HEMORRAGIA DE TUBO

DIGESTIVO BAJO

Dr. Ernesto López c

HMEDADB
Se le llama SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO
(STDB) a todo aquel cuyo origen es secundario a
una lesión por debajo del ángulo de Treitz
HEMORRAGIA DIGESTIVA
DE ORIGEN OSCURO
(HDOO)
se refiere a la presencia de
sangre en heces no observada
por el paciente con o sin
anemia ferropénica crónica
donde la endoscopía alta y
baja son normales.
 EPIDEMIOLOGÍA

 Representa el 20-
30% de los STD
 Cerca del 80% de
los STDB ceden
espontáneamente

NORTON, Greenberger
“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange
ETIOLOGÍA

GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009

Tonya Kaltenbach, Roy Soetikno
 Causas más frecuentes de STDB
DIVERTICULOSIS

ANGIODISPLASIAS 15%

LESIONES POLIPOIDEAS 2%
35%
LESIONES TUMORALES 5%

HEMORROIDES
5%
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
9%
COLITIS

DESCONOCIDO
12% 17%

Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-Dietlen

GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición
* 10-20% casos el sangrado puede
provenir del intestino delgado

*
JÓVENES:
1. Divertículo de Meckel
2. Enfermedad inflamatoria intestinal
3. Pólipos

*
MAYORES 60 AÑOS:
1. Enfermedad diverticular
2. Angiodisplasias
3. Neoplasias

Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-Dietlen

GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición
 CLASIFICACIÓN

PRESENTACIÓN FICTICIO REAL

Buen
AGUDO CRÓNICO interrogatorio EVIDENTE OCULTO

Compromiso Síndrome Prueba

anémico Hematoquecia
hemodinámico guayaco
Melena

GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HEMATOQUECIA
• Expulsión de pequeñas cantidades de sangre provenientes del recto
• Roja: Izquierdo
• Marrón: derecho

MELENA
• Heces negras, pastosas, fétidas
• Resultado de la degradación de Hb en un período de 14 Hrs aprox.
• Asociado a sangrado del yeyunoíleo o colon derecho

SANGRE OCULTA EN HECES

• No alteran la coloración de la misma
• Prueba de guayaco positiva (Pérdida 5-10 mL/día)
• Normalmente se pierden de 0.5-1.5 mL/día

GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
 MANEJO

MANIOBRAS
RESUCITACIÓN

Estadificar el riesgo

NO CEDE ESTABILIZACIÓN
SANGRADO PACIENTE

ANGIOGRAFÍA CIRUGÍA COLONOSCOPÍA

* El STDB tiene menor morbimortalidad en

comparación con el STDA GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
 CAUSAS FRECUENTES DE STDB
* Enfermedad diverticular *
Causa más frecuente (40% de STDB)
• Personas con diverticulosis sangran
del 5-50% veces
• Sangrados masivos

Predominan:
• Del lado izquierdo en occidente
• Del lado derecho en jóvenes orientales
• Sangran con mayor frecuencia

Patogenia:
• Aumento edad (> 40 años)
• Dieta baja en fibra
• Alteraciones motilidad colon
• Cambios presión intracolónica Hematoquecia
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
Dx: colonoscopía

ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4th Edition, Edited by Tadataka Yamada

© 2009 Blackwell Publishing
 * Angiodisplasias *
Malformaciones arteriovenosas
en la mucosa

Congénitas

Segunda causa SDTB

Factores de riesgo para sangrado:

• Mayores de 60 años
• Ubicación Colon DER
• Anticoagulantes
• IRC
Sangrado intermitente, raras Hematoquecia
veces masivo
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
 * Enfermedad inflamatoria intestinal *
CUCI Jóvenes, Occidente
• Evolución crónica
• Alterna períodos de inactividad con Representa 5%
períodos de latencia STDB en Mex.
• Sangre-mocos en heces
• P-ANCAS Positivos

CROHN
• Puede afectar todo el tracto digestivo
• Íleon y colon
• Sintomas
• Pérdida de peso Comparten:
• Dolor abdominal
Rectorragia y Diarrea
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
 * Cáncer colorrectal *
Representa el 1-13% de STDB

4° causa más común de Ca

en el mundo

Edad avanzada (70 años)

Manifestaciones
• Hematoquecia
• Anemia ferropénica crónica

GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
 * Enfermedades anorrectales *
4-10% STDB
R
Hemorroides
• 40-60 años E
• Prurito, dolor
C
T
• Dolor intenso después
Fisura anal de la defecación O
R
• Relaciones anales R
Ca de ano • Asociado al VPH
A
G
• Pacientes con riesgo
Colitis cardiovascular I
isquémica • Dolor abdominal
A GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
 * Enfermedades del intestino delgado *
Constituye del 5-30% del STDB

Causa más frecuente: divertículo de Meckel

• Niños
• Yeyuno (80%) > íleon
• Mayoría Asintomáticos
• Síntomas inespecíficos:
• Dolor abdominal (49%)
• Hemorragia digestiva (29%)

Malformaciones arteriovenosas
• Hemorragias bruscas, intermitentes
• Angiodisplasias, Hemangiomas, Sarcomas
Kaposi, Angiosarcomas, Sx Rendú-Osler
Tumores Intestino delgado
• Adenocarcinomas, linfomas, sarcomas,
carcinoides.
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
 ABORDAJE DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA
• Edad
• Comorbilidades
• Consumo AINEs
• Tratamiento con anticoagulantes
• Dieta
• Hábitos intestinales
• Exposición a radiaciones
• Antecedentes quirúrgicos
• Antecedentes cáncer
• Trauma anorrectal
• Hábitos sexuales
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Signos vitales
• Exploración abdomen
• Búsqueda de
masas/organomegalias
• Tacto rectal
• Síndrome anémico

PARACLÍNICOS
• BHC, QS, Tiempos, Grupo sang.
* ACE (Sospecha Ca)

PENSAR EN STDA:
• Sangre por medio de aspirado
con SNG
• No hallazgos en
colonoscopía/enteroscopía
El tacto rectal ideal…
(GUANTES Y PREVIA LUBRICACIÓN)
1. Inspección ano:
• Rugosidades
• Lesiones
2. Palpación:
• Tono del esfínter
• Vello • Estructuras vecinas
• Materia fecal?
• Masas?

3. Descripción del
material obtenido:
• Materia fecal
• Pus
• Sangre
Estudios gabinete
Colonoscopía
• Prueba diagnóstica y
terapéutica más efectiva
• 48% to 90% de certeza
diagnóstica
• Urgente: personas con
inestabilidad hemodinámica

Radioisótopos
• Gammagrafía abdominal Tc99
• Detecta sangrados de hasta 1
mL/min
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4th Edition, Edited by Tadataka Yamada
© 2009 Blackwell Publishing
ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4th Edition, Edited by Tadataka Yamada
© 2009 Blackwell Publishing
 NORTON, Greenberger
“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN
GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange
Angiografía
• Indicada en sangrados > 0.5 mL/min
• Permite localizar sangrados 40-86%
(malformaciones AV)
• Herramienta Tx: Embolizar con gelfoam

Enteroscopía de pulsión
• Lesiones intestinales altas o de origen
oscuro
• Identifica:
• lesiones el 23% ocasiones
• Lesiones durante sangrado activo
(85%)
• Origen oscuro (puntos sangrantes) 58%
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
ATLAS OF GASTROENTEROLOGY DIAGNOSIS 4th Edition, Edited by Tadataka Yamada
© 2009 Blackwell Publishing
 NORTON, Greenberger
“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange
ENTEROSCOPÍA DOBLE
BALÓN
• Por vía oral y a través de la válvula
ileocecal
• Diagnosticar y tratar lesiones
encontradas
• Más eficaz que la endoscopía por
pulsión

CÁPSULA ENDOSCÓPICA
• 8 Hrs exploración completa
• Detecta origen en 25-60% casos
• HDOO: Sensibilidad 90%
especificidad 85-97%
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
Enteroscopio de 200 centímetros
(con balones deshinchados)
 TRATAMIENTO
 MÉDICO
 80% STDB cede
espontáneamente
 Reposición de la volemia
 PVC 6-12 mmHg
 TA sist. + 100mmHg

 Diuresis + 30ml/Hr

 Transfusión de hemoderivados
 Sin comorbilidades: a partir

de 7g/dL
 Comorbilidades: a partir de

9g/dL
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
 COLONOSCOPÍA
• Casos urgentes y no urgentes
• Preparación con enemas de
polietilenglicol
• Contraindicado en
obstrucción o gastroparesia
• Metoclopramida 10 mg IV
• Lavado gástrico
• Métodos térmicos, inyección
sustancias y físicos
• Eficacia 66-80%
• Enema de bario

GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
Angiografía

• Indicado en presencia de hemorragia

activa durante la endoscopía
• Pueden usarse:
• Agentes vasoactivos
• Embolización (eficacia 70-100%)

Cirugía

• Hemorragia masiva
• Requirió de 4-6 PG
• Persistencia:
• durante 72 hrs
• hasta los 10 PG
• Resección segmentaria del colon
(morbimortalidad 14%, recidiva 10%)
GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed
GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009
Tony C.K. Tham, John S.A. Collins, Roy M. Soetikno
 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
 Duración de sangrado de más de 4 hrs
 Signos vitales inestables:
 Taquicardia +100 lpm
 Hipotensión sistólica menor 115 mmHg
 Síncope
 Uso anticoagulantes
 2 o + comorbilidades
 No explorar el abdomen

NORTON, Greenberger
“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange
 NORTON, Greenberger
“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange
GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Second edition 2009
Tony C.K. Tham, John S.A. Collins, Roy M. Soetikno
El que no mete el dedo…
…mete la pata

GRACIAS