EMBARAZO

MÚLTIPLE
ALUMNA: ARAUJO RIVERA SONIA
MARICARMEN
DOCENTE: NAVARRO JIMENEZ, NELSON
 GESTACIÓN MÚLTIPLE

DEFINICIÓ Conformado por dos o + embriones o fetos dentro o fuera

N de la cavidad uterina tras concepción espontánea o
inducida
Ley de Hellín
➢ 1-2% de las gestaciones son
Epidemiología gemelares
Incidencia de embarazos Dicigótico
➢ 4% gestaciones con técnicas de
● Gemelos --> 1 por cada 80
reproducción asistidas ● Triples --> 1 por cada 80²
● Cuádruples --> 1 de cada 80³
• Incidencia de Perú 1.5% gemelar y 0.013%
trillizos.
● Quíntuples --> 1 de cada 80⁴
• Aumentó en 77% debido a fertilización asistida.
Siendo más frecuentes los dicigóticos 75%.
• Dentro de los monocigóticos monocorial/biamniótico 70-
75%.
• Siendo más prevalente en afrodescendientes 4%.
• Incrementa la morbimortalidad.
 ETIOLOGíA
MONOCIGÓTICOS O IDÉNTICOS(25-
30%)
Que derivan de un solo óvulo y un espermio:

 Bicoriales-Biamnióticos (20-25 %).

 Monocoriales-Biamnióticos (70-75 %).
 Monocoriales-Monoamnióticos (1.2 %).
 Siameses (< 1 %)

DICIGÓTICOS O FRATERNOS (70-75%)

 Porque provienen de dos óvulos fecundados por dos

espermios.
 2 óvulos fecundados por 2 espermatozoides.

Los Mz tienen un genotipo idéntico y los Dz poseen la similitud

genética que poseen los hermanos
FACTORES DE RIESGO
➢ Edad materna avanzada >35 años.

➢ Multiparidad

➢ Antecedente de embarazo múltiple.

➢ Antecedente familiar (línea materna)

➢ Origen Racial Ascendencia africana occidental,

menos común en los de ascendencia japonesa.

➢ Concepción asistida (6,8 a 17 % con Citrato de

Clomifeno; 18 a 53 % con gonadotropinas)

➢ Concepción después de los anticonceptivos orales.

 CRITERIOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICO ECOGRAFICOS
CLÍNICOS Corionicidad:
CRITERIOS
Altura uterina mayor a la
edad gestacional
 Antes de las 11 semanas El Amnionicidad: LABORATORIO
número de sacos gestacionales.
correspondiente Si son 2: DICORÍONICO
El primer trimestre Sub unidad beta -> más
 Mejor momento es entre: 11 y elevada que en gestación
es el mejor para ver si
Dos o más focos de 14 semanas Determinar el única.
número de masas placentarias así
existen una o dos
auscultación de latidos como la inserción de la membrana cavidades
cardiacos fetales en la placenta (signo de lambda = amnióticas.
bicoriónico, signo de la T = El número de sacos OTROS
monocoriónico). vitelinos < 11
Palpación de más de 2 semanas predice
 En el 2do trimestre es difícil
polos fetales evaluar la inserción de la
altamente la • Anomalías congénitas
membrana: amnionicidad; si es • Alteraciones de la
 SEXO FETAL 2,85 %, serán di curva de crecimiento
Dicoriónico
cuando el sexo es diferente en amnióticos. • Síndrome de anastomosis
ambos fetos. vasculares de la
 PLACENTAS
placentación
Dicoriónico
cuando las placentas • Determinació de edad
están separadas.
 MEMBRANAS n
gestacional
Dicoriónico • Determinaciones de
cuando el grosor es mayor a 2 mm. la longitud cervical
SIGNO DE T
SIGNO DE LAMBDA
INVERTIDA
 EXAMENES AUXILIARES
De imágenes o
De patología clínica rutinaria
complementarios a ecografía
○ Hemograma completo ○ Eco Doppler
○ Grupo sanguíneo y Factor Rh ○ Eco 3D, 4D
+ Test Coombs condicional ○ Amniocentesis
○ Perfil de coagulación ○ Cordocentesis
○ Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, ○ Amniodrenaje
proteínas totales, TGO y TGP ○ Biopsia de vellosidades
○ Inmunología: VDRL/RPR, HIV. coriónicas
○ Examen completo de orina + ○ Transfusión de sangre
Urocultivo condicional intrauterina.
 4.En Bicoriónicos no complicados, desde las
24 semanas ecografía cada 4 semanas
hasta el parto.
MEDIDAS 5. En Monocoriónicos no complicados,
desde las 16
GENERALES semanas ecografía cada 2 a 3 semanas
hasta el parto.
6.En embarazo múltiple complicado: Manejo
específico por una unidad de Medicina Feta o
de Alto Riesgo Perinatal.
1.Ecografía embrionaria o primer
trimestre
2.Ecografía genética 11,0 a 13,6
semanas: Evaluar corionicidad y
amnionicidad y riesgo de
cromosomopatías.
3.Ecografía morfológica 20 a 24
semanas. Evaluar anatomía, cantidad de
líquido amniótico, percentil de
crecimiento independiente, discordancia 7.Dieta: el aporte calórico diario debe
alcanzar las 3 000 kcal y el incremento
ponderal, en monocoriónicos realizar la
ponderal se debe ajustar a las curvas de
evaluación Doppler de arteria umbilical, IPT de la embarazada.
cerebral media y ductus venoso. 8.Hierro: Dosis diaria de 100 mg de
Fe elemental Y ac.fólico 1 mg/día.
 M AN EJ O DEL P AR TO

