I/O ALEXANDER TARAZONA ADAMA

ASESOR: WALTER LEVEAU BARTRA

HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOHCA
 PACIENTE:
SEGURA VASQUEZ MILAGROS
 HOJA GRAFICA
CONSULTORIA
Hospitalización
Hospitalización VIIDE IARO
VIHospitalizació
Hospitalizació
Hospitalizació V
IIIII
IV DIA Examen
INFORME bioquímico:
ECOGRAFICO
PLAN DE TRABAJO: 25/07/09
OBSTETRICO:
25/07/09
31/7/9
01/08/09 NOTA DE INGRESO
hora:
06:06: 10 15GINECOLOGICA
09:36
hrshrs hrs
30/7/9
26/7/9
27/7/9
29/7/9
28/7/9
Fecha:
EVOLUCION
27/07/09
DEL 04: PUERPERIO
05:
06: 45
05:
06: 10 30hrs
hrs
50hrs
35hrshrsHora: 10:20hr. Glucosa_:
01/08/09 95 mg %
Fecha : 30/07/09
P/A:
Paciente
FECHA:
P/A: 150/70
140/100
130/60 MmHg
MmHg
percibe
03/08/09
MmHg ;P;P 68x’
76x’
movimientos
HORA:
;P R:
82X’R: 20 20 ,
4:30
R: Tº:
, Tº:
20 36.9
, 37ºC
Tº: ºC
36.7ºC HOJA GRAFICA
P/A:
P/A:
Pcte.
P/A:
Pcte. 130/60
130/70
140/80
Ingresa
120/60
Tranquila MmHg
por
MmHgMmHg
en ;P;P80x’
consultorio
su unidad 76X’
;P con
84X’82x’ R:R:via
externo
refiere 20 R:
20
no, ,Tº:
EV 22
deTº:
tener 36.8ºC
,37ºC
AROTº:
Permeable , con
ningún DEL 1 DIA
Urea:
17 hrs :39
Numero demg%.
se coloca
fetos :MSP
uno,enLCI,
el FSV
dorso anterior
fetales,
CONTROLES
Pcte.
diagnostico leve
Tranquila cefalea
:Mgtaen VITALES:
en
desu su
32ss a nivel
unidad
por FUR, con
THE via VSnoHTA EV crónica. 23:50 REM: LA claro R/C S/M/O
Pcte.
Pcte.
36.9
malestar
refiere Tranquila
Tranquila
ºCninguna molestia. en suunidad
unidad refiere
refiere no haber
tener
tener .TGO:10
Frontal,
P/A:
Actualmente
permeable 140/70no refiere
contracciones,
la mmHg
paciente leve refiere
dolo no cefalea
de cabeza, leve a nivel
niega 02/08/09
ningún
tenido
ningún
Al
Pcte. examen: malestar
cefalea
malestar
Tranquila leve
, ,no
enno , SV,
no
SV,
su concilia
no
no
unidad perdida
perdida bien de
refieredeel LA,
sueño
LA,
deno
MF,
MF, TGP: 18 FETAL
BIOMETRÍA
frontal
perdida
PULSO:
otras
Al examen:
, niega
de76.
molestias LA, otras
Paciente nomujer
molestias
tinitus
de 33 no
años
, no perdida
LOTEP, AREG,
LA,
AREN,
no
Al HOJA GRAFICA 00:27 hrs
Al
activos.
Al
activos. examen:
examen: Paciente mujer de 33 años LOTEP, Diámetro
sangrado
tener
escotomas, vaginal
ningún no , percibe
malestar
perdida movimientos
, limus.
no SV, fetales.
no perdida DEL 2º DIA PA: 180/90 BP: 81 mm. DU:3/10’++30’’
FCF:144X’ CC: 298mm.
AlTº
•Al
examen:
AREG,
Al PIEL37ºC
examen:
Y MUCOSAS:
examen:
examen: AREN, Paciente
Paciente
Al
Paciente pálida
examen: yde
mujer
mujer
mujerhúmedo
prede de
de 33 33
33 años
. años
añosLOTEP, LOTEP,
LOTEP, LF:
ANTESEDENTES
•PIEL Y MUCOSAS: PERSONALES:
pálida y húmedo . eclampsia. TV;59 mm. CA:
HEMOGRAMA
D:4cm 271mm.
I : 85% AP: -3 MO: rotas
de
•ANTESEDENTES
P/A:
DIURESIS
AREG,
••AREG,
AREG, ACV LA,
:
PIEL: RCR RCR MF,
150/80mmHg
AREN,
YAREN, no
MUCOSAS: activos.
2Al VECES
soplos
Al examen:
FAMILIARES: pálidaHTA
examen: ( mama’) .
y húmedo
ACV AREN, Al
no soplos. examen: 00:35 hrs 1762 Gramos.
Peso fetal:
•ANTECEDENTE
•PIEL •ANTECEDENTES:
Al
••PIEL ARESP;
RES:
ACV Y :YYY
examen:
APIEL buenbuen
MUCOSAS:
MUCOSAS:
MUCOSAS:
RCR
pasaje
GINECOLOGICO:
pasaje
no de aire
soplos.
de
pálida
pálida
aire
pálidas
en en
ACP.
y
ACP
yyhúmedoy húