TRASTORNO POR ESTRÉS

POSTRAUMÁTICO
En la niñez y adolescencia
Lic. Fredy Llanos Rodríguez
Descripción del Trastorno (TEPT)
• La violencia, los accidentes, los desastres y otros sucesos traumáticos tienen efecto nocivo sobre la
salud psicológica. Una persona puede exponerse una o más veces a un suceso traumático.
• EL TEPT, requiere la identificación de un suceso provocador: la exposición a un estímulo estresante
traumático.
• Los sucesos traumáticos asociados con el TEPT no son experiencias adversas comunes. Su intensidad y
naturaleza, producen miedo, terror y desamparo extremos. Referidas unánimemente como
horrendas, imprevisibles e incontrolables.
• El TEPT se presenta no sólo cuando se ha vivido una experiencia traumática extrema; es suficiente ser
testigo de un acontecimiento horrendo o tener conocimiento de una amenaza seria o daño a personas
cercanas.
• La reexperimentación persistente del acontecimiento traumático y la evitación sistemática de
estímulos asociados al trauma, son otros elementos importantes que completan la definición del
TEPT. El problema puede iniciarse en cualquier edad, incluyendo la infancia.
• La reactividad disminuida al mundo externo (“embotamiento psíquico”), o el vacío emocional
(anestesia emocional), comienzan después del trauma, aunque también llegan a presentarse en forma
demorada.
 Descripción del Trastorno (TEPT) cont…
• La sintomatología relativa al TEPT incluye perturbaciones psicológicas intensas cuando se expone a estímulos o
sucesos parecidos al acontecimiento traumático (que lo simbolizan o recuerdan), tales como aniversarios de
éste, haciendo esfuerzos deliberados por evitarlo.
• Se reexperimenta el trauma y se observa un vacío emocional que no estaba presente antes.
• Los síntomas persistentes de aumento de la activación, no presentes antes del trauma, incluyen:
• Dificultad para iniciar y mantener el sueño, pesadillas recurrentes que revive el acontecimiento traumático
• Hipervigilancia y respuesta de sobresalto exagerada, dificultad para concentrarse o para terminar tareas y, finalmente,
• Agresividad, que en los casos leves adquiere la forma de irritabilidad con miedo a perder el control. En las formas más graves
se presentan explosiones inesperadas de conducta agresiva.
• Se ha observado TEPT en niños a partir de desastres naturales o causados por el ser humano, conflictos bélicos,
ataques violentos, quemaduras graves, accidentes fatales y por presenciar un asesinato o la violación de un ser
querido.
• Se han referido casos de mutismo en niños, o de negación a discutir el trauma, lo que no necesariamente
significa incapacidad para recordar lo ocurrido.
• En niños más pequeños, los sueños perturbadores, suelen convertirse en pesadillas generalizadas (monstruos,
rescates de otras personas, amenazas de muerte para sí mismos o para otros.
• Síntomas físicos (dolor abdominal, de cabeza y otros) de activación aumentada, síntomas de depresión y
ansiedad.
Criterios diagnósticos DSM-IV TR
• El DSM-IV-TR (APA, 2000) clasifica al TEPT como un trastorno de ansiedad,
siendo esencial para su diagnóstico que la persona haya sido expuesta a
un acontecimiento traumático en el que han existido los dos siguientes
aspectos
• Criterio A:
1. La persona ha experimentado, presenciado o se ha enfrentado a un(os)
acontecimiento(s) que entrañan peligro real, amenaza de muerte o lesiones
serias, o constituye una amenaza para la propia integridad física o la de los
otros.
2. La respuesta del sujeto debe incluir terror, desamparo u horror intensos. En el
caso de los niños, esto puede expresarse por medio de un comportamiento
desorganizado agitado
Criterios diagnósticos DSM-IV TR… cont
• Criterio B: El suceso traumático se reexperimenta de forma persistente por
medio de una o más de las siguientes formas:
1. En niños mayores, recuerdos recurrentes e intrusos del suceso que malestar,
incluyendo imágenes, pensamientos o percepciones. En niños pequeños, juego
repetitivo en el que se expresen temas o aspectos del trauma.
2. Sueños terroríficos sin contenido reconocible.
3. El individuo actúa o siente como si estuviese teniendo lugar de nuevo el
acontecimiento traumático. En niños pequeños puede ocurrir una reescenificación
específica del suceso traumático.
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolicen o recuerden algún aspecto del acontecimiento traumático.
5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolicen o
recuerden algún aspectos del suceso traumático
Criterios diagnósticos DSM-IV TR… cont
• Criterio C: Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y
embotamiento de la reactividad general (ausente antes del trauma),
indicada por tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados con el
trauma.
2. Esfuerzos por evitar actividades, lugares y gente que activen los recuerdos del
trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Disminución acusada del interés o participación en actividades significativas.
5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
6. Afecto restringido (por ejemplo, incapacidad para mostrar sentimientos de amor).
7. Sensación de que su vida no durará tanto como para llegar a ser adulto.
Criterios diagnósticos DSM-IV TR… cont
• Criterio D: Presencia de síntomas persistentes de aumento de la activación (ausentes antes del
trauma), indicados por dos (o más) de los siguientes:
1. Dificultad para iniciar o mantener el sueño.
2. Irritabilidad o ataques de ira.
3. Dificultad para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Respuesta de sobresalto exagerada
• Criterio E: La duración de estas perturbaciones (síntomas de los criterios B, C y D) se prolonga más
de un mes.
• Criterio F: El trastorno causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, escolar,
etc.
• Se considera agudo cuando la duración de los síntomas es menor de tres meses, y crónico cuando
es de tres o más.
• De inicio demorado cuando han pasado por lo menos seis meses entre el suceso traumático y la
aparición de los síntomas.
• Se diagnostica TEPT parcial si se cumple el criterio A) y el de duración, pero se identifican cinco o
menos síntomas de los criterios B), C) y D) en conjunto.
Epidemiología - Teorías
• La perspectiva constructivista narrativa se basa en la noción de que la
persona construye activamente su realidad personal, la cual influye
sobre su percepción de lo que le ocurre.
• De acuerdo con ésta, la forma en que la víctima del TEPT construye sus
explicaciones determina y afecta su forma de afrontamiento.
• La experiencia de un suceso traumático produce un cambio permanente
en la perspectiva vital del individuo, promoviendo creencias de que los
acontecimientos vitales son aleatorios, incontrolables e imprevisibles.
• Teorías conductuales y cognitivo-conductuales
• Los sucesos traumáticos crean grandes redes de terror, especialmente
complejas, activables fácilmente debido al gran número de interconexiones
formadas mediante condicionamiento y generalización.
Evaluación
• Entrevistas semiestructuradas
• La entrevista semiestructurada, basada en los criterios diagnósticos del DSM-IVTR para el
TEPT1, no puede faltar.
• Se dirige al niño principalmente, a sus padres y a sus profesores, si es posible, para
corroborar y completar la información que el niño no esté en condiciones de
proporcionar.
• El conocimiento del suceso traumático desde la perspectiva del paciente, sus sensaciones
y reacciones a éste, pensamientos relacionados, atribuciones causales asociadas con
desesperanza aprendida, así como situaciones o estímulos evocadores del trauma, es
fundamental tanto para establecer el diagnóstico adecuado como para planificar el
tratamiento.
• Medidas psicofisiológicas
• Tarea de Stroop (nombre de color contradictorios, ej. azul, rojo, verde))
• Observación directa del comportamiento
Tratamiento Conductual y
Cognitivo conductual
• Bases Empíricas del tratamiento. E – R
• Reconocimiento de componentes cognitivos ayuda en la gestión de las reacciones involuntarias
o descontroladas generadas por factores cognitivos conductuales personalizados.
• La exposición, tanto en la imaginación como en vivo, es el tratamiento por excelencia para el
TEPT.
• A pesar de que la exposición es un elemento común a los diversos protocolos de tratamiento
del TEPT, se emplea con otras técnicas como el entrenamiento en relajación y algunas
estrategias cognitivas.
• En general, si el TEPT está interactuando con otros trastornos, tales como depresión o los
ataques de pánico, se recomienda tratar cada uno por separado.
