 mg/dL (8.5 mmol/L).
PRUEBA DE 2
PASOS 1ra
PARTE
DIAGNÓSTICO DE DMG EN 2 PASOS (1er. paso) [2,3,4]

 De los valores que se utilizan para el primer paso, se puede utilizar
• Se deben realizar 1 toma de la glucemia (1h)
el más conveniente para la población a estudiar[3]. • No se requiere ayuno
 El corte de 140 mg/dL ofrece sensibilidad del 70-80% y • Se pasa al segundo paso cuando se alcanza/sobrepasa el punto de corte elegido.
especificidad 69-89%[4].
 El corte de 130 mg/dL ofrece sensibilidad del 88-99% y • Punto de corte para el 2do paso.
especificidad 66-77%[4].  ≥ 130 mg/dL (7.2 mmol/L).
 ≥ 135 mg/dL (7.5 mmol/L).
 ≥ 140 mg/dL (7.8 mmol/L).
PRUEBA DE 2
PASOS 2da
PARTE
DIAGNÓSTICO DE DMG EN 2 PASOS (2do. Paso) [2,3,4]

• Se deben realizar 4 tomas (ayuno, 1h, 2h, 3h).
• Se debe tener un ayuno de 8 hrs previo sin ingesta calórica.
• Se hace diagnóstico alcanzando/sobrepasando 2 valores.
• Carpenter-Coustan • NDDG
 Ayuno: ≥ 95 mg/dL (5.1 mmol/L).  Ayuno: ≥ 105 mg/dL (5.1 mmol/L).
 1 hora: ≥ 180 mg/dL (5.1 mmol/L).  1 hora: ≥ 190 mg/dL (5.1 mmol/L).
 2 horas: ≥ 155 mg/dL (5.1 mmol/L).  2 horas: ≥ 165 mg/dL (5.1 mmol/L).
 3 horas: ≥ 140 mg/dL (5.1 mmol/L).  3 horas: ≥ 145 mg/dL (5.1 mmol/L).
CLASIFICACIÓN DE CLASIFICACIÓN DE PRISCILLA-WHITE
LA DIABETES CLASIFICACIÓN DE FREINKEL
GESTACIONAL
PRISCILLA
 Se utiliza para estimar el daño micro/macro angioptico de las pacientes [2].
WHITE  Es una clasificación en desuso, la ACOG la utiliza parcialmente (Clases A1-A2) [4].
CLASIFICACIÓN DE PRISCILLA WHITE MODIFICADA [2]

CLAS DESCRIPCIÓN
E
A1 Diabetes gestacional controlada con dieta.
A2 Diabetes gestacional controlada con fármacos (insulina).
B DM que inicio a los 20 años o más y tiene una duración de 10 años.
C DM que inicio a los 10-19 años o duración de 10-19 años.
D DM que inicio antes de los 10 años de edad, duración de más de 20 años, retinopatía benigna o hipertensión (NO preeclampsia).
R Retinopatía proliferativa o hemorragia vítrea.
F Nefropatía con más de 50 mg/dL.
RF Criterios de ambas clases.
G Múltiples fallas del embarazo.
H Evidencia de enfermedad cardíaca arterioesclerótica.
T Trasplante renal previo.
FREINKEL
 Es una clasificación pronóstico y permite conocer quién requerirá manejo con insulina [2].
 Es una clasificación en desuso.
CLASIFICACIÓN DE FREINKEL
CLASE NIVEL DE GLUCOSA GLUCOSA POSPRANDIO
A1 < 105 mg/dL < 120 mg/dL
A2 > 105 mg/dL > 129 mg/dL
B1 > 130 mg/dL
PRIMER TRIMESTRE
CONTROL
SEGUNDO TRIMESTRE
PRENATAL
TERCER TRIMESTRE
1er
TRIMESTRE
CITAS Cada 2 semanas[2].
FONDOSCOPÍA Descartar retinopatía, en caso de estar presente referir con el oftalmólogo[2].
FUNCIÓN RENAL Descartar nefropatía, en caso de presentarla referir con nefrólogo[2].
FUNCIÓN
Descartar Hipotiroidismo/Hipertiroidismo, en caso de presentarlo iniciar manejo [2].
TIROIDEA
EKG Descartar cardiopatía, en caso de presentarla referir con cardiólogo[2].
Se valoraran 3 aspectos esenciales[2]:

USG
 Viabilidad del embarazo y datar edad gestacional.
 Realizar 11-13+6.
 Evaluar arterias uterinas para iniciar el protocolo de Preeclampsia.
2do
TRIMESTRE
CITAS Cada 2 semanas[2].
FONDOSCOPÍA Realizar entre las 16-20 SDG[2,8,9].
INFECCIONES Urocultivo, EGO, Exudado vaginal[2].
GLUCEMIAS Diario de glucemias donde se lleve el control de las glucemia en ayuno y 1h posprandio a partir de las 28 SDG [2].
EKG Descartar cardiopatía, en caso de presentarla referir con cardiólogo[2].
Se realizaran 2 intervenciones[2,8,9]:
USG
• USG estructural a las 18-23+6 para descartar malformaciones
• USG para monitorizar crecimiento fetal y cuantificar líquido amniótico a las 28 SDG
3er
TRIMESTRE
CITAS Cada 2 semanas de las 29-35+6 SDG y cada semana de las 36-40 SDG[2].
PRUEBA SIN
Se realizara semanalmente hasta el término de la gestación a partir de las 32 SDG [2].
ESTRÉS
INFECCIONES Urocultivo, EGO, Exudado vaginal para ser valorado a las 32 SDG y entre las 36-40 +6 SDG[2].
GLUCEMIAS Diario de glucemias en ayuno y 1h posprandio para ser valorado a las 32 SDG y entre las 36-40+6 SDG[2].
PERFIL BIOFÍSICO En caso de duda del bienestar fetal[2].
Se realizaran 2 intervenciones[2]:
USG
• monitorizar crecimiento fetal y cuantificar líquido amniótico a las 32 SDG [2].
• monitorizar crecimiento fetal y cuantificar líquido amniótico a las 36-40 SDG [2].
DIETA
EJERCICIO
TRATAMIENTO NO AUTOMONITOREO
FARMACOLÓGICO
GANANCIA DE PESO
METAS DE CONTROL
DIETA
Entre el 75-93% de las pacientes con DMG alcanzaran la meta terapéutica mediante terapia nutricional [2,3].
Sus principales objetivos son: Ganancia de peso adecuado, Mantener control glucémico, evitar Cetonuria/Hipoglucemia y Crecimiento fetal
adecuado[2,4].
El manejo dietético es el tratamiento de primera elección aunado al ejercicio [4].
Debemos saber conocer 3 situaciones: Asignar calorías, Cantidad de carbohidratos, Distribución calórica [4].
Se recomienda que los carbohidratos sean de cadena compleja por su lenta digestión además de producir menos hiperglucemia posprandio y
resistencia a la insulina[4].
Se recomiendan 3 comidas y 2 colaciones[4].
Se deben agregar 300 Kcal por trimestre (Ej: 2do trimestre 300 Kcal, 3er trimestre 600 Kcal), si el embarazo es de alto orden; se deberán agregar 150
Kcal por trimestre en cada feto extra (Ej: gemelos en el 2do trimestre 450 Kcal, 3er trimestre 900 Kcal). [2].
DIETA
CONSTITUCIÓN DE LA
DIETA
GPC[2] ACOG[4] ADA[3] MPP[5]
INGESTA CALÓRICA PORCENTAJES PORCENTAJES PORCENTAJES PORCENTAJES
• Carbohidratos 40% 33% 175 g 42%

• Proteínas 20% 27% 71 g 20-25%
• Grasa
40% 40% 30-35%
• Fibra
10-15 g 28 g
CÁLCULO DE LA DIETA CÁLCULO DE LA DIETA
GPC[2] GPC[2]
CLASIFICAR: ESTADO NUTRICIONAL GANANCIA DE PESO
DIETA
• Bajo peso (IMC < 18.5 pregestacional) 40 Kcal/ Kg peso actual
30 Kcal/ Kg peso actual
• Peso normal (IMC 18.6 – 24.9 pregestacional)
25 Kcal/Kg peso actual
• Sobrepeso (IMC 25 – 29.9 pregestacional) 12-14 Kcal/Kg peso actual
• Obesidad (IMC ≥ 30 pregestacional)
Kilocalorías mínimas en la dieta: 1,500 al día
EJERCICIO:
CLASIFICARLA DIETA
Paciente en el 2do trimestre.
Talla: 1.60 cm. IMC: 17.57 Dieta: 2,040 Kcal.

Peso Pregestacional: 45 Kg. Clasificada: Bajo peso. Kcal/Trimestre: 300 Kcal.
Peso Actual: 51 Kg. Distribución alimentos: 80% del total de Kcal.
Dividir en quintos.
Distribución colación: 20% del total de Kcal.
NOTA: En las pacientes que se clasifican como obesas podemos hacer 2 cosas:
1.- Calculamos su dieta con 12-14 Kcal/Kg peso actual y sumando las 300 Kcal por trimestre.
2.- Dejamos dieta con 1,500 Kcal sin sumar las 300 Kcal por trimestre.
CÁLCULO DE LA DIETA CÁLCULO DE LA DIETA
GPC[2] GPC[2]
CLASIFICAR: ESTADO NUTRICIONAL GANANCIA DE PESO
DIETA
• Bajo peso (IMC < 18.5 pregestacional) 40 Kcal/ Kg peso actual
• Peso normal (IMC 18.6 – 24.9 pregestacional)
25 Kcal/Kg peso actual
• Sobrepeso (IMC 25 – 29.9 pregestacional) 12-14 Kcal/Kg peso actual
• Obesidad (IMC ≥ 30 pregestacional)
DIETA
(Con colación extraída del 20% neto)
Total de Kcal: 2,340 Kcal.

