LITIAZA URINARĂ

Conf.dr.Valentin Ambert- 2 009

 EPIDEMIOLOGIE 
 
•    Litiaza tractului urinar superior apare mai
frecvent la bărbaţi comparativ cu femeile
( 3 :1 ) ;  
 •    Caucazienii au o incidenţă mai ridicată a
litiazei comparativ cu asiaticii, hispanicii şi afro-
americanii ;   
•   Riscul de litiază se asociază cel mai frecvent
cu greutatea şi indicele de masă corporală.
 Factori de risc
• endocrini / metabolici ( tulburări ale metabolismului
calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uric etc.);
• de mediu ( deshidraterea favorizată de temperaturile
mari; compoziţia chimică a apei cu conţinut calcic
crescut);
• alimentari (denutriţia
( sau excesul alimentar proteic;
hidratarea insuficientă);
• ocupaţionali, regim de viaţă (profesiuni
( cu risc de
deshidratare prin expunere prelungită la temperaturi
crescute; privaţiunile; starea de încordare psihică)
• genetici (tulburări
( discrinice, dismetabolice cu
determinism genetic; ereditatea );
 Factori de risc
urinari

• ↑ calciu
• ↑ oxalat
• ↑ pH
• ↓ volum urinar
• ↑ aciditatea urinii
• ↓ mucopolizaharide acide
 Factori chimici de risc
• ↑ suprasaturaţia
+
• ↓ nivelul inhibitorilor urinari ai cristalizării, creşterii şi
agregării

• - nefrocalcin, uropontin şi proteina Tamm-Horsfall

inhibitori ai cristalizarii oxalat monohidrat

• - citratul acţionează ca inhibitor al formării de calculi de oxalat

şi fosfat de calciu ;

• Componenta noncristalină a calculului este matricea compusă

din : mucoproteine, proteine, carbohidraţi şi inhibitori urinari ..
 Teorii patogenice
• Teoria suprasaturării urinii ;

• Teoria matricială (element structural central comun) :

albumine, globuline, glicozaminoglicani,mucoproteine ;
• Teoria nucleului de precipitare;

• Teoria inhibitorilor cristalizării urinare (magneziul,

zincul, potasiul, citraţii, pirofosfaţii, acidul ribonucleic,
condroitinsulfatul, glicozaminoglicani );
 Locul de formare al calculului

• Teoria lui Randall : materialul litogen se depune pe membrana

bazală a tubilor colectori şi pe suprafaţa papilei renale, formând
“plăcuţele Randall” ;

• Teoria lui Carr : depunerea precipitatelor litiazice în interiorul

limfaticelor renale este urmată de colmatarea acestora, ruperea
membranei ce le separă de tubii colectori ;

• 3. Teoria litiazei intranefronale : depunerea materialului

celular amorf, calcificat sau chiar a microcalculilor se
produce,ab initio, în tubii renali
 Cauzele litiazei urinare
• Sindroame tubulare renale (tubulopatii)
• 􀂃 acidoza tubulară renală de tip I
• 􀂃 cistinuria
• Hipercalcemia
• 􀂃 idiopatică
• 􀂃 hiperparatiroidism primar
• 􀂃 sarcoidoză
• 􀂃 imobilizări prelungite(ortopedice, neurologice)
• 􀂃 sindromul lapte – alcaline
• 􀂃 hipervitaminoza D
• 􀂃 hipertiroidism
• 􀂃 sindrom Cushing
• 􀂃 boli neoplazice
 Cauzele litiazei urinare
• Hiperuricemia
• 􀂃 idiopatică
• 􀂃 gută
• 􀂃 sidroame mieloproliferative
• 􀂃 tratamente citostatice
• Enzimopatii
• 􀂃 hiperoxaluria primară
• 􀂃 xantinuria
• Litiaze secundare
• 􀂃 hiperoxaluria de ingestie şi inhalaţie
• 􀂃 infecţii
• 􀂃 derivaţii urinare
• 􀂃 obstrucţii de tract urinar
• 􀂃 medicamente.
 Medicaţia asociată cu formarea
de calculi

•   Calculi formaţi după :

  indinavir, efedrină ,  triamteren,   magnesiu
trisilicate (silicates)   sulfamethoxazol
-trimetoprim ;  
• Calculi provocaţi de administrarea de :
anhidraza carbonică ,   furosemid, exces de
vitamina C şi vitamina D , laxative .
 Clasificarea, litiazei aparatului urinar
superior
1. Litiază chirurgical activă: litiaza care produce colici
subintrante, rebele la tratamentul simptomatic, obstrucţii
severe, infecţii urinare agresive clinic;

2. Litiază metabolic activă: pacienţi cu formarea sau

eliminarea unui calcul în ultimul an, sau cei la care un calcul
cunoscut a crescut în ultimul an;

3. Litiază chirurgical şi metabolic inactivă: pacienţi litiazici

stabili sau fără recidivă litiazicătimp de minimum trei ani;

4. Litiază nedeterminată: pacienţi la care manifestarea clinică

litiazică este incertă sau perioada de evaluare este sub un an.
 Clasificarea în funcţie de
compoziţia chimică
a calculului
• calculi calcici - 70%
• 33% oxalat de calciu
• 5% fosfat de calciu
• 32% mixt (oxalat şi fosfat de calciu)
• calculi necalcici - 29%
• 20% fosfat amoniaco-magnezian
• 6% acid uric
• 3% cistină
• calculi rari - 1%
• - xantina, proteine,
• - medicamente (salicilaţi, acetazolamidă, vit C , vit D , laxative
etc).
Clasificarea în funcţie de
localizarea calculului
• Litiaza pielocalicială
• Ureterală
• Vezicală
• Prostatică
• Uretrală
 Diagnostic
• CLINIC
– anamneza
– Ex.clinic
• PARACLINIC
– Bioumoral ( sânge ,urină );
– Imagistic ( Ex.ecografic, Rx.UIV,TC ,etc );

Ex.calculului
- chimic
- cristalografic,
- spectrofotometric
 Anamneza
• antecedente : heredo-colaterale de litiază
urinară
personale de litiază urinară
(eliminată; operată; gută; hemopatii
maligne );
• rezidenţă geografică ;
• ingestia de lichide ;
• condiţii de mediu, muncă (temperaturi
mari; pierderi lichidiene
importante,necompensate)
 Anamneza
• aport calcic crescut (alimentar;
medicamentos)
• tratamente medicamentoase: boală
ulceroasă vitaminoterapie C, D;
diuretice de tip hidroclorotiazidă,
triamteren (calculi de triamteren);
tratamente citostatice
• infecţii urinare persistentă,
recidivantă (litiaza “de infecţie”).
• Obligatoriu
Diagnostic
• 1. anamneză
• 2. examen clinic general şi urologic
• 3. radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)
• 4. urografia intravenoasă (UIV) cu clişeu micţional şi
postmicţional
• 5. ecografia aparatului urinar
• 6. biochimie sanguină
• - uree sanguină
• - creatinina serică
• - acid uric sanguin
• 7. examene ale urinii
• - examen sumar de urină
• - urocultură cu antibiogramă
• - cristalurie
• 8. analiza chimică a calculului
 Diagnostic
• 1. pielografia retrogradă / anterogradă
• 2. uretrografie retrogradă
• 3. scintigrama renală cu renogramă izotopică
• 4. tomografia computerizată renală
• 5. explorări endoscopice (nefroscopie anterogradă;
• ureteroscopie retrogradă; uretrocistoscopie)
• 6. analize sanguine (calcemie, fosfatemie, pH
• sanguin, ionograma serică, rezerva alcalină,
• fosfataza alcalină)
• 7. biochimie urinară (din urina din 24 ore)
• (uree urinară, calciurie, fosfaturie, uricozurie,
• oxalurie, cistinurie)
• 8. analiza calculului (spectrofotometrie în
• infraroşu)
 Manifestări clinice cauzate de
obstrucţie
• Durerea
– colica renală ;
- nefralgia ;
• Hematuria
• Infecţia
• - piuria;
• Tulburări micţionale
- polakidisuria
• Insuficienţa renală
• Anuria
 COMPLICATII ASEPTICE
(OBSTRUCTIVE)
• Obstructia completa – colica renală – inhibiţia
funcţională ( rinichi mut UIV )
- rinichi unic – anuria obstructiva
faza de toleranta,
faza critică- insuficienta renala ac