• Tomar en cuenta Programas de tratamiento estructurado en sesiones
• El papel de los padres o cuidadores
• Papel del terapeuta a lo largo de la evaluación y del tratamiento
Programa estructurado
Sesiones 1 y 2
• Objetivos: a) educar al paciente acerca del trastorno, y b) estabilizarle.
• 15 a 20 min. Se explica que las reacciones son de forma natural por la exposición a acontecimientos que ponen en peligro
la integridad personal
• ¿qué siento?, ¿qué pienso?, ¿qué hago?
• 3 a 8 min. Ejercicio respiratorios
• 10’ a 15'. Ejercicio de relajación.
• 5'a 10’. Asignación de tareas para casa.
Sesiones 3 y 4
• Los objetivos: a) identificar sensaciones, pensamientos y formas de afrontamiento, estímulos y situaciones
que provocan esas reacciones; b) establecer habilidades de relajación profunda, y c) trabajar la imaginación
guiada, para adquirir sensación de control y eficacia.
• 10’ a 15’. Revisión de lo sucedido desde la sesión anterior.
• 5’a 10’. Ejercicio de relajación
• 15’a 20'. Dos ensayos, por lo menos, de práctica encubierta
• 5’a 10’. Asignación de tareas para casa:
Programa estructurado… Cont
Sesión 5
• Objetivos: a) identificar sensaciones y pensamientos comunes, y formas de afrontamiento a las que
recurrió desde la sesión anterior; b) establecer habilidades de relajación profunda, y c) mostrarle el
manejo de la ira o enojo.
• 10’ a 15'. Revisión de lo sucedido desde la sesión anterior. ¿Cuánto logró relajarse?, ¿qué nuevos
descubrimientos hizo el detective? Preguntas sobre los dibujos o los registros escritos, orientadas
hacia lo que sintió y pensó.
• 10'a 15’. Relajación e imaginación guiada evocando situaciones que le produzcan ira o enojo. Se le
pide que se imagine a sí mismo deteniendo en voz alta el pensamiento que le produce enojo
(¡ALTO!) e, inmediatamente después, que respire profundamente y se relaje. Grabación del casete
durante esta sesión.
• 5’a 10’. Un ensayo de práctica encubierta evocando situaciones estándar, neutras, no amenazantes,
sobre las que el paciente hubiera manifestado dominio.
• 5’a 10'. Asignación de tareas para casa. Escuchar grabaciones (autoregistro)
Programa estructurado… Cont
Sesión 6
• Objetivos: a) mantener habilidades de relajación profunda; b) exponer al paciente, mediante imaginación
guiada, a recuerdos de estímulos o situaciones traumáticos y jerarquía de 3ra, 4ta sesión, y c) promover la
utilización de habilidades de afrontamiento adquiridas o poseía durante su funcionamiento cotidiano.
• 15' a 20’. Revisión de las tareas y discusión sobre importancia de habilidades adquiridas (aplicar a
situaciones cotidianas)
• 15' a 25'. Ensayos de imaginación guiada de estímulos o situaciones de acontecimiento traumático.
Describir verbalmente folleto previamente preparado, el estímulo o situación inferior en la jerarquía,
procediendo hacia estímulos o situaciones más adversas, dependiendo del progreso que muestre el
paciente. Es importante de un paso antes del siguiente. Al final de cada paso en la jerarquía, inducir que el
paciente se felicite o se elogie a sí mismo, ya sea por el esfuerzo o por el control logrado. Se graba ensayo
por jerarquía.
• 5'. Discutir lo que sintió y pensó durante la imaginación guiada haciendo referencia al paso anterior.
• 5’a 10’. Asignación de tareas para casa. Realizar ejercicios de imaginación guiada en casa, escuchar
grabaciones. Se instruye al paciente a escuchar el ensayo que mejor crea poder controlar. Autorregistro:
ocasiones en su vida diaria en las que aplicó sus habilidades de afrontamiento, número de veces que
escuchó el casete y hasta dónde llegó en la jerarquía.
Programa estructurado… Cont
Sesiones 7 y 8
oObjetivos: a) exponer al paciente (imaginación guiada) al acontecimiento traumático, y b) anticipar recaídas, dotando al paciente de
habilidades que le permitan anticiparse al fracaso.
o10' a 15’. Revisión de las tareas y discusión sobre sensaciones y pensamientos evocados el escuchar la grabación anterior: ¿cuánto éxito
tuvo?, ¿qué dificultades enfrentó?, ¿cómo intentó resolverlas?, ¿a qué atribuye el éxito (o fracaso)?, ¿por qué es posible fracasar, y qué
hacer en esos casos?. Preparar al paciente para ensayos de exposición imaginada del acontecimiento traumático. Explicar que recordará
todo lo que vivió. ¿Por qué es importante revivirlo?: a)Le ayudará a aprender que pensar en el suceso no es peligroso. b) Le ayudará a
conocer mejor las emociones que siente. c) 3) Le ayudará a reducir la ansiedad. 4) Mejorará su autocontrol y competencia.
o25’ a 30’. Tres ensayos de imaginación guiada, bajo relajación profunda, evocando el acontecimiento traumático tal y como lo describió
el paciente durante la evaluación. En folletos previamente preparados, el paciente revive acontecimiento traumático. Se anima al
paciente, pidiéndole que mantenga la imagen de lo esta describiendo, que el recuerdo es doloroso y/o le produce miedo, que está
haciendo un excelente trabajo reteniéndolo en su imaginación, que está a salvo, por lo que debe tratar de imaginar el suceso lo más
parecido a como ocurrió. Al final de cada sesión, se pide al paciente que describa lo que se imaginó, incluyendo sensaciones y
pensamientos nuevos para ensayos futuros. Se graba un ensayo por sesión.
oA lo largo del procedimiento se van reduciendo también las señales de seguridad que había utilizado el paciente (dormir con la luz
encendida, dormir en la misma habitación de los padres, estar siempre con un adulto presente, etc.).
o5 ’. Ejercicio de relajación profunda.
o10'. Asignación de tareas para casa. Escuchar el casete en casa, escuchando varias veces antes de la siguiente sesión.
oAutorregistro: ¿cuánto éxito tuvo recordando el suceso y manteniéndolo en su memoria?, ¿qué dificultades enfrentó?, ¿cómo intentó
resolverlas?, ¿a qué atribuye el éxito (o fracaso)?, ¿por qué es normal fracasar y qué hacer en esos casos?
Programa estructurado… Cont.
Sesión 9
• Objetivos: a) anticipar las recaídas, y b) transferir la responsabilidad del tratamiento al paciente (los padres u
otros cuidadores). En esta sesión se invita a los padres, a partir de la discusión de logros, para que retomen la
dirección de la recuperación de su hijo.
• 10' a 15’. Revisión de las tareas y discusión acerca de la aplicación dentro de su funcionamiento cotidiano de
las habilidades que haya adquirido hasta el momento.
• 10' a 15’. Presentación de fotografías o película del acontecimiento o de un desastre similar, si es el caso, o de
accidentes, dependiendo del suceso, promoviendo revivir las reacciones experimentadas. Al final, práctica de
relajación profunda acompañada de refuerzo.
• 15' a 20’. Discusión de los logros. Se pregunta al niño principalmente. Se subraya la capacidad de control del
niño y se le hace ver que el terapeuta sólo le ayudó. Se promueve que el niño explique a sus padres ¿cuánto
éxito tuvo?, ¿qué dificultades enfrentó?, ¿cómo intentó resolverlas?, ¿a qué atribuye el éxito (o fracaso)?, ¿por
qué es normal fracasar y qué hacer en esos casos?, ¿por qué sentirse bien está en sus manos?
• Se planifican sesiones espaciadas de seguimiento (cada mes, cada tres o seis meses) y sesiones que anticipen
situaciones difíciles (aniversario del acontecimiento traumático, visita al sitio donde ocurrió, etc.) o transiciones
importantes para el paciente (inicio del año escolar, cambio de escuela, nacimiento de un hermano, etc.).
• Se especifica también cuándo buscar la ayuda del terapeuta.