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Patología Ortopédica

de la Rodilla
Dr. Rodrigo Rivera Sepúlveda
Servicio de Ortopedia y
Traumatología
Hospital Clínico Félix Bulnes
Universidad Nacional Andrés
Bello
Introducción
 La rodilla es frecuente motivo de
consulta
 Tiene una particular estructura
morfofuncional
 Para un adecuado diagnóstico requiere
conocer de la anatomía, biomecánica y
funcionamiento de la rodilla.
 El manejo óptimo del paciente va a
requerir una atención mayor de la
historia y el examen físico.
Causas
DISFUNCIÓN PATELOFEMORAL
Artrosis patelofemoral
Tendinitis
Bursitis perirotuliana
Distrofia simpática refleja
Plicas sinoviales
Osteocondritis disecante ( raras )
Osteonecrosis ( raras )
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
Introduccion

 A lo largo del tiempo ha tenido


varios sinónimos: Condromalacia ,
mal alineamiento rotuliano , sd.
Hiperpresión lateral de la rótula ,
subluxación patelar.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
 Articulación patela
y fémur.
 Anatomía de
superficie.
 Anatomía
rotacional de la
extremidad.
 Músculos.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
 INERVACION: periostio, subcondralpatelar,
sinovial sobre el borde lateral de la rótula, sulco
femoral y plicas.
 CARTILAGO: Mas grueso del organismo, 3 a 4 mm.
 IRRIGACION: art. Geniculares y recurrentes de la
tibial anterior.
 ROTULA: 7 carillas articulares, 3 mediales y 3
laterales y 1 impar en el lado medial.. Ap.
Extensor..Defensa de la rodilla.
 CONDILO FEMORAL: Lateral es mas alto y el
angulo del sulco es de 137º +/- 8º
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
CLINICA
anamnesis
 dolor insidioso y progresivo

 bilateral

 mas frecuente en mujeres

 inicio entre los 11 y los 20 años


DISFUNCION
PATELOFEMORAL

 dolor en cara anterior de la rodilla como


de tensión
 dolor que aumenta al subir escaleras y
al ponerse de pie tras estar sentado
 puede haber historia de luxación o dolor
anterior por sobreuso
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
EXAMEN FISICO
 Observar de pie
 Angulo Q del cuadriceps: 8º-
14º en hombres y 10º-20º en
mujeres. Normal hasta 14º,
anormal mayor a 20º.
 Dolor en las carillas
articulares
 Retináculo tenso
 Aumento de volumen
peripatelar
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
EXAMEN FISICO
 Signos de rotación de las
extremidades
 Atrofia de cuadriceps
 Signo de aprehensión
 Tilt patelar
 Dolor al encuclillarse
DISFUNCION
PATELOFEMORAL

Factores predisponentes
del sindrome de mal
alineamiento
a) Femorales: anteversión
hipoplasia condilo
lateral
aplasia troclear
genu valgo
DISFUNCION
PATELOFEMORAL

B) TIBIALES: torsión tibial externa

c)PATELARES: anomalías en la forma


hipoplasia faceta medial
patela alta
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
D) MUSCULARES: predominio vasto lateral
atrofia de vasto medial
alteración equilibrio de
los vastos
e) CAPSULO LIGAMENTOSAS:
tendón patelar largo
laxitud alerón medial
f) SECUNDARIAS: traumatismos
g) IATROGENICAS: sutura retináculo lateral
resutura de retinaculo medial
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
TEORIAS DE GENERACION DEL DOLOR
ANTERIOR DE RODILLA

» Por mal alineamiento anatómico de la rotula


en el sulcus.

» Tracking provocado por desbalance muscular


entre el vasto lateral y el medial debido a la
displasia del cuadriceps.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL

» Desbalance ligamentoso y trastornos de carga


secundarios a éste.
» Constituyen el fin de la cascada bioquímica
que se inicia con los cambios iniciales de la
superficie del cartílago.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
ESTUDIO
RADIOLOGICO
 RADIOGRAFIA SIMPLE:
anteroposterior de pie
bilateral
lateral bilateral
axial de rotulas A 20º
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
BUSCAR: signos de artrosis
esclerosis patelar
reorientacion de trabéculas
patela alta
tipo de patela,
tamaño y forma
inclinación patelar
lateralizacion patelar
calcificaciones
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
ESTUDIO RADIOLOGICO
INDICES RADIOLOGICOS:
 PATELA ALTA:

Relación entre la distancia del tendón patelar


v/s el diámetro mayor oblicuo de la rotula
INSALL SALVATI 1,02 +/- 20º

Relación entre el punto articular rotuliano mas


alto y mas bajo v/s el punto mas anterior de la
superficie articular tibial
CATON DESCHAMPS MENOR 1,2
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
 ANGULO DE CONGRUENCIA:
Se mide desde la bisectriz del angulo del
sulcus, hasta la porción mas posterior o ápice
de la unión de la carilla medial con la lateral.
descrito por MERCHANTt con flexión de 45º.
VALOR NORMAL ENTRE -8º Y +16º

 ANGULO DEL SULCUS:


VALOR NORMAL 138º +/- 6º
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
 ANGULO PATELOFEMORAL LATERAL:
Descrito por LAURIN en 30º de flexión se mide
entre la línea que une los puntos mas altos de
los cóndilos y la línea paralela a la carilla
articular lateral de la rótula
VALOR MAYOR A 0º ABIERTO A LATERAL

 INDICE PATELOFEMORAL:
Proporción entre la interlinea lateral y medial
VALOR MENOR 1,6
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
ESTUDIO RADIOLOGICO
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA:
 Contorno rotuliano y troclear.
 Evalúa Tracking rotuliano.
 Evalúa fibrosis y calcificaciones del retináculo.
 Evaluación del tilt patelar: entre eje mayor de la
rótula y la línea posterior de los cóndilos.
Valor normal 20º
 Medición de la anteversión femoral.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
.
ESTUDIO RADIOLOGICO
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA:
Sirve como examen de descarte de otras
patologías que pueden dar dolor anterior de
rodilla como lo son:
 Patología meniscal y ligamentosa.
 Fracturas
 Roturas tendíneas.
 Bursitis.
 Calcificaciones.
 Cuerpos libres.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
CLASIFICACION DE CONDROMALACIA
(Outerbridge )
 GRADO I : Reblandecimiento del
cartílago articular.
 GRADO II : Fibrilación de superficie
menor de 1,3 cm.
 GRADO III : Fibrilación de un área mayor
de 1,3 cm.
 GRADO IV : Exposición del hueso
subcondral.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
CLASIFICACIONES DE PATRONES DE
MALALINEAMIENTO
( Fulkerson )
 TIPO I : Subluxación
Ia sin daño articular.
Ib condromalacia grado I ó II.
Ic artrosis ( grado III ó IV ) Con o sin
historia de luxación.
 Tipo II : Subluxación y Tilt
IIa sin daño articular.
IIb condromalacia mínima.
IIc artrosis.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
CLASIFICACIONES DE PATRONES DE
MALALINEAMIENTO
( Fulkerson )
 TIPO III : Tilt

IIIa sin daño articular.


IIIb condromalacia grado I ó II.
IIIc artrosis.
 Tipo IV : No hay Malalineamiento

IVa sin daño articular.


IVb condromalacia mínima.
IVc artrosis.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA
 Inspección global de la articulación.
 Evaluación del tracking patelar.
 Sojbjerg describe:
La faceta lateral se alinea a
los 20º
La unión facetaria a los 35º
La faceta medial a los 50º
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Recomendación inicial para la mayoría de
los pacientes que consiste en:
 Manejo del dolor.
 Elongación del retináculo, banda
iliotibial e isquiotibiales.
 Fortalecimiento del cuadriceps con
predominio al vasto medial oblicuo.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Frente a la falla del tratamiento
conservador descartar:
 ARTROSIS
 MENISCOPATIA
 SINOVITIS
 OSTEOCONDRITIS DISECANTE
 CUERPO LIBRE ARTICULAR
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO ARTROSCOPICO
INDICACIONES:

-Falla del tratamiento conservador realizado en


forma supervisada por 6 a 12 meses.
-Dolor progresivo en la patela.
-Incapacidad de desarrollar las actividades de la
vida diaria.
-Sospecha fundada de patología asociada que
requiere artroscopía en su diagnóstico o
tratamiento.
-Inestabilidad recurrente.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO ARTROSCOPICO
RESULTADOS:
 93% algún grado de mejoría, 49% resultados excelentes
y 44% resultados regulares.
 Resultados dependerían de la edad, actividad de la
articulación, grado de condromalacia y tratamiento
elegido según los factores antes expuestos.
 Grado I con lavado andan bien a 5 años.
 Grado II andan mejor a 5 años cuando se agrego
retinaculotomía lateral.
 Grado III hay deterioro a 5 años independiente del
tratamiento.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
RETINACULOTOMIA ARTROSCOPICA
INDICACIONES:
 Retinaculo tenso y doloroso.
 Patela con tilt y mínima osteoartrosis.
 Subluxación con cambios mínimos de ángulo
Q.
 Malalineamiento con luxación recidivante y
mínimos cambios artrósicos.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
RETINACULOTOMIA ARTROSCOPICA
RESULTADOS:
 Satisfactorios en mas del 70%.
 Signo predictivo positivo es la tensión parapatelar
lateral.
 Signos predictivos negativos serían:
Aumento del ángulo Q.
Laxitud capsular.
Hipermovilidad patelar.
Trastornos excesivos del alineamiento.
Gran fenómeno rotacional
femorotibial.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
RETINACULOTOMIA ABIERTA (MERCHANT).
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
REALINEAMIENTO PROXIMAL

INSALL.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
REALINEAMIENTO DISTAL

HAUSER
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
REALINEAMIENTO DISTAL
 ELMSILE-TRILLAT
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
REALINEAMIENTO DISTAL

MAQUET
ARTROSIS
PATELOFEMORAL
ARTROSIS
FEMOROPATELAR
 Es la pérdida del cartílago articular
( se considera como progresión de
la Condromalacia)
 En la mayoría da compromiso de
interlínea articular lateral.
 Características en :
 Estrechamiento interlínea articular
 Osteofitos en el borde lateral de la rótula

 Esclerosis subcondral de la carilla lateral

 Quistes subcondrales
ARTROSIS
FEMOROPATELAR
ARTROSIS
FEMOROPATELAR
 Se asocia a cambios degenerativos
femorotibiales
 Alineación en valgo se asocia a
aumento del ángulo Q
 Historia clínica de larga evolución (
dolor )
 El dolor es por el contacto entre
superficies subcondrales sensibles
ARTROSIS
FEMOROPATELAR

 Hay variaciones de la intensidad


de los síntomas aunque Rx no
tenga cambios.
 Su causa más frecuente es el Sd.
De hiperpresión lateral.
 Se asocia 65% con estrechamiento
femorotibialinterno y 20 % lateral.
ARTROSIS
FEMOROPATELAR

 TRATAMIENTO
– Se indica la cirugía cuando fracasa el
tto. Conservador
– Cirugía: - Aliviar tensión
- Liberación del retináculo
lateral
- Afeitado de cartílago
- Resección del cartílago
articular
TENDINITIS
TENDINITIS

 Causa frecuente de dolor en la


inserción
 Afecta al tendón del cuadriceps y
rotuliano
 Frecuente en personas jóvenes
 Deportistas
( basquetbol,volleybol )
 En la cuarta década de la vida
TENDINITIS

 CAUSA: - Sobrecarga crónica


- Desgarros
microscópicos
- Carga > en
desaceleración
TENDINITIS
TENDINITIS
 Los síntomas desaparece con
Reposo, pero vuelven a aparecer.
 Corticoides y reposo no son
buenos para la mecánica del
tendón
 DOLOR ppal síntoma.
 Engrosamiento del tendón
 Realizar un buen examen para
diagnóstico diferencial.
TENDINITIS

 ECOGRAFIA sirve en los casos


dudosos y para evolución
 El TTO. CONSERVADOR :
– Se basa en aumento de cargas
progresivas para aumentar tensión
del tendón (ejercicios excéntricos )
– Estiramiento
TENDINITIS

 El TTO. QUIRÚRGICO :(INSALL)


– Cuando fracasa el tto. Conservador
– Apertura longitudinal del tendón
hasta el vértice de la rótula
– 4 o 5 incisiones para eliminar tejido
degenerativo
– Vendaje Robert Jones por 10 días
– Carga parcial y luego total en 4 a 6
semanas
BURSITIS
PERIROTULIANA
BURSITIS
PERIROTULIANA