➢ La edad gestacional para el parto son las 36 a 37

semanas para el Monocoriónico no complicado y las
37 a 38 semanas para el Bicoriónico no complicado.
➢ Para el monocoriónico monoamniótico no
complicado, la edad del parto es a las 32 a 34
semanas.

Parto Vaginal Parto por cesárea

○Ambos gemelos en ○Gemelos monoamnióticos
cefálica ○Primer gemelo no cefálico
○>32 ss o peso >1500 gr. ○<32 ss o peso <1500 gr.
○Primer gemelo en ○Gestación ≥ 3 fetos
cefálica ○2° feto no cefálica con peso
fetal estimado >30% respecto
al 1°
PARTO
MONOCORIÓNICO
NO COMPLICADO 36 a 37 semanas

BICORIÓNICO NO 37 a 38 semanas
COMPLICADO

MONOCORIÓNICO 32 a 34 semanas
MONOAMNIÓTICO
NO COMPLICADO
 Posparto Inmediato

 Administrar oxitócicos
 Antibióticos en la misma condición
 Revisión macroscópica de la placenta para certificar
placentación
 Lactancia precoz supervisada CRITERIOS DE ALTA
Puérpera en su tercer día postparto vaginal o
• Riesgo de embarazo
EDUCACIÓ cesáreo
• Autocuidado
N • Consulta precoz ante la aparición de Ausencia de morbilidad febril en las últimas 48 h
SANITARI comorbilidad
A
Buena involución uterina con loquios
serohemáticos escasos, sin mal olor

Sutura perineal afrontada sin signos de flogosis

Herida operatoria de cesárea en buen estado
Hemoglobina > 8g %
 COMPLICACIONES
Fetales

Maternas
Generales Específicas (Monocoriales)

- Hemorragia Post ➢ Amenaza de aborto, ➢ Síndrome de transfusión

Parto aborto espontáneo feto-fetal (STFF).
- SHE (Síndromes ➢ Parto pretérmino ➢ Restricción de crecimiento
Hipertensivos (prematuridad) intrauterino selectivo
asociados al ➢ Distocia de (RCIUs).
Embarazo) presentación. ➢ Secuencia de perfusión
- Anemia ➢ Polihidramnios. arterial reversa (TRAP) o
- Hiperémesis ➢ RPM - DPP gemelo acárdico.
gravídica ➢ Crecimiento ➢ Secuencia anemia-
- Diabetes fetal policitemia (SAP).
- Infección urinaria discordante ➢ Malformación
- Várices ➢ Muerte fetal discordante.
- Hipotonía uterina en intrauterina ➢ Gemelos fusionados
el ➢ Placenta previa (siameses).
puerperio inmediato. ➢ Inserción velamentosa ➢ Secuencia Feto vivo-feto
del cordón - vasa previa. muerto.
➢ Anomalías congénitas ➢ Feto parásito (Fetus in
fetus).
 Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)
Desequilibrio del flujo sanguíneo fetal a través de los vasos comunicantes a lo largo de una placenta compartida, lo que conduce a la
perfusión insuficiente del gemelo donante y la perfusión excesiva del receptor
Complicaci Síndrome de transfusión feto-
Secuencia Anemia Policitemia (SAP) RCIU
ón fetal
- VPS ACM >1.5 en el donador
- Polihidramnios en receptor (PVM LA ≥8
- VPS ACM <0.8 en el receptor
Criterio cm) - Diferencia intergemelar de: - Peso menor del p10 en un gemelo
Diagnóstico - Oligohidramnios en donante (PVM LA <2
➢ Hg posnatal > 8 g/dl - C/S discordancia ponderal ≥ 25%
cm)
➢ Relación recuento reticulocitos D/R >1.7