Colación (20% Total): 468 Kcal.
Alimentos (80%): 1,872 Kcal.
Primer alimento: 749 Kcal.

Primer colación: 234 Kcal.
Segundo alimento 749 Kcal.
Tercer alimento: 374 Kcal.
Segunda colación: 234 Kcal
CÁLCULO DE LA DIETA < 20 SDG CÁLCULO DE LA DIETA < 20
SDG
HOSPITAL DE LA MUJER CDMX
ESTADO NUTRICIONAL
DIETA
GANANCIA DE PESO
• Bajo peso (IMC < 22 con peso actual)
• Peso normal (IMC 22 – 26.9 con peso actual)
• Sobrepeso (IMC 27 – 29.9 con peso actual) 25 Kcal/Kg peso actual
• Obesidad (IMC ≥ 30 con peso actual)

12 -15 Kcal/Kg peso actual
EJERCICIO:
CLASIFICARLA DIETA
Paciente con 18 SDG
Talla: 1.60 cm. IMC: 25.78 Dieta: 2,400 Kcal.

Peso al Diagnóstico: 66 Kg. Clasificada: Normal Kcal/Trimestre: 300 Kcal.
Peso Actual: 70 Kg. Distribución alimentos: 80% del total de Kcal.
Dividir en quintos.
13.- UptoDate 2011. Glycemic control in women wiyh type 1 and type 2 diabetes mellitus during pregnancy.
SDG
ESTADO NUTRICIONAL
DIETA GANANCIA DE PESO
• Bajo peso (IMC < 22 con peso actual)
• Peso normal (IMC 22 – 26.9 con peso actual)

• Sobrepeso (IMC 27 – 29.9 con peso actual) 25 Kcal/Kg peso actual
• Obesidad (IMC ≥ 30 con peso actual) 12 -15 Kcal/Kg peso actual
DIETA


CÁLCULO DE LA DIETA ≥ 20 SDG CÁLCULO DE LA DIETA ≥ 20
SDG
ESTADO NUTRICIONAL
• < 80
• 80 - 120
• 121 - 150 25 Kcal/Kg peso actual
• > 150 12 -15 Kcal/Kg peso actual
• Calcularemos Peso Ideal para Edad Gestacional (PIEG):

 (Talla en cm x 0.706) + (SDG x 0.258) – 55. 742
• Calcularemos el Porcentaje de Peso de acuerdo al PIEG:

 (Peso actual x 100) / PIEG
EJERCICIO:
CLASIFICARLA DIETA
Paciente con 24 SDG
Talla: 1.60 cm. PIEG: 63.41 Dieta: 2,400 Kcal.

Peso Actual: 70 Kg. % Peso: 110 Kcal/Trimestre: 300 Kcal.
Distribución alimentos: 80% del total de Kcal.
Dividir en quintos.
SDG
ESTADO NUTRICIONAL
• < 80
• 80 - 120
• 121 - 150 25 Kcal/Kg peso actual
• > 150 12 -15 Kcal/Kg peso actual
DIETA


EJERCICIO
El ejercicio que incrementa la masa muscular favorece el control glucémico [2].
Se recomienda que las pacientes realicen ejercicio aeróbico de moderada intensidad al menos 30 minutos/día (5 veces por semana) [2,3,4].
Se recomienda una caminata de 15 minutos tras cada alimento para mejorar los niveles glucémicos [3,4].
AUTO
MONITOREO
El automonitoreo permite a los pacientes[2,3]:

 Evaluar respuesta a la terapia.
 Control glucémico.
 Prevención de hipoglucemia.
 Ajuste de terapia nutricional.
 Tratamiento farmacológico.
Se recomienda automonitoreo de 3-5 veces al día en DM1, DM2 Y DMG mal controlada (1 en ayuno, 1 en posprandio y 1 a las 2-4 a.m.) [2,4].
La medición de la glucemia posprandio a la hora se asocia con[4]:

 Mejor control glucémico.
 Baja incidencia de grandes para la edad gestacional.
 Bajos índices de cesárea por DCP.
AUTOMONITOREO EN PACIENTES CON EMBARAZO Y DIABETES
AUTO
MONITOREO CONTROL GLUCÉMICO NÚMERO DE CONTROLES
1ras 2 semanas con: 4 mediciones al días:

• Manejo nutricional. • 1 Basal.
• Hipoglucemiante oral. • 3 Posprandiales.
Día Basal 1-2 Antes de la 1-2 Antes de la cena 1-2 hrs 3

posprandio comida posprandio posprandio a.m.
LUNES X X X X
MARTES X X X X
MIERCOLES X X X X
JUEVES X X X X
VIERNES X X X X
SABADO X X X X
DOMINGO X X X X
AUTO
Control glucémico estable: 2-3 mediciones al días:

• Manejo nutricional.
• Hipoglucemiante oral.

LUNES X X X
MARTES X X
MIERCOLES X X
JUEVES X X X
VIERNES X X
SABADO X X X
DOMINGO X X
AUTO
Inicio del tratamiento con insulina Glucemia capilar 3 veces al día:

• Perfil 5-6 puntos/día/semana

LUNES X X X
MARTES X X X X X X
MIERCOLES X X X
JUEVES X X X X X
VIERNES X X X
SABADO X X X X X X
DOMINGO X X X
AUTO
Control glucémico estable: Glucemia capilar 3 veces al día.

• Maneo con insulina

LUNES X X X
MARTES X X X
MIERCOLES X X X
JUEVES X X X
VIERNES X X X
SABADO X X X
DOMINGO X X X
GANANCIA
DE PESO
GANANCIA DE PESO RECOMENDADA

GPC[2] ADA[3] InPer[13] MPP[5]
ESTADO NUTRICIONAL GANANCIA DE PESO
Bajo peso (IMC < 19.8) 12.5-18 Kg 12.5-18 Kg 13-18 Kg
Peso normal (IMC 19.9 – 24.8) 11-16.5 Kg 11.5-16 Kg 11-15 Kg
Sobrepeso (IMC 24.9 – 29.9) 7-11.5 Kg 7-11 Kg 7-11.5 Kg 7 – 11 Kg
Obesidad (IMC ≥ 30) 5-9 Kg 4-9 Kg 5-9 Kg 7 Kg
 Los cálculos suponen una ganancia de 0.5 – 2 Kg en el primer trimestre [13].

 Durante el 2do y 3er trimestre la ganancia de peso será la siguiente 13]:
• IMC Bajo: 0.51 (0.44-0.58) Kg/semana.
• IMC Normal: 0.42 (0.35-0.50) Kg/semana.
• IMC Sobrepeso: 0.28 (0.23-0.33) Kg/semana.
• IMC Obesidad: 0.22 (0.17-0.27) Kg/semana
13.- Normas y Procedimientos en Ginecología y Obstetricia 2 Ed. 2015.
METAS DE
CONTROL
METAS DE CONTROL GLUCEMICO

GPC[2] ADA[3] ACOG[4] InPer[13] Cliníc[7]
HORARIO VALOR PLASMÁTICO DE REFERENCIA
• Ayuno < 95 mg/dL < 95 mg/dL < 95 mg/dL < 95 mg/dL 95 mg/dL
• 1 hora ≤ 140 mg/dL < 140 mg/dL < 140 mg/dL < 130 mg/dL 140 mg/dl
• 2 horas ≤ 120 mg/dL < 120 mg/dL < 120 mg/dL 120 mg/dL
• 2 a.m. 60 mg/dL
HbA1c
• 1er Trimestre 6% 6.5% (7% con hipoglucemia)
• 2do Trimestre 6% 6% (7% con hipoglucemia)
• 3er Trimestre 6% 6% (7% con hipoglucemia)
13.- Normas y Procedimientos en Ginecología y Obstetricia 2 Ed. 2015.
INSULINA
TRATAMIENTO BIGUANIDAS
FARMACOLÓGICO
SULFONILUREAS
Es el fármaco de 1ra elección para el manejo de la diabetes en el embarazo y se utiliza cuando el manejo nutricional no
logra mantener las metas glucémicas[2,4].
INSULINA La Insulina NPH (Basal) se requiere para el control entre comidas y la insulina de acción rápida se requiere para el
control de la hiperglucemia postprandial[2].
Los análogos de la insulina de acción rápida se asocian con menor incidencia de hipoglucemia [2].
Cada unidad de insulina metaboliza 30-50 mg de glucosa[2].
Los incrementos en el ajuste de la insulina serán de 0.1-0.2 U/Kg peso/día [2,7].
Cálculo de la dosis de insulina

Trimestre Escuela/Bibliografía
ACOG[4] GPC[2] Cliníc[7] MPP[5] Hospital de la Mujer[14,15]
1er Trimestre 0.7-1.0 U/Kg peso/día 0.2 U/Kg peso/día 0.2 U/Kg peso/día 0.7-0.8 U/Kg peso/día 0.7 U/Kg peso/día
2do Trimestre 0.7-1.0 U/Kg peso/día 0.2 U/Kg peso/día 0.2 U/Kg peso/día 0.8-1.0 U/Kg peso/día 1.2 U/Kg peso/día
3er Trimestre 0.7-1.0 U/Kg peso/día 0.2 U/Kg peso/día 0.2 U/Kg peso/día 0.9-1.2 U/Kg peso/día 1.6 U/Kg peso/día
14.- New strategies for glucose control in patients with Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus in Pregnancy. Clincal Obs. Gyn 2007
15.- UpToDate On Gestational Diabetes, Obst and Ginecol Clinics, Vol 37 Clinics, June 2010.
INSULINA Esquema de Oded Langer[2,5,7]
Dosis total diaria En base al esquema seleccionado (Escuela de su preferencia)
Distribución de la dosis Mañana Noche
total al cálculo (2/3 o 66% de la dosis calculada) (1/3 o 33% de la dosis calculada)
Tipo de insulina NPH IAR NPH IAR
Distribución de la dosis 2/3 o 66% del total 1/3 o 33% del total 1/2 o 50% del total 1/2 o 50% del total
total para administrar
PERFÍL DE ACCIÓN DE LOS AGENTES INSULÍNICOS [4].

TIPO INICIO DE ACCIÓN PICO DE ACCIÓN DURACIÓN DE LA ACCIÓN
Lispro 1-15 min 1-2 hrs 4-5 hrs
Aspart 1-15 min 1-2 hrs 4-5 hrs
Regular 30-20 min 2-4 hrs 6-8 hrs
NPH 1-3 hrs 5-7 hrs 13-18 hrs
Glargina 1-2 hrs Sin pico 24 hrs
Detemir 1-3 hrs Su pico es mínimo a las 8 hrs 18-26 hrs
METFORMINA
BIGUANIDAS Es un sensibilizador a la insulina que actúa[2]:
Mecanismo de acción • Inhibe gluconeogénesis.
• Incrementa el consumo de glucosa por el músculo.
Cruza la barrera placentaria Sí [2,3,4].
Concentración fetal Desde un 50%, hasta un 100% de los niveles en sangre materna[2,3,4].
Efectividad Entre el 53-90%[2], dentro de un 10-46% requerirán manejo con insulina[2,4].
Riesgos Los siguientes[2,3]:
• parto pretérmino.
Los siguientes[2,3]:
Beneficios • Menor ganancia de peso materna
• Menor frecuencia de hipoglucemia neonatal.
• No muestra riesgo de malformaciones.
Las siguientes[2,4]:
Contraindicaciones • Deterioro de la función hepática o renal.
• Situaciones que causen hipoxemia (Riesgo de acidosis láctica).
Dosis La dosis inicial es de 500mg/día, con una dosis máxima de 2,500-3,000 mg/día [4].
Los siguientes[2]:
Factores pronóstico de falla • Ganancia de peso > 12 Kg
• Falla en las metas de control.
GLIBURIDA
Es un sensibilizador a la insulina que actúa[4]:
Mecanismo de acción • Se une a los receptores de los canales de calcio-ATP en las células beta pancreáticas.
SULFONILUREA
S • Aumenta la secreción de insulina.
• Aumenta la sensibilidad a insulina en tejido periférico.
Cruza la barrera placentaria Sí [,4].
Concentración fetal Concentración fetal similar a la concentración materna[3,4].
Efectividad Del 4-16% de las pacientes requerirá insulina[4].
Los siguientes[3,4]:
• La glibenclamida se asocia con menor control glucémico en la DMG[2].
• Síndrome de distrés respiratorio.
• Hipoglucemia.
Riesgos • Macrosomía.
• Lesión traumática.
• Preeclampsia.
• Hiperbilirrubinemia
• Óbito.
Las siguientes[4]:
Contraindicaciones • No utilizar en pacientes con alergias a las sulfas.
Dosis Su dosis inicial es de 2.5 al día con un máximo de 20mg al día [4].
MATERNO FETAL
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
VIGILANCIA VÍA DE NACIMIENTO
PUERPERIO
VIGILANCIA Desde la primer consulta clasificar a la paciente en base a “Priscilla-White y Freinkel” [2].
MATERNO
FETAL
El riesgo de RCIU es mayor en pacientes con daño vascular[2].
El USG Doppler útil para el bienestar fetal en pacientes con hipertensión o daño vascular [2].
El monitoreo fetal se recomienda en: DMPG y DMG mal controlada[4].
El monitoreo fetal se inicia a las 32 SDG[4].
Realizar mediciones del ILA debido a que la DM puede ser causa de polihidramnios [4].
Los episodios de hipoglucemia severa ocurren en el 45% de pacientes con DM1 y 19% en pacientes con DM2 [2].
CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN
Los factores que predicen la hipoglucemia[2]:

 Hipoglucemias previas
 Duración de la enfermedad
 Manejo inapropiado con insulina[2].
La hipoglucemia incrementa el riesgo de RCIU, crecimiento placentario pequeño y muerte fetal [2].
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN[2]
• Glucemia en ayuno > 140 mg/dL o a la hora de posprandio > 180 mg/dL.
• Cetoacidosis o Estado hiperosmolar).
• Hipoglucemia en ayuno (< 60 mg/dL) con/sin datos de neuroglucopenia.
• Inestabilidad metabólica: Episodios de hipoglucemia seguidos de hiperglucemia posprandio (> 300 mg/dL).
VÍA DE
NACIMIENTO Existe riesgo de distocia de hombros a partir de los 3,800g y se debe considerar cesárea a partir de los 4,000g [2].
Considerar programar la cesárea en pacientes con un feto que pesa 4,500g[4].
DMGA1 con buen control y sin complicaciones a las 39 – 40+6 SDG[4,8,9].
DMGA2 con buen control 39+0 – 39+6 SDG[4].

¿CUÁNDO
INTERRUMPIRLO?
DMGA1/DMGA2 con mal control 37+0 – 38+6 SDG[4,8,9].
DMG/DMPG con mal control a pesar de tener manejo intrahospitalario 34 +0 – 36+6 SDG[4].
15-70% de las pacientes con DMG presentaran DM2 en un lapso de 22-28 años; sin embargo el 60% de las latinas lo
harán en 5 años[4].
PUERPERIO
El tamizaje se realizara a las 4-16 tras el parto para reclasificar a la paciente [2,3,4,8,9].
La reclasificación se realizara utilizando un test de tolerancia a la glucosa con 75g de glucosa anhídrida y bajo los
criterios de pacientes no embarazadas[2,3,4,8,9].
Mujeres que tengan prediabetes, deberán ser manejadas con modificaciones en el estilo de vida; de no lograr el control
deberá ser agregado metformina[3,4].
Se deberá repetir el tamizaje en un lapso de 1-3 años si es que los previos fueron normales (esto de por vida) [2,3,4,8,9].
Se recomienda la lactancia a todas la mujeres diabéticas [4].
CONSIDERACIONES INTRAPARTO
TRABAJO DE PARTO
SITUACIONES ESPECIALES
INTRAPARTO
El trabajo de parto tiene efecto de hipoglucemia por lo que muchas pacientes tienen requerimientos de insulina bajos
durante el mismo[16].
Fase latente[16]:
 Demanda metabólica mínima
 Si no hay restricción de alimentos: Dar el 50% de la demanda diaria.
 Si hay restricción de alimentos: Las demandas se pueden satisfacer con la glucosa hepática almacenada.
 Producción insulínica:
 Pacientes con DM2/DMG: No requieren insulina exógena.
 Pacientes con DM1: Requieren insulina basal exógena para mantener euglucemia y prevenir cetoacidosis.
Fase activa[16]:
 Demanda metabólica máxima
 Los requerimientos incrementan hasta 2.5mg/Kg/min para mantener glucemia de 70-90 mg/dL.
 Se recomienda utilizar solución glucosada al 5%.
16.- UpToDate. Pregestational and Gestational Diabetes: Intrapartum and Postpartum Glycemic Control. 2018
INTRAPARTO
Objetivos de glucemia[16]:
 ≥70 y <126 mg/dL.
¿Cada cuándo es importante medir la glucemia en las pacientes con DM1/DM2 [16]:
 En fase latente sin ingesta calórica: 2-4 hrs.
 En fase latente con ingesta calórica: preprandio, 1 hr posprandio y 2 hrs posprandio.
 En fase activa sin requerimiento de insulina: 1-2 hrs.
 En fase activa con requerimiento de insulina: 1 hr.
¿Cada cuándo es importante medir la glucemia en las pacientes con DMG [16]:
 En fase latente sin ingesta calórica: 4-6 hrs.
 En fase latente con ingesta calórica: preprandio, 1hr posprandio y 2 hrs posprandio.
Si se requiere el empleo de insulina durante el trabajo de parto, existen 3
INTRAPARTO esquemas para manejar a las pacientes[16]:
Régimen de Insulina Subcutánea
Este régimen es para pacientes con DM1/DM2 con manejo a base de insulina [16].
La euglucemia se mantiene aplicando 1 UI por cada 20mg/dL arriba del valor límite (120 mg/dL [6.6 mmol/L]) [16].
En en estas pacientes por requerir insulina exógena (Ya que no tenían una secreción adecuada) no se recomienda el manejo de “Fluidos rotatorios” [16].
Régimen de infusión de insulina IV
Este régimen es para pacientes con DM1/DM2 con manejo a base de insulina y es una alternativa al esquema previo [16].
Este régimen se asocia con un número bajo de complicaciones materno-fetales en estas pacientes [16].
De igual manera al régimen previo la insulina no se utilizara hasta no haber sobrepasado los 120 mg/dL [16].
MANEJO INTRAPARTO DEL CONTROL GLUCÉMICO EN MUJERES CON DIABETES MELLITUS 1 Y 2
Glucosa materna en Manejo de la Glucosa con Solución Intravenosa y comentarios Manejo alternativo de la
INTRAPARTO plasma IAR* subcutánea Glucosa con insulina IV
mg/dL (mmol/L) (Unidades)** (UI/hora)***
≤ 120 (6.6) 0 UI 0
Salina al 0.45% con
121-140 (6.7-7.7) 1 UI 5% dextrosa (5g/1000 1
mL) ****
141-160 (7.8-8.8) 2 UI 2
161-180 (8.9-9.9) 3 UI 3
Checar presencia de cetonas
181-200 (10.0-11.1)* 4 UI 4
≥ 200 (11.1) 4 UI + 2 UI(NPH) IV Salina al 0.45%**** Checar presencia de cetonas y 4 UI/H IV + 2UI IV
realizar monitoreo intensivo
A).- Si se programa la inducción:
 La noche anterior la paciente deberá seguir con su insulina NPH, IAR o Hipoglucemiante oral; aquellas que utilicen insulinas de larga
duración deberán reducir su dosis a la mitad.
 La mañana de la inducción, la paciente deberá tomar el 50% de su dosis de insulina NPH o de larga duración con la finalidad de usar
una dosis más baja durante la infusión.
B).- Mujeres que a las que no está permitido beber/comer, se les deberá administrar una infusión con solución salina al 0.45% con 5% de
dextrosa si presenta niveles de glucosa < 140 mg/dL (7.7 mmol/L).
*Insulina de Acción Rápida Subcutánea.

** Checar la glucosa cada 2 hrs en pacientes que reciben insulina subcutánea.
*** Checar la glucosa cada hora durante la infusión de insulina. Para la infusión de insulina, mezclar insulina NPH con solución salina para crear
una concentración de 1 UI/10 mL de solución salina.
**** Considere limitar el consumo de sodio al día en 140mEq/día cambiando a una solución 5% dextrosa tras 2 litros de solución salina con 5%
dextrosa.
Régimen de fluidos rotantes
Este régimen es para pacientes con DM Gestacional [16].
No utilizar en pacientes con DM1 por riesgo de cetoacidosis [16].
INTRAPARTO
Régimen de fluidos rotantes.

Glucosa plasmática materna Insulina IV (U/Hr)* Solución intravenosa
≤ 100 mg/dL (5.6 mmol/L) ESPERAR Solución salina con dextrosa 5%, pasar a 125mL/hr para alcanzar una
glucemia capilar de 100 mg/dL (5.6 mmol/L)
101-140 mg/dL (5.6-7.8 mmol/L) ESPERAR Solución Ringer lactato pasar a 125mL/hr para alcanzar una glucemia
capilar de 100 mg/dL (5.6 mmol/L)
> 140 mg/dL (7.8 mmol/L Realizar una infusión de insulina de acción corta o larga hasta Solución Ringer lactato pasar a 125mL/hr para alcanzar una glucemia
alcanzar una glucemia capilar de 100 mg/dL (5.6 mmol/mol) capilar de 100 mg/dL (5.6 mmol/L)
SITUACIONES
ESPECIALES
Cesárea programada en DM1[16]:

 Planeada por la mañana
 Dosis nocturna (día previo): La usual excepto en insulina de larga duración (reducir 50% de la dosis).
 Dosis matutina (día quirúrgico): Si no se administra alimento, no dar dosis de insulina.
Cesárea programada en DM1/DM2[16]:

 Planeada por la tarde
 Dosis nocturna (día previo): La usual.
 Dosis matutina (día quirúrgico): La usual.
 Dosis vespertina (día quirúrgico): reducir la dosis a un 33% más una infusión de dextrosa al 5% (para evitar la cetoacidosis).
 Se debe de monitorizar la glucemia cada 1-3 hrs.
 La hidratación previa al proceso anestésico, se deberá hacer con solución salina.
SITUACIONES
ESPECIALES
Inducción del trabajo de parto[16]:

 Planeada por la mañana
 Dosis nocturna (día previo): La usual excepto en insulina de larga duración (reducir 50% de la dosis).
 Dosis matutina (día quirúrgico): Debe tener un desayuno ligero (50% de lo habitual) y reducir su dosis de insulina habitual
50%
 En casos donde se espera una fase latente o bajo riesgo de cesárea: Continuar con la ingesta calórica (50% de lo habitual) y
tomar glucemia pre/posprandio.
 1.-Hall, J. (2016). Guatón Y Hall Tratado de Fisiología Médica. 13th ed. México D.F.: Elsevier, pp.939-950.
 2.-Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo. México: Secretaría de Salud; 03/11/16.
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Actualización total.
3.-Standards of Medical Care in Diabetes 2018 (2018). Diabetes Care, 39 (Supplement 1).

B
 4.-Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletins No 180: Gestacional Diabetes Mellitus. Obstet
Gynecol 2017; 122:406
I
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5.-Johnson Ponce, J. (2009). Manual de patología perinatal. 1st ed. México: McGraw-Hill.
6.-Cabero Roura, L. (2007). Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. 1st ed. México: Editorial Médica
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Panamericana
7.-Cliníc Barcelona, Protocolo de “Diabetes Gestacional”. Última de actualización: 25/01/2011.

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8.-Diabetes in Pregnancy. Quality Estándar 2016. NICE.
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10.-Clinical Practice Guideline No 334: Diabetes in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can (JOGC 2016); 1-13.
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14.-Katzung, B. and Trevor, A. (2015). Basic & clinical pharmacology. New York: McGraw-Hill Education.
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Clincal Obs. Gyn 2007
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A

G R A C I A S

Diabetes Mellitus Gestacional: Elizondo de La Torre Mónica

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DIABETES MELLITUS

FISIOLOGÍA ACTIVACIÓN DE LOS RECEPTORES DE INSULINA

EFECTO EN TEJIDOS PERIFÉRICOS

El páncreas se compone de 2 tejidos[1,14].

Se cuentan con 1-2 millones de islotes que miden 0.3mm[1,14].

La insulina se sintetiza en las células “beta”[1,14].

La pre-proinsulina se desdobla en el retículo endoplásmico formando la “proinsulina” [1,14].

La proinsulina se divide en el aparato de Golgi para formar la “insulina” [1,14].

La hiperglucemia incrementa las concentraciones intracelulares de

La disminución del ion despolariza la célula “B” abriendo los

El incremento del calcio a nivel intracelular desencadena la

Insulina unida a la Auto-fosforilación de la Activación de la tirosina Síntesis de

El hígado y los riñones son los principales órganos que eliminan la

En función normal el hígado degrada el 60% mientras que el riñón

En pacientes diabéticos esta proporción se invierte por lo que el

La DMG se define como aquella diabetes diagnosticada entre el 2do/3er trimestre

La prevalencia a nivel mundial de la DMG en todos los

Del 90% de los casos a nivel mundial de DM en el

En Canadá la incidencia de DMG y DMPG en todos los

En Inglaterra la incidencia de DM (DMG/DMPG)

En México la prevalencia de DMG se reporta en un

Diabetes Diabetes Diabetes Otros

Es debida a destrucción de Es debida a pérdida en la Es la Diabetes Diabetes por fármacos,

Intervienen las siguientes hormonas[7]:

Intervienen las siguientes hormonas[7]:

CONSEJERÍA CONSEJERÍA GENERAL

Una HbA1c < 6.5% se asocia con menor riesgo de embriopatía[3,4].

La incidencia de embriopatías es proporcional al porcentaje de la Hba1c[3,4].

RIESGO ABSOLUTO DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS EN RELACIÓN AL % DE HbA1c [2]

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA METODOLOGÍA ANTICONCEPTIVA EN PACEINTES CON ANTECEDENTES DE DIABETES

Informar sobre el riesgo de hipoglucemias[8,9].

Las náuseas/vómito pueden generar un descontrol en la glucemia[8,9].

El embarazo puede generar la aparición/progresión de la retinopatía[8,9].

El embarazo puede generar la aparición/progresión de la nefropatía[8,9].

Los criterios para desestimar el embarazo son:

Nefropatía grave: 1. Creatinina > 1.2 mg/dL[2,8,9,10].

HAS de difícil control[10].

Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual[110.

Neuropatía autonómica grave[10].

DIAGNÓSTICO DE DMG EN 1 PASO

DIAGNÓSTICO DE DMG EN 2 PASOS 2da PARTE

Glucosa plasmática en Ayuno.

Intolerancia a la Glucosa (IAG/IGT)

Glucosa Plasmática a las 2 hrs en Test de Tolerancia a la

Requiere un ayuno de 8 hrs sin ingesta

• ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L).

Glucosa Plasmática 2 hrs en Test de

Se realiza con 75g de glucosa anhídrida

 Toda paciente a la que se haga diagnóstico durante el primer

Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis

Durante el embarazo no se puede utilizar

DIAGNÓSTICO DE DMG EN 1 PASO[2,3,4]

• Se realiza con 75g de glucosa anhídrida.

DIAGNÓSTICO DE DMG EN 2 PASOS (1er. paso) [2,3,4]

DIAGNÓSTICO DE DMG EN 2 PASOS (2do. Paso) [2,3,4]

LA DIABETES CLASIFICACIÓN DE FREINKEL

CLASIFICACIÓN DE PRISCILLA WHITE MODIFICADA [2]

CLASE NIVEL DE GLUCOSA GLUCOSA POSPRANDIO

A1 < 105 mg/dL < 120 mg/dL

A2 > 105 mg/dL > 129 mg/dL

B1 > 130 mg/dL

CITAS Cada 2 semanas[2].

FONDOSCOPÍA Descartar retinopatía, en caso de estar presente referir con el oftalmólogo[2].