 Hay varias bolsas alrededor que se


pueden inflamar
 La bursa prerotuliana es
Subcutánea
 Se inflama en todas las personas
en que su trabajo incluye
arrodillamiento ( rodilla de
mucama)

BURSITIS
PERIROTULIANA
BURSITIS
PERIROTULIANA

 La bursa infrarotuliana profunda se


encuentra entre la parte inferior
del ligamento rotuliano y la
superior de la tibia.
 Se manifiestan por : DOLOR ,
HIPERESTESIA Y TUMEFACCIÓN
LOCALIZADA.
 La Bursitis de la Pata de ganso es
supradiagnosticada.
BURSITIS
PERIROTULIANA
DISTROFIA
SIMPATICA REFLEJA
DISTROFIA SIMPATICA
REFLEJA
 Alteración Vasomotora
 Caract. DOLOR
 Cambios de coloración de la piel
 Tumefacción
 Rigidez
 Otros : osteoporosis, ↓ de T° de
la piel, atrofia cutánea.
DISTROFIA SIMPATICA
REFLEJA
DISTROFIA SIMPATICA
REFLEJA
 Esta mediado por el SNS
 Neurotransmisor Noradrenalina
 Es característico de la rodilla
 La expresión es variable en cada
paciente
 Dolor quemante o muy intenso
 Osteoporosis compromete
principalmente la Rótula
DISTROFIA SIMPATICA
REFLEJA
 Sería provocado por un
traumatismo inicial
 En 64% de los pacientes
sometidos a cirugía de rodillas
 Se da un Círculo vicioso
 En la RX vemos :Osteoporosis
femororotuliana
 Otros : Termografía,
artroscopia(peligroso) ,bloqueo
DISTROFIA SIMPATICA
REFLEJA

 TRATAMIENTO :
– Terapia física
– Estimulación nerviosa eléctrica
percutánea
– Bloqueo simpático
– Esteroides
PLICAS SINOVIALES
PLICAS SINOVIALES
 Descrita por : Mayeda, Jino
( 1939)
 Algunos creen que son causa
frecuente de síntomas que curan
con la resección del pliegue
 Otros creen que cada vez dan
síntomas
 Suprarotuliana, mediorotuliana e
infrarotuliana
PLICAS SINOVIALES
PLICAS SINOVIALES
 Se han considerado como remanentes
de la división de la rodilla en sus
comienzos
 Hay un proceso inflamatorio que altera
la extensibilidad
 Inflamación = Tejido fibroso = Dolor
 Dolor medial o retrorotuliana de tipo
sordo
 1/3 % se encuentra chasquido
 Hiperestesia medial
PLICAS SINOVIALES
PLICAS SINOVIALES
 Diagnóstico definitivo dado por la
ARTROSCOPIA
 El tratamiento se basa en la
extirpación y afeitado de la zona
 El efecto placebo que ejerce la
artroscopia es muy importante.
OSTEOCONDRITIS
DISECANTE
OSTEOCONDRITIS
DISECANTE
 Segmento de cartílago se separa
de hueso subcondral de la
superficie articular
 Es más frecuente en rodilla
 Generalmente Unilateral (a veces
bilateral y simétricas)
 Causa frecuente de cuerpos libres
en la rodilla
OSTEOCONDRITIS
DISECANTE
 Puede ser silencioso o dar Dolor
 También : aflojamiento,
tumefacción,y ocasionalmente
bloqueo.
 Causa : - Traumática
- Insuficiencia vascular
c/infarto
 Diagnóstico radiográfico ( AP, Lat,
Tunel, oblicuas)
OSTEOCONDRITIS
DISECANTE
OSTEOCONDRITIS
DISECANTE

 La TAC es de gran ayuda


diagnóstica
 El TRATAMIENTO :
– ARTROSCOPIA
– Se realiza retiro del fragmento
OSTEONECROSIS
ESPONTANEA
OSTEONECROSIS
ESPONTANEA
 Lesión radiolúcida
 Cóndilo femoral medial
 Se presenta ppalmente en
Adultos
 Dolor repentino
 Cintigrafía ( + )
 Se ha visto Deformidad y Fractura
en el hueso
OSTEONECROSIS
ESPONTANEA

 Se provoca una Artrosis secundaria


 El TRATAMIENTO :
– Osteotomías en pacientes jovenes
– Reemplazo total en pacientes
mayores
GRACIA
S