CASO CLINICO

Neyetsis Piñero 27106049

 Ficha patronímica
Nombre y Apellido: Gadiel zea
Edad: 1 año + 11 meses
Fecha y Lugar de Nacimiento: Pto cabello 19/08/19
Madre: Gabriela Bodones
Tlf: 04128535884
Fecha de ingreso: 20-julio-21
 ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de lactante mayor de 1 año + 11 meses natural de pto cabello,
procedente de cumboto II cuya madre refiere inicio de enfermedad
actual 6 días previos a su ingreso caracterizado por presentar rash
cutaneo con predominio en región anterior del torax. Sintomatología que
persistió y luego el día 16 se asocia al cuadro fiebre de 39C por lo que
madre administra 8mg/kg/dosis y acude a facultativo donde indican
paraclínicos.

Sintomatología que persiste en el tiempo y por evidenciarse eritrodermia

generalizada y aumento de volumen en ambas manos acude el día de
hoy donde se evalua y se ingresa

IDX: Sx febril trombocitopenico: Dengue en Fase critica

 Antecedentes perinatales y Obstétricos
Producto de madre de 27 años de edad, I gesta I para, embarazo
deseado, planificado, controlado en 9 oportunidades en centro privado
sin complicaciones, Refiere inmunizaciones Toxoide (2 dosis) Hepatitis B
(2 dosis) en el II y III trimestre , Refiere serología para HIV, VDRL,
TOXOPLASMOSIS no reactivo, refiere inductores de maduración
pulmonar en el III trimestre.
Obtenido por parto eutócico simple a las 38 semanas de gestación
 Periodo Neonatal
Lloro y respiro al nacer satisfactoriamente. PAN: 3,350kg Talla: 53cms.
Periodo neonatal complicado con sepsis neonatal precoz por lo que
permanece en el área de reten del Hapl durante 7 días no precisa
tratamiento.

Alimentación
Lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta los 6 meses,
luego inicio de ablactación con papillas y sopas de auyama, apio, y
jugos. Actualmente adatado a la dieta familiar.
 Desarrollo
Lactante mayor, sostén cefálico a los 4 meses, Sed estación a los 6
meses, Bipedestación a los 8 meses, Marcha a los 10 meses, Lenguaje
a los 11 meses

Hábitos psicobiologicos
Sueño de 7 horas no interrumpidos, Niega digito succión y Onicofagia
 Inmunizaciones
Madre aporta carnet de vacunas que reporta
BCg 1 Dosis
Hepatitis B 1 Dosis
Polio 3 dosis y 1 refuerzo
Pentavalente : 3 dosis y 1 Refuerzo
Triple viral: 1 Dosis y 1 refuerzo
Fiebre amarilla 1 Dosis
 Historia Familiar
Madre de 28 años de edad viva, ocupación aduna, profesión licenciada,
aparentemente sana.
Padre de 30 años de edad viva, ocupación comerciante aparentemente
sana.
Abuela materna diabetes mellitus.

Datos Socioeconómicos
Casa con paredes de cemento, piso de cerámica, techo de platabanda,
habitantes: (01) un niño y (03) tres adultos, dos baños intra domiciliario,
mascotas niega.
 Examen Funcional
General
Ojos
Oidos
C/P

Gastrointestinal: Madre refiere patrón evacuatorio una vez al día pastoso

sin mosco y sin sangre.

Genitourinario: Madre refiere micciones tres veces al día sin disuria.

 Examen Físico
Signos vitales: Fc: 100lpm Fr:30rpm Peso: 11KG Talla: 85

General: Regular
P/E: P10 P:50: 11kg
T/E: p30 P50:87cms
P/T: P30 p50: 12kgs

Valoración nutricional: Eutrófico

Piel: Morena, se evidencia rash cutáneo a predominio de región

anterior del tórax, febril al tacto, hidratado, llenado capilar <2seg

Cabeza: Normocefalo, CC 48cms a la palpación no se evidencia

tumoración, cabello hidratado, color castaño, normoimplantado
resistente a la tracción y ausente al dolor
 Examen Físico
Ojos: Simétricos, escleróticas sin lesiones, apertura ocular
espontanea, movimientos extrínseco e intrínsecos conservados,
pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, conjuntivas
normocoloreadas

Oídos: Pabellón auricular bien implantados, conducto auditivo externo

permeables, sin secreciones , membrana timpánica indemne.

Nasofaringe: Fosas nasales permeables, mucosa nasal

normocoloreada, amígdalas eutróficas

Boca: Labios simétricos, paladar, encías y mucosas normocoloreadas

lengua central, húmeda y móvil
 Examen Físico
Ganglios Linfáticos: No visible ni palpables

Tórax: Simétricos, normoexpansibles, Ruidos respiratorios presentes

en ambos hemitorax sin agregados, Ruidos cardiacos rítmicos, sin
soplos

Abdomen: Plano, Ruidos hidroaereos presentes, blando, deprimible,

no doloroso, sin megalias

Genitales: Masculinos, Tanner I acorde a la edad, sin alteración

Extremidades: Presentes, Simétricas, Eutróficas, móviles, sin edema

Neurológico: Normo tónico, Normo activo.

 Ordenes Medicas
• Hospitalizar en el area de Emergencia Pediátrica
• Régimen Nutricial (97cal/kg/dia) 1067 cal repartidas en 3 comidas
principales con protección gastrohepatica
• Hidratacion parenteral (3cc/kg/dosis) 792cc: 396cc de sol. 0.9% C/12 hrs
Ev a razón de 33 gts x»
• Omeprazol (1mg/kg/dia) 11mg EV OD
• Ondasetron 0,15mg/kg/dia 1,5mg EV C/8hrs SOS vómitos
• Acetaminofén (10mg/kg/dosis) (120mg/5ml) 4,5cc VO c/6hrs si temp <38,5
• Laboratorios: HC, PLAQUETAS, PT,PTT,GLICEMIA, UREA, CREATININA ,
PDR Para Covid
• Ecografía abdominal
• Balance Hídrico
• Control de líquidos ingeridos y excretados
• Avisar a epidemiologia
• Uso de Mosquitero
• Rx de tórax decúbito lateral con rayos horizontales
• Control de Signos vitales
• Avisar eventualidad
 Laboratorios
IGM PARA DENGUE: (19-07-21) Positivo

Hematologia + plaquetas + PT-PTT 20-07-21 HORA:9:30AM

 Laboratorios
Hematologia + plaquetas + PT-PTT 20-07-21 HORA: 3:40PM