• Obstructia incompleta – nefralgie- hidrocalicoză,

hidronefroză ,ureterohidronefroza, nefrita
interstitiala amicrobiana, scleroza renala
 COMPLICATII OBSTRUCTIVE
SEPTICE
• Infectii cu germeni gram negativi

• Pielonefrita acuta

• Pieloureterita – pielocistita

• Pionefroza (supuratie !)
EXAMENUL ECOGRAFIC
Litaza fosfo-calcică
Litaza fosfo-calcică
Litiaza radiotransparentă
 TRATAMENTUL LITIAZEI
I. Tratament conservator ;

II. Tratament urologic multimodal :

1. neinvaziv – litotriţie extracorporeală cu unde

de şoc (ESWL);

2. intervenţional minim invaziv – chirurgie

endoscopică;

3. chirurgie clasică, deschisă

 TRATAMENTUL LITIAZEI

• III. Tratament profilactic al recidivei

(metafilaxia)
• - Metafilaxia nespecifică
• - Metafilaxia specifică.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CLASIC AL LITIAZEI
– Pielolitotomia

– Nefrolitotomia

– Ureterolitotomia

– Cistolitotomia

– Uretrolitotomia
Nefrolitotomia percutanată
de cazuri noi pe an
Ureteroscopia
 Tehnici complementare de
tratament
• Drenajul autostatic intern – toate stenturile
pot cauza o serie de complicaţii :
- dureri lombare ,disurie,
hematurie, infectie, migrare şi incrustaţii .

• Nefrostomia minimă
 LITOTRIPSIA CU UNDE DE SOC
EXTRACORPOREALE
• Calculi < 3 cm
• Pozitionarea bolnavului
• Reperarea calculilor
• Administrarea undelor de soc
• Complicatii
 durere
 obstructie cu fragmente sau prin steinstrasse
 hematomul perirenal
 CALCULII “DE INFECTIE” –
STRUVITA
• Struvita – substanta cristalina compusa din
Magneziu, Fosfat de amoniu si Carbonat – apatite
• Unii microbi produc
 ureaza
 proteaza Ph ≈ 7.0

• Calculii sunt semiopaci cu o bogata matrice proteica

• Tratament
• Extirparea calculilor
• Eradicarea infectiei
• Prezervarea functiei renale
• Inhibitori de ureaza
 hidroxiuree
 acid acetohidroxamic
 TRATAMENTUL LITIAZEI URICE
• Hidratare : > 2 l / 24 h
• Alcalinizarea urinii :
• regim alimentar
• cură de citrice ( două lămâi pe zi ) ;
• Tratament medicamentos
– bicarbonat de sodiu
– citrat de potasiu
– uralyt U

• Inhibitor de xantin oxidaza

 CALCULII DE CISTINA
• Cistinuria – tulburare metabolica caracterizata prin
tulburari de absorbtie a aminoacizilor bazici:
cistina, lizina, ornitina si arginina
• Diagnostic – bolnavul este dupa virsta pubertatii.
Urina este acida, cu cristale hexagonale de cistina.
• Rx evidentiaza calculi semiopaci, laminaţi
• Tratament
- hidratare : 3 – 4 l / 24 h ;
- alcalinizarea urinii ;
- D- penicilamina, tiopronin,
mercaptopropionilglicina