I: vejiga del donante visible FDU: Flujo diastólico umbilical

II: vejiga del donante no visible c/doppler I: Doppler normal
normal - Espontánea II: FDU
Clasificación III: Doppler críticamente anormal - Iatrogénica (postransfusión) ausente/reverso,
IV: Hydrops constantemente
V: Muerte intrauterina de 1 o ambos III: FDU
ausente/reverso,
intermitentemente
Alta tasa de morbilidad: - Bueno en el tipo I
- Bueno en la espontánea
Pronóstico - Perinatal (discapacidad neurológica) - Reservado en iatrogénica - Alto riesgo de
- Fetal (antes de las 20 ss)
complicaciones: II y III

- Amniodrenaje: repetir las veces que sean I: Expectante hasta 34-35 ss (tipo I)
- Expectante en SAPe hasta 34 ss
necesarias. - Transfusión intraperitoneal periódica (hasta tener II: Interrupción de embarazo si:
Objetivo: equilibrar las presiones FDU reverso o a partir de 32 ss
Manejo - Cesárea a partir de 32-34 ss vitalidad fetal o 34 ss)
- Cesárea a las 34 ss o cuando haya deterioro fetal III: Oclusión fetoscópica del cordón
- Terapia de elección: Ablación con láser de umbilical del feto RCIU
Ablación con láser (No disponible en Perú)
las anastomosis
ISOINMUNIZACIÓN
ALUMNA: ARAUJO RIVERA S.
MARICARMEN
DOCENTE: NAVARRO JIMENEZ, NELSON
 DEFINICIÓ
Producción materna de anticuerpos hacia un
N
antígeno de membrana de los hematíes
fetales

RESPUESTA A UNA SENSIBILIZACIÓN PREVIA

Reacción antígeno-anticuerpo

Destrucción de los hematíes en el sistema

reticuloendotelial fetal

Anemia fetal o neonatal secundaria a Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o antiguamente

una hemólisis de origen llamada Eritroblatosis Fetal
inmunológico
 EPIDEMIOLOGÍA
Cerca del 20 % de los embarazos existe incompatibilidad ABO materno-fetal, pero en menos
del 2 % de los casos se produce hemólisis.

La incidencia de Incompatibilidad Rh varía por raza y etnicidad Son Rh negativos

aproximadamente:
 15 % de blancas.
 5-8 % de afroamericanas.
 1-2 % de asiáticas y americanas nativas.

El INMP halló:
 Prevalencia de mujeres Rh negativo Las mujeres blancas con Rh negativo tiene una probabilidad de 85 % de comprometerse con
de 0,21. un hombre Rh positivo, de los cuales 60 % son heterocigotos y 40 % son homocigotos.
 Incidencia de Isoinmunización Rh
de 0,03 %.  10 % de los embarazos en mujeres blancas son Rh incompatibles.
 Menos del 20 % de los embarazos Rh D incompatibles realmente conducen a
isoinmunización materna.
CLASIFICACIÓN
Isoinmunización ABO:
➔ Más frecuente (2/3)
➔ No anemia fetal
➔ Ac regulares (no incluidos en el test de
Coombs)
➔ Hiperbilirrubinemia

Isoinmunización anti-D:
➔ Prevalencia: del 5% (1968) al 0.5% (1984)
➔ Ac irregulares (test de C oombs+)

Isoinmunización no -ABO no-RhD:

➔ Lewis es el más frecuente.
➔ La mayoría no producen EHF
➔ Acs anti-kell y anti-c: Producen EHF
(manejo similar a anti-RhD)
➔ Ac irregulares (test de C oombs+)
 FACTORES DE RIESGO
● Parto o cesárea
● Aborto
● Embarazo molar
● Muerte de un gemelo durante
la gestación
● Embarazo ectópico
● Versión cefálica externa
● Extracción manual de placenta
● Traumas obstétricos
● Muerte fetal
● Procedimientos Invasivos (biopsia
corial, amniocentesis,
cordocentesis, fetoscopía)
● Trauma abdominal
● Hemorragia anteparto
ETIOLOGÍA
La isoinmunización siempre se
produce por un episodio de
sensibilización previo.
● Hemorragia feto materna.
● Transfusiones de sangre y
hemoderivados.
● Intercambio de agujas o
productos contaminadospor
sangre (drogadictos).
● Trasplantes de órganos.
El 1-2 % de la Isoinmunización Rh es
hemorragia reportado de 15 % a 50
% durante el parto.
 FISIOPATOLOGÍA

Cuando tenemos una mujer gestante cuyo factor Rh es Hay 2 tipos de respuesta inmunitaria Rh
negativo y el factor Rh del producto es positivo, existe un
riesgo de paso de eritrocitos fetales a la circulación materna
Respuesta inmunitaria Después Respuesta inmunitaria
que pueden desencadenar una Isoinmunización Rh
primaria secundaria

-Respuesta lenta
-Respuesta rápida
-Producción especialmente de
-Predominio de producción de
IgM anti-D, cuyo peso
inmunoglobulinas G (IgG) anti-
molecular es de 900.000 y no
D, cuyo peso molecular es de
pueden atravesar la barrera
160.000 y que pueden, por
placentaria, por lo que no
tanto, atravesar fácilmente la
producen hemólisis fetal. Por
placenta y ocasionar hemólisis
este motivo, no aparece
fetal.
anemia fetal.

El volumen necesario para causar la isoinmunización varia Enfermedad

hemolítica o eritroblastosis
fetal
Regularmente en el 1º embarazo es donde ocurre la isoinmunización y el bebé no se
afecta, en embarazos subsecuentes los bebés pueden sufrir daños severos
A. Los anticuerpos IgG maternos se fijan a los antígenos de la membrana de los hematíes fetales y forman
rosetas, que son destruidas por los macrófagos y células NK en el bazo.
B. Los anticuerpos IgG maternos tienen una distinta capacidad hemolítica.
 CUADRO CLÍNICO
¿Cuáles son los signos y síntomas Hipoglucemia secundaria: En la etapa fetal los signos que
que hacen sospechar el diagnóstico se puede encontrar son
de la enfermedad hemolítica por - Hiperinsulinismo e
isoinmunización al factor Rh en el hipertrofia de islotes consecuencia del volumen
recién nacido? pancreáticos excesivo de líquido en dos o
más de los siguientes
Ictericia: compartimentos fetales:
Hemólisis leve:
- En casos leves puede no
- Se detecta sólo por
presentarse debido a la Piel
pruebas de
placenta eliminando
laboratorio,
bilirrubina no conjugada
presenta en el 15% de Pleura
se casos
los
- En casos graves puede
Anemia grave: evidenciarse desde el Pericardio
- Hiperplasia primer día, aumentando el
compensatoria de riesgo encefalopático. El Peritoneo
tejido eritropoyético riesgo de kernicterus es
- Hepatomegalia y mayor que en La forma grave de la isoinmunización a
esplenomegalia factor Rh se conoce como “hídrops
hiperbilirrubinemia no fetalis” la cual por lo general produce l a
- Descompensación hemolítica, por anoxia o muerte del feto in útero o al poco tiemp o
cardíaca acidosis. después del nacimiento.
- Anasarca
- Colapso circulatorio
 DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A toda mujer embarazada que asiste a CPN por 1era vez se le debe:
a. Determinar el grupo sanguíneo y factor Rh de gestante y esposo
b. Paciente isoinmunizada: si presenta titulaciones + de Coombs indirecto, sin importar el nivel de titulación
ADEMÁS, INVESTIGAR
Antecedentes obstétricos:
o Evolución, antecedentes de abortos, embarazo ectópico, muertes fetales, #partos, edad de finalización, embarazos previos con
hidrops, inmunoprofilaxis en embarazos previos, dosis y tiempo de aplicación; tipo de Rh de pareja e hijos previos
o Evolución neonatal: manifestaciones de ictericia en neonato y si hubo tto (fototerapia o exanguinotransfusión) o hidrops
o Signos de severidad:
 Muerte fetal inexplicada o por isoinmunización
 Hidrops fetal en embarazos anteriores
 Antecedentes de anemia fetal/neonatal grave (transfusión in útero o exanguinotransfusión)
 Nivel de anticuerpos maternos por Coombs indirecto >1/128 (15UI/ml, título crítico)
 Morfometría alterada del feto (hidrops fetal) y placenta
 Monitorización cardiotocográfica fetal alterada
 Alteración de velocimetría Doppler fetal: velocidad máxima de la arteria cerebral media: Vmáx – ACM > 1,5 múltiplos de la
media (MoM) como predictor de anemia fetal moderada a severa
o Complicaciones: hidrops fetal, muerte fetal o neonatal, secuelas neurológicas postnatales
o Diagnóstico diferencial: hidrops fetal no inmune, causas de isoinmunización por antígenos diferentes a Rh

PATOLOGÍA
• Grupo sanguíneo y factor Rh
materno y paterno
• Niveles de anticuerpos
hemolíticos maternos:
Coombs indirecto
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES AUXILIARES
IMÁGENES
• Ecografía fetal y placentaria
• Doppler para circulación
fetal
PRUEBAS ESPECIALES
• Estudio de sangre fetal:
cordocentesis, el único sistema
fiable para valorar anemia
fetal. Riesgo de pérdida fetal
de 1,3% y de reinmunización
materna de hasta 40% que
puede agravar la enfermedad
• Solo si amerita por criterios de
severidad <32sem
• Cardiotocografía
• Velocimetría Doppler
 Manejo Gestante no sensibilizada (Coombs -)

Monitoreo del estado de

aloinmunización materna. Test Adecuada inmunoprofilaxis
de Coombs indirecto a las 24, preparto y posparto.
28, 32 y 36 semanas.

PROFILAXIS PREPARTO:
Primera dosis entre las 28 y 32 semanas → Anti D 300 ug IM

PROFILAXIS POSPARTO:
Segunda dosis → 300 ug de Anti-D IM dentro de las 72h post parto.
 Manejo Gestante sensibilizada (Coombs +)

Amniocentesis Diagnóstico precoz Detener la progresión Tratamiento materno

Cordocentesis de afección fetal de la EHP Tratamiento fetal

Elección del mejor

momento para la
interrupción del
embarazo

Edad gestacional y madurez pulmonar fetal

Severidad y progresión de la afección fetal
Posibilidades asistenciales: balance de riesgo fetal
intrauterino vs. Neonatal
 DETECCIÓN PRECOZ DE AFECTACIÓN FETAL
● Amniocentesis: Títulos de anticuerpo > 1/8 (a partir de las 20 sem.
gestación)
● Cordocentesis: Tipificación del grupo sanguíneo ABO y Rh, test de
Coombs directo, hemograma completo, determinación de concentración
de bilirrubina total y reticulocitosis.

DETENER LA PROGRESIÓN DE LA EHP

● Tratamiento materno: Plasmaféresis – Gammaglobulina humana

en altas dosis.
● Tratamiento fetal: Transfusión intrauterina (transfusión intravascular
o transfusión intraperitoneal). Administración de gammaglobulina a altas
dosis al feto.
 Hallazgos en el Doppler de la arteria cerebral MEDIA

● Tiene una Sensibilidad del 100 % y solo un 12 % de falsos positivos

● La sensibilidad y especificidad superior a la cordocentesis
● Se comienza a realizar a partir de las 16-18 semanas de gestación con intervalos entre 1-2 semanas
● Las mediciones son arrojadas en centímetros por segundo (cm/s) y deben traducirse a múltiplos de
la mediana (MoM) empleando las tablas estandarizadas.
● Cuando el valor es > 1,5 MoM se recomienda repetirlo a las 24 horas, para confirmar el diagnóstico
de anemia fetal moderada o severa.
 REFERENCIA
S
BIBLIOGRÁFI
CAS
 2018 Guía de práctica clínica y procedimientos en obstetricia

 F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Jodi

S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y.
Spong. Obstetricia de Williams.cap 15. ed 25°.
GRACIAS