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    MEDICO PACIENTE EPS

    NOMBRE NOMBRE NOMBRE


    IDENTIFICACION IDENTIFICACION DIRECCION
    DIRECCION DIRECCION TELEFONO
    TELEFONO TELEFONO
    CIUDAD

    ENFERMEDAD MEDICAMENTOS ESPECIALIDAD MEDICO


    ENFERMEDAD MEDICAMENTO NOMBRE
    TIPO DOSIS ID
    FECHA DE DIAGNOSTICO
    TRATAMIENTO

    HISTORICO PACIENTE
    FECHA
    DESCRIPCION

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