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• MC Patricia Gonzales

• Infectologia -HMA

BIOSEGURIDAD E INMUNIZACIONES EN EL PERSONAL DE SALUD


SECCIÓN DE REFERENCIA

Resultados del aprendizaje


• Brindar elementos que permitan al trabajador de la salud mantener conductas seguras
durante su quehacer diario.

• Disminuir los Accidentes de trabajo con Riesgo Biológico.


REFLEXIÓN DESDE LA
EXPERIENCIA

• Exposición del personal de salud a


contaminación y/o contagio por
agentes biológicos.

• Riesgo real de adquirir infecciones


de transmisión parenteral,
mucocutánea.

• El trabajador de la salud
generalmente actúa frente a sus
pacientes como si fuera inmune a
las patologías infecciosas.
LA
BIOSEGURIDAD

• Conjunto de medidas preventivas


destinadas a mantener el control de
factores de riesgo laborales procedentes
de agentes biológicos, físicos o
químicos, logrando la prevención de
impactos nocivos y asegurando que el
producto final de los procedimientos no
atente contra la salud y seguridad de
trabajadores, pacientes, y aún visitas.
NORMAS DE BIOSEGURIDAD
• Están destinadas a:

• A disminuir los accidentes por


exposición a sangre y fluidos
corporales.

• Reducir el riesgo de transmisión de


microorganismos de fuentes
detectadas o no de infección.
LA BIOSEGURIDAD
• Compromete también a todas aquellas
otras personas de niveles administrativos.
SECCIÓN DE REFERENCIA

LA BIOSEGURIDAD COMO
ESTRATEGIA DE TRABAJO
• Sistema de Precauciones Universales

• Política de control de la infección establecido por el CDC de Atlanta


en 1987:

• “Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del


Diagnostico de ingreso o motivo por el cual haya entrado al hospital o
clínica, deberán ser considerados potencialmente infectantes y se deben
tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisión.”
SECCIÓN DE REFERENCIA

PRINCIPIOS DE BIOSEGURIDAD
• Universalidad: Toda persona o líquido corporal es potencialmente infectante.

• Utilización de barreras: Que eviten el contacto con sangre y líquidos corporales


contaminados.

• Medios de eliminación de material contaminado (procedimientos de asepsia


antisepsia y dispositivos)
SECCIÓN DE REFERENCIA

LÍQUIDOS DE PRECAUCIÓN UNIVERSAL


• Los líquidos que se consideran potencialmente infectantes para VIH, HVC, HVB son:
• Sangre, semen, secreción vaginal.

• CUALQUIER LÍQUIDO CONTAMINADO CON SANGRE:


- Leche materna
- L.C.R.
- Líquido sinovial
- Líquido pleural
- Líquido amniótico
- Líquidos peritoneal y pericárdico.
• Las heces, orina, secreción nasal, esputo, sudor, vómito y saliva, no se consideran
potencialmente infectantes, excepto si están visiblemente contaminados con sangre.
SECCIÓN DE REFERENCIA

VÍAS DE TRANSMISIÓN DE INFECCIONES


A PERSONAL DE SALUD
• SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES:
VHB, VHC, VIH
• AÉREA:
Tuberculosis, influenza, meningitis, varicela,
rubéola
• FECAL-ORAL:
Enterobacterias, hepatitis A, enteroparásitos.
• CONTACTO DIRECTO:
Escabiosis, herpes simple y zoster.
SECCIÓN DE REFERENCIA

TIPOS DE
SECRECIONES O
FLUIDOS

Sangre
SECCIÓN DE REFERENCIA

PREVI
NIEND
O LA
TRANS
MISION
DE
PATOG
ENOS
TRANS
MITIDO
S POR
SANGR
E EN
TRABA
SECCIÓN DE REFERENCIA

PRINCIPIOS DE
BIOSEGURIDAD
SECCIÓN DE REFERENCIA

NORMAS DE BIOSEGURIDAD
GENERALES

MANEJE TODO PACIENTE COMO POTENCIALMENTE INFECTANTE.

Realizar adecuada y oportunamente lavado de manos:

• Antes de iniciar labores y al terminar el turno


• Antes de realizar procedimientos invasivos
• Antes de atender pacientes
• Antes y después de entrar a cuartos de aislamiento.
SECCIÓN DE REFERENCIA

MANEJE TODO PACIENTE COMO POTENCIALMENTE


INFECTANTE.
Realizar adecuada y oportunamente lavado de manos:
Antes y después de realizar procedimientos asépticos:
Punciones y cateterismos
• Antes de colocarse guantes e inmediatamente después de retirarlos
• Después de manipular objetos contaminados.
• Después de estar en contacto con secreciones y líquidos de
precaución universal.
SECCIÓN DE REFERENCIA

MOMENTOS PARA
EL LAVADO DE
MANOS

LAVADO SOCIAL:
10 SEGUNDOS

LAVADO
CLINICO
60 SEGUNDOS

LAVADO
QUIRURGICO
5 MINUTOS
SECCIÓN DE REFERENCIA

TECNICAS DEL LAVADO DE MANOS CLINICO

Mojarse las manos Poner jabón en la Frotarse las manos Fregar el jabón por
palma de las hasta crear espuma la parte delantera y
manos trasera de ambas
manos

Lavar los nudillos Lavar el espacio Refregar la punta Enjuagar bien las
de los dedos entre su dedo de sus dedos manos
pulgar e índice contra la palma de
su mano

Es importante el no uso de
Secarse las manos con
joyas, mantener las uñas papel toalla y usar éste para
cortas y limpias y la piel cerrar la llave
intacta.
SECCIÓN DE REFERENCIA

NORMAS DE BIOSEGURIDAD
GENERALES
• Utilice siempre Elementos de protección personal

• Utilice un par de guantes por cada paciente. Cámbielo si se


rompe o perfora durante un procedimiento

• Con las manos enguantadas absténgase de tocar cualquier


parte del cuerpo u objetos diferentes a los requeridos durante el
procedimiento que esté realizando.
SECCIÓN DE REFERENCIA

NORMAS DE BIOSEGURIDAD GENERALES


• No guarde alimentos en las neveras ni en los equipos de
refrigeración para sustancias químicas, ni ingiera ningún
alimento en los sitios de trabajo.

• Mantenga actualizado el esquema de vacunación contra el


riesgo biológico inherente a su área de trabajo.

• Aplique todas las normas referentes al manejo de material


corto punzante.
SECCIÓN DE REFERENCIA

NORMAS DE BIOSEGURIDAD GENERALES


• No reutilice material contaminado.

• Realice desinfección y limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo al final


de cada procedimiento y al final de la jornada.

• Si tiene lesiones exudativas o dermatitis, debe evitar todo contacto directo con el
paciente, líquidos corporales o equipos contaminados.

• En caso de accidente percutáneo retire los guantes, lave con agua y jabón e informe a su
jefe inmediatamente.
SECCIÓN DE REFERENCIA

NORMAS DE BIOSEGURIDAD GENERALES


• Todo equipo que requiera reparación técnica debe ser
llevado a mantenimiento, previa desinfección y limpieza.

• Utilice equipos de reanimación mecánica para evitar


procedimiento boca a boca.

• Si hay ruptura de material de vidrio contaminado con


sangre u otro líquido corporal, absténgase de recoger con
la mano.
SECCIÓN DE REFERENCIA

NORMAS DE BIOSEGURIDAD GENERALES


• Cambie diariamente su ropa de trabajo.

• En su hogar proceda al lavado de su ropa de trabajo previa


desinfección con soluciones desinfectantes.

• Lávese las manos con jabón desinfectante al terminar su


jornada laboral.
SECCIÓN DE REFERENCIA

NORMAS DE
BIOSEGURIDAD
GENERALES

• Para evitar proliferación de insectos y roedores evite mantener


alimentos en el área de trabajo.

• Fumigar periódicamente según cronograma de la institución.


SECCIÓN DE REFERENCIA

NORMAS DE BIOSEGURIDAD
ESPECÍFICAS PARA MANEJO DE MUESTRAS

• Manipule, transporte y envíe las muestras debidamente


rotuladas, empleando gradillas que deben ser transportadas en
recipientes herméticos plásticos o acrílicos que retengan fugas
o derrames accidentales.

• No traslade el riesgo a otras personas.


SECCIÓN DE REFERENCIA

NORMAS DE BIOSEGURIDAD
ESPECÍFICAS PARA TODO EL PERSONAL

• Conozca y aplique todas las normas relativas al manejo de


residuos hospitalarios.

• Recuerde que la inadecuada manipulación de estos genera


riesgos para los demás.
SECCIÓN DE REFERENCIA

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y
NIVEL DE INTERVENCIÓN

• Acciones que se pueden implementar para controlar la posibilidad de contaminación:


• Fuente.
• Mecanismo de transmisión.
• Trabajador.
SECCIÓN DE REFERENCIA

FUENTE
(PUERTA DE SALIDA)

UBICACIÓN FÍSICA Reservorio, paciente, secreciones,


tejidos, material contaminado

Sangre del paciente

Vías respiratorias del paciente

VÍAS DE TRANSMISIÓN
Secreciones del paciente en
superficies contaminadas (fomites)
Medios o cultivos de microorganismos
SECCIÓN DE REFERENCIA

MECANISMOS DE TRANSMISÍON
Percutánea o parenteral:
Pinchazo, herida, salpicadura
Tos, estornudo

Contacto directo
Salpicaduras

A través de las manos


SECCIÓN DE REFERENCIA

TRABAJADOR
(PUERTA DE ENTRADA)
Piel: a través de heridas, abrasiones,
dermatitis
Mucosa Oral
Mucosa conjuntival
Mucosa nasal
Vía respiratoria
Vía digestiva
SECCIÓN DE REFERENCIA

MÉTODOS DE SEGUIMIENTO
Y CONTROL
EN LA FUENTE

Normas de Asepsia y Antisepsia


Conocer y aplicar el Protocolo para evitar riesgos
Realizar visitas de inspección, informe de incidentes
EN LOS MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

Aplicar las Normas de Bioseguridad


Vigilancia del Accidente de trabajo
EN EL TRABAJADOR

Verificar uso de material de proteccion, estado inmunológico (Vacunación)


Exámenes de Laboratorio
Capacitación
SECCIÓN DE REFERENCIA

PATOLOGÍAS TRANSMISIBLES

MECANISMOS DE ENFERMEDAD A VIGILAR


TRANSMISIÓN
Percutánea o parenteral Hepatitis B, Hepatitis C, VIH,

Meningitis meningocóccica, infecciones


Respiratoria por Haemophilus, Infección por
Neumococo, TBC, Sarampión, Cólera
Entérica (Fecal, oral) Hepatitis A, Hepatitis E, Enfermedad por
Salmonella, Cólera, Shiguellosis.
Contacto directo (piel) Sífilis, Infección gonocóccica, infecciones por cocos
grampositivos, escabiosis, pediculosis, en mucosas
conjuntivitis.
Por artrópodos Paludismo, Leishmaniasis, Fiebre amarilla,
dengue (en áreas endémicas).
SECCIÓN DE REFERENCIA

PREVENCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


CON RIESGO BIOLÓGICO

Áreas de Riesgo a vigilar:

• Los sitios o servicios donde se manejan líquidos de precaución


universal.

• Proceso de manejo de residuos hospitalarios

• Manejo de ropa contaminada


SECCIÓN DE REFERENCIA

PREVENCIÓN DEL ACCIDENTE DE


TRABAJO CON RIESGO BIOLÓGICO
Eventos a vigilar:

• En el ambiente (condiciones de iluminación, espacios,


locativos, orden y aseo, dotación de elementos de
bioseguridad).

• En la organización (práctica de normas de bioseguridad,


vigilancia del accidente de trabajo).
SECCIÓN DE REFERENCIA

FOMENTAR PRÁCTICAS DE BIOSEGURIDAD

1.Desgerminación o limpieza (disminución # microorganismos con agua


y jabón sin eliminarlos, ni inactivarlos)

2. Desinfección (Procedimiento para inactivar los gérmenes mediante el


uso de desinfectantes químicos, gracias a su poder germicida)

3.Esterilización (Destrucción de los microorganismos y sus esporas) por


medios físicos o químicos
SECCIÓN DE REFERENCIA

FOMENTAR PRÁCTICAS DE BIOSEGURIDAD

• Uso de elementos de Protección Personal.

• Manejo adecuado de residuos hospitalarios.

• Reporte y seguimiento del Accidente con riesgo biológico.


SECCIÓN DE REFERENCIA

USO
USO DE BARRERAS DE PROTECCION:
DE GUANTES
ELEM • Contacto con sangre, fluidos, piel no intacta o mucosas
ENTO del paciente
S DE • Cuando se vayan hacer procedimientos invasivos o
PROT manipulación de objetos manchados con sangre o fluidos
ECCIÓ Quirúrgicos
corporales De Examen Utilitarios

N
PERS
ONAL
SECCIÓN DE REFERENCIA

USO DE BARRERAS DE PROTECCION:


•BATAS O DELANTALES
Procedimientos que puedan generar salpicaduras de sangre o fluidos
corporales
• Descartables o reutilizables
SECCIÓN DE REFERENCIA

USO DE BARRERAS DE PROTECCION:


MASCARILLAS Y RESPIRADORES
• Protege la vía aérea contra gotitas y aerosoles (atención de paciente y
procedimientos aspiración, intubación, broncoscopías)
SECCIÓN DE REFERENCIA

USO DE BARRERAS DE PROTECCION:


LENTES Y GORRA

• Para procedimientos que generen salpicaduras de sangre o fluidos


corporales
• Limpieza con hipoclorito al 500 p.p.m o glutaraldehido.
• Uso de gorra en quirófano, sala de parto, patología, laboratorio,
odontología
SECCIÓN DE REFERENCIA

MANEJO DE MATERIAL CONTAMINADO


Punzocortantes
• Contenedores de material irrompible e imperforable (agujas, hojas de
bisturí, restos de ampolletas de cristal)

CORRECT
O

INCORREC
TO
SECCIÓN DE REFERENCIA

MANE
•JO DE dentro de carros destinados para ello
En bolsas
MATE
RIAL
CONT
AMIN
ADO
Ropa
sucia
SECCIÓN DE REFERENCIA

PROFI
•LAXIS
Medidas para proteger o evitar una infección después de un
POST
accidente con material punzocortante o salpicadura
EXPO
SICIO
N
OCUP
ACION
AL
(PPE)
TIPOS DE EXPOSICION OCUPACIONAL A
SECCIÓN DE REFERENCIA

FLUIDOS POTENCIALMENTE CONTAMINANTES


SECCIÓN DE REFERENCIA

RIESGO DE
SEROCONVE MUCOSA: 0.09% (9/10 000)
RSIÓN POR
PIEL LESIONADA: <0.01% (<1/10
EXPOSICIÓN
OCUPACION 000)

AL A
FLUIDOS
POTENCIAL
MENTE
CONTAMINA
NTES

Fuente: CDC. MMWR 2001;50 (RR11):1-42.


SECCIÓN DE REFERENCIA

FACTORES IMPLICADOS EN EL RIESGO DE


INFECCION EN EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
Estado del paciente de quien procede la sangre o fluido
• Tipo de exposición:
• Ruta de exposición
• Material usado
• Tipo de fluido
• Uso de protección de barrera.
• Tiempo transcurrido después de la exposición
• Estado serológico del trabajador de salud
SECCIÓN DE REFERENCIA

TIPO O GRAVEDAD DE LA EXPOSICION


SECCIÓN DE REFERENCIA

ATENCION
INMEDIATA
SECCIÓN DE REFERENCIA

DERIVAR AL MEDICO ENCARGADO QUIEN


EVALUA EL RIESGO DE TRANSMISION
• Medico de guardia en emergencia las 24 horas todos los días
• Medico Infectólogo en días y horarios de consulta

•Sin riesgo •VIH, VHB o VHC POSITIVOS


•Severo •Fuente desconocida
•No severo
SECCIÓN DE REFERENCIA

ADMI
NISTR
ACION
DE
ANTIR
RETR
OVIRA
LES
(ARV)
SECCIÓN DE REFERENCIA

ESQUEMAS DE
PROFILAXIS

mañana noche

¡DENTRO DE LAS 2 PRIMERAS HORAS!


Plazo: 72 horas
DURACION: 28 DIAS
SECCIÓN DE REFERENCIA

PROFIL
AXIS VACUNACIO
POST N
INDICACIONES
EXPOSI
Persona no vacunada
CION Vacunación irregular o incompleta
PARA Nivel de anti-HBsAg menor a 10
HEPATI UI/ml
TIS B
Personal no vacunado expuesto a pacientes con
HBsAg (+)
Inmunoglobulina 0.06 mg/k IM (dentro de los
7 días)
INICIAR O COMPLETAR VACUNACION
SECCIÓN DE REFERENCIA

PROFI
LAXIS
POST Todo el personal esta en riesgo incluso si ya
EXPO presentan infección por hepatitis C previa
SICIO
N NO HAY PROFILAXIS PARA HEPATITIS C
PARA
HEPA Seguimiento: transaminasas y anticuerpos para
TITIS hepatitis C hasta los 12 meses post exposición
C
SECCIÓN DE REFERENCIA

INMUNIZACI
ONES
• Vacuna: Suspensión de microorganismos vivos atenuados o
inactivados, o sus fracciones, que son administrados al individuo
sano susceptible, con el objeto de inducir inmunidad protectora
contra la enfermedad infecciosa correspondiente.

• Se considera personal de la salud (PS) al grupo integrado por


todas aquellas personas que tienen contacto con los pacientes o
con materiales potencialmente infectantes. Este grupo abarca, por
lo tanto, a médicos, enfermeras, kinesiólogos, bioquímicos,
farmacéuticos, nutricionistas, personal de laboratorio, técnicos,
personal administrativo y todo otro personal que cumpla funciones
en el área de salud y reúna los criterios arriba expuestos. Un uso
óptimo de los agentes inmunizantes salvaguarda la salud de los
trabajadores y protege a los pacientes de enfermarse por la
exposición al personal de salud infectado.
SECCIÓN DE REFERENCIA

VACUNAS RECOMENDADAS A TODO EL


•PERSONAL
Hepatitis B. DE SALUD
• Influenza.
• Triple viral (Sarampión, rubéola y parotiditis).
• Varicela.
• Triple bacteriana acelular (dTap).
• Doble bacteriana (dT).
• Hepatitis A.
• Neisseria meningitidis
SECCIÓN DE REFERENCIA

ESQU
EMA Vacuna Indicación y esquema
VACU
Hepatitis B Tres dosis (0,1 y 6 meses) IM. Dosar
NACIÓ Anti- HBsAg 1 mes luego de la última

N DELInfluenza
dosis.
Una dosis anual en época pre-
PERS epidémica

ONALTriple viral (SRP) Serología negativa: 2 dosis (0 – 1 mes).


DE LAPaperas,
SALUsarampion,rubeola
D Varicela Serología negative: 2 dosis (0 – 1 mes).
SECCIÓN DE REFERENCIA

Tétanos- difteria- pertussis Dosis única (al personal que asiste niños
(dTap). menores de un año)

Tétanos- Difteria (dT). Una dosis cada 10 años.

Hepatitis A La vacunación está recomendada para el


personal de laboratorio que manipulen
muestras que contengan el virus y
empleados de mestranza que manejen
residuos y servicios sanitarios.
Meningococo Esquema adecuado según riesgo
epidemiológico.

Antiamarilica
Dosis unica
SECCIÓN DE REFERENCIA

Hepatitis B
• El esquema habitual es de tres dosis (0, 1 y2 meses) aplicadas en forma
intramuscular en el deltoides. En el caso de esquemas incompletos o
atrasados, se debe aplicar las dosis faltantes; no es necesario reiniciar los
esquemas.
• El 90% del PS vacunado presenta títulos protectores consistentes en una
determinación de anticuerpo contra el antígeno de superficie (Anti-HBsAg
cuantitativo) mayores a 10 mUI/ml.
SECCIÓN DE REFERENCIA

Influenza
• Para la vacunación se utiliza un producto inmunógeno elaborado con virus
inactivados, que incluye en su composición tres cepas (dos del tipo A —
H1N1 y H3N2— y una del tipo B) seleccionadas por la Organización
Mundial de la Salud sobre la base de estudios de vigilancia anual. Por lo
general, la composición se modifica todos los años y suele ser diferente
para los hemisferios Norte y Sur
• Por tratarse de una vacuna inactivada puede utilizarse sin riesgos en
embarazadas y en huéspedes inmunocomprometidos
SECCIÓN DE REFERENCIA

Sarampión-Rubéola-Parotiditis
Esta debe administrarse a todo el personal que carezca de documentación
de inmunidad, considerando como tal lo siguiente
• Evidencias serológicas de inmunidad (IgG sarampión y rubéola positivas).
En el caso de que no se disponga del recurso y no haya otras evidencias
de inmunidad previa, se podrá realizar la vacunación sin realizar antes el
estudio
• Presentar esquema completo de vacunación documentado por escrito:
dos dosis de triple viral, la primera luego de cumplir un año de vida; la
segunda, al menos un mes más tarde. Alternativamente, puede ser una
dosis de triple viral y otra de doble viral
SECCIÓN DE REFERENCIA

• El antecedente clínico de enfermedad no es válido para la documentación,


debido al posible parecido clínico con otras enfermedades eruptivas. En
estos casos, se recomienda la confirmación serológica en forma
obligatoria.
• El esquema recomendado para el personal no inmunizado es de dos dosis
de triple viral o una dosis de triple viral y otra de doble viral separadas por
1 mes.
• La administración es subcutánea en el deltoides. Por ser una vacuna a
virus atenuados esta contraindicada en embarazadas. En caso de
huéspedes inmunosuprimidos debe evaluarse su uso en cada caso.
SECCIÓN DE REFERENCIA

Varicela
• El virus Varicela Zoster es responsable de la varicela y el herpes zoster.
• Se considera que el personal esta inmunizado y no requiere vacunación en
las siguientes situaciones

1. Antecedente clínico de varicela.

2. Evidencia serológica de enfermedad previa

3. Constancia de vacunación.
SECCIÓN DE REFERENCIA

Triple bacteriana (dTpa)


• Está indicada la vacuna para el personal en contacto con niños menores
de un año. El esquema recomendado es de una dosis seguida luego por
los refuerzos habituales de doble adulto. La vacuna se administrará
independientemente del intervalo transcurrido luego de la última dosis de
doble adulto.
Doble bacteriana (dT)
• La vacunación contra tétanos y difteria debe completarse con una dosis
de vacuna doble bacteriana cada 10 años luego de completar el esquema
primario de tres dosis(0,2,6)
SECCIÓN DE REFERENCIA

Hepatitis A
• La inmunización está recomendada en los trabajadores de laboratorios
que manejen muestras que contengan virus de hepatitis A y empleados de
maestranza que manejen residuos y servicios sanitarios
• En el caso de exposición al virus de hepatitis A puede realizarse la
profilaxis post-exposición con gammaglobulina sérica humana 0,02 ml/kg.
administrada dentro de los 14 días de la exposición.
SECCIÓN DE REFERENCIA

Neisseria meningitidis
• Las precauciones respiratorias al realizar maniobras de riesgo en
pacientes con infección meningocócica confirmada o presunta (p. ej.
meningitis) previenen la transmisión del menigococo al personal de la
salud. Por lo tanto la vacunación antimeningocócica está recomendada
para los microbiólogos u otro personal de laboratorio con riesgo de
exposición a Neisseria meningitidis
SECCIÓN DE REFERENCIA

INTEGREMOS LO APRENDIDO

• cual es la dosis para la Hepatitis B?


• ¿Qué tipo de virus se transmite vía sanguínea?
• Mencione 5 normas de bioseguridad aprendidas
SECCIÓN DE REFERENCIA

ACTIVIDAD ASINCRÓNICA

• DE ACTIVIDAD VIRTUAL PARA CONOCIMIENTO

• Link :1. https://www.youtube.com/watch?v=GGMP4hGgoDk


• - ¿Qué es lo que les pareció mas resaltante del video?
SECCIÓN DE REFERENCIA

Referencias bibliográficas
 Harrison, Dennis L. Kasper, Eugene Brauwald, Antony S. Fauci,
Dan L. Longo, Larry Jameson (2018). Principios de Medicina
Interna HARRISON’S. Editores. McGRaw-Hill Ed. 19na Edición en
Español, (Volúmenes 1 y 2)
 
https://www.who.int/topics/medical_waste/manual_bioseguridad_laboratorio.pdf
https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/693998/Anexo_RGG_N__065-2020-DV-GG.pdf

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