M.

Calipari

Proporcionalidad de los medios

terapéuticos y de soporte vital

Seminario de Bioética Personalista

Magister en Bioética - PUC

abril 2007
Santiago de Chile
 Importancia del tema
El principio de ”justeza ética"
en el uso de los medios de conservación de la vida:

 Señalado comúnmente como "proporcionalidad de

los tratamientos" (o similares)
 emergencia en el campo de la Bioética
 multiplicidad de valoraciones y novedad de significados
 escasez de literatura moderna y contemporánea sobre el
tema
 tópico muy presente en la Tradición moral (del siglo XVI)
 interés creciente en los documentos del Magisterio, pero
ausencia de un verdadero trato sistemático
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 El bien de la vida humana (2)
 del valor y dignidad de la vida
humana surge su "inviolabilidad" (en
sentido amplio)
 deber fundamental de conservar la vida
(propia y de los otros)
 amarla, servirla, promoverla y tutelarla
 deber derivado de curarse y de hacerse
curar
 promoverla, conservarla y recuperarla (en la
medida de lo posible)
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 Síntesis de la doctrina elaborada por
la Tradición moral (1)
Domingo Soto (1556)

D. “Uno puede ser obligado a hacerse cortar un

miembro?”
R. “Desde el momento que en la amputación de
un miembro o en la incisión del cuerpo existe un
dolor grandísimo, desde luego que nadie puede
ser obligado, porque a nadie se le impone
conservar la vida con tanto tormento. Ni se lo
debe juzgar como un suicida.
Es verdadero aquel grito del Romano (Caio Mario)
mientras se le abría la pierna: «La salud no es
digna de tanto dolor»”.
De Iustitia et Jure , lib. V, q. 2, art. 1

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 Síntesis de la doctrina elaborada por la
Tradición moral (2)
 elaboración de la doctrina de los "medios
ordinarios y extraordinarios"
 medios ordinarios
 algunos elementos a considerar
 razonable esperanza de beneficio ("spes salutis“)
 medios de uso común ("media communia“ -
"secundum proportionem status“)
 medios de fácil acceso y empleo, ausencia de cargas
significativas para el paciente ("media non difficilia" o
"media facilia“)
 moralmente obligatorios
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 Síntesis de la doctrina elaborada por la
Tradición moral (3)
 medios extraordinarios
 elementos a considerar:
 no están en grado (o ya no están más en grado) de procurar
un real y significativo beneficio al paciente (“spes salutis”),
 comportan para el paciente, una carga proporcionalmente
grave o una cierta imposibilidad moral (“quaedam
impossibilitas“) para su uso
 esfuerzo ("summus labor" y "media nimis dura"), dolor físico
("quidam cruciatus" y "ingens dolor"), gastos excesivos
("sumptus extraordinarius", "media pretiosa" y "media
exquisita"), miedo, repugnancia ("vehemens horror")
 per se lícitos (a veces, incluso meritorios), pero
facultativos
 per accidens, pueden convertirse en obligatorios
 cuando representan el único modo que la persona tiene para
cumplir otros deberes más graves, como aquellos de piedad,
de caridad o de justicia
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 Síntesis de la doctrina del Magisterio
(1)
 documentos pertinentes (orden cronológico)
 Pio XII, Disc. Respuestas a algunas importantes
cuestiones sobre la "reanimación" (24-11-1957)
 Congregación para la Doctrina de la Fe, Istruc. Iura et
Bona (1980), parte IV
 Pontificio Consejo "Cor Unum", Dans le cadre. Cuestiones
éticas relativas a los enfermos graves y murientes (27-6-
1981), n. 2.4, 7.2-3
 Juan Pablo II, Catecismo de la Iglesia Católica (1992), n.
2278
 “ “ , Enc. "Evangelium Vitae" (1995), n. 65
 Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes
Sanitarios, Carta de los Agentes Sanitarios (1995), nn.
63-65; 119-121
 Juan Pablo II, Disc. A los participantes al Congreso
Internacional sobre el estado vegetativo (2004), n. 4.

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 Síntesis de la doctrina del Magisterio
(2)

 substancial acogida y reconfirmación de la

doctrina tradicional
 se constata la creciente complejidad de las
situaciones clínicas, a razón del rápido y continuo
desarrollo de las ciencias médicas y de las
tecnologías aplicadas
 oportunidad de adoptar una nueva terminología
(proporcionado/desproporcionado)
 no son totalmente claras las diferencias y las razones
 falta de un verdadero trato sistemático

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Un dinamismo valorativo en tres
“fases”
 premisa:
 la "valoración ética" se refiere propiamente al
uso en una situación de un medio de
conservación de la vida, no al medio en cuanto
tal, considerado en sí mismo
 a la luz de muchos factores (objetivos y
subjetivos)
 en constante diálogo entre el médico y el
paciente
 ni paternalismo médico, ni "autonomismo"
 en cada caso, la responsabilidad última del juicio ético es del
paciente (o de quien lo representa legítimamente)
 naturalmente, también el médico debe obedecer a la propia
consciencia, sin violar la libertad del paciente
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Un dinamismo valorativo en tres "fases"

 I fase:
 valoración de los factores objetivos (de
naturaleza médico-técnica)
 II fase:
 valoración de los factores subjetivos (de
naturaleza personal)
 III fase:
 juicio de síntesis + decisión operativa
moralmente adecuada

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 Primera fase:
valoración de la "proporcionalidad"
 I fase
 elementos de carácter técnico-médico
 valoración de naturaleza objetiva, independiente de la
subjetividad del paciente
 por medio del personal médico y sanitario
 “proporcionalidad o desproporcionalidad” del
empleo de un medio de conservación de la vida:
 adecuación o inadecuación "técnico-médica" de su uso,
en relación a alcanzar un determinado objetivo de salud
o de soporte vital para el paciente

El uso de cierto medio de conservación de la vida debe

considerarse "proporcionado", en la medida (y hasta el momento)
en que se demuestra adecuado, en una situación clínica
determinada, al alcanzar un determinado objetivo de salud o de
soporte vital
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 Primera fase:
valoración de la "proporcionalidad"
 logro de un determinado objetivo médico (de salud
o de soporte vital) = "eficacia"
 distinción entre:
 eficacia médica (los efectos saludables objetivos que
produce la utilización de un medio de conservación de la
vida, en relación a un preciso objetivo médico)
 eficacia global (obtención de los efectos saludables
que resultan ser realmente significativos para la vida del
paciente, según su valoración personal, en el contexto
complejo de su existencia y en base a su escala
axiológica)

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 Juicio de "proporcionalidad"
 valoración comparada de los siguientes factores:
 a) la disponibilidad concreta y la plausible posibilidad
real del medio;
 b) la actual posibilidad técnica de usarlo
adecuadamente;
 c) las expectativas razonables de "eficacia médica" real;
 d) los eventuales efectos colaterales, dañinos para el
paciente;
 e) los riesgos previsibles para la salud/vida del paciente,
eventualmente implicados en el uso del medio;
 f) la posibilidad actual de recurrir a alternativas
terapéuticas de igual o mayor eficacia;
 g) la cuantificación de los recursos sanitarios (técnicos,
económicos, etc.) necesarios para la utilización del
medio
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 Segunda fase:
valoración de la "ordinariedad"
 II fase
 aspectos prevalentemente subjetivos de la intervención
médica (más estrechamente dependiente de la
subjetividad del paciente)
 su valoración le corresponde al paciente (o a su legítimo
representante, en nombre del paciente)
 ordinariedad o extraordinariedad de un medio de
conservación de la vida
 valoración relativa (al paciente)
 aquello que resulta ordinario (o extraordinario) para una
determinada persona, en una situación clínica específica,
podría no serlo para la misma persona en una situación
diferente, o para otras personas en la misma situación

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 Juicio de “extraordinariedad"
 presunción de ordinariedad de los medios de
conservación de la vida
 debido a los valores en juego, o sea, el bien primario
de la vida humana

un medio de conservación de la vida debe ser siempre

considerado como ordinario, a menos que su uso en
situación no comporte para el paciente, según su
prudente juicio, al menos un elemento significativo que
connote la extraordinariedad

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 criterios de “extraordinariedad"
 una cierta imposibilidad moral ("quaedam impossibilitas“), a causa
de:
 a) un esfuerzo excesivo para alcanzar o utilizar el medio;
 b) la experiencia de un dolor físico notorio o insoportable, que no puede
ser suficientemente calmado;
 c) costos económicos, conexos al uso del medio, que sean demasiado
gravosos para el paciente o para sus familiares;
 d) la experiencia de un tremendo pánico o una repugnancia fuerte con
relación a la utilización del medio
 otros factores que inciden:
 e) una probabilidad racionalmente alta de que ocurran graves riesgos
para la vida o la salud del paciente, relacionados al uso del medio,
valorados por él mismo en relación a la gravedad de su condición clínica
actual;
 f) una baja tasa de "eficacia global" del medio, en relación a los
beneficios razonablemente esperados por el paciente, valorados según la
escala axiológica que él adopta;
 g) la permanencia, consecuentemente del uso del medio, de condiciones
clínicas tales que impidan al paciente el cumplimiento de deberes
morales más graves y que no pueden ser diferidos
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 Tercera fase:
síntesis clasificatoria

uso
usodel
del
medio
medio

proporcionado/desproporcionado ordinario/extraordinario

 Encuentro de variables que “tipifican”

 a) medios proporcionados y ordinarios;
 b) medios proporcionados y extraordinarios;
 c) medios desproporcionados y ordinarios;
 d) medios desproporcionados y extraordinarios

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 El juicio de la “justeza ética” acerca del uso de un
medio de conservación de la vida

Para cada una de estas categorías descriptivas es necesario

individualizar los criterios normativos específicos que permiten
asumir decisiones operativas concretas, en relación a la
utilización o no del medio hipotético, en la situación clínica
determinada

 la obligación moral de la utilización de algún

medio de conservación de la vida puede ser
caracterizada en base a tres categorías
morales:
 obligatorio
 opcional
 ilicito

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 Correlación entre categorías descriptivas y
categorías morales (1)
Pueden darse circunstancias particulares en las cuales,
con el fin de poder cumplir deberes más graves (de
caridad o de justicia hacia Dios o hacia el prójimo),
también el uso de un medio proporcionado y
extraordinario podría resultar obligatorio para el
paciente
uso del medio

obligatorio
optativo ordinario

proporcionado

extraordinario

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 Correlación entre categorías descriptivas y
categorías morales (2)

uso del medio

ilícito
desproporcionado extraordinario

ordinario

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 Correlación entre categorías descriptivas y
categorías morales (3)
“desproporcionado"
1° - beneficio no suficiente para
superar los eventuales
efectos colaterales nocivos
2° - no está en grado de
procurar algún beneficio
3° - nocivo para la salud
del paciente
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uso lícito
si representa la única
manera que el paciente
tiene a disposición para
poder asumir sus deberes
morales (de caridad o de
justicia) gravísimos y que
no puede diferir
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 Gracias por su paciencia y
atención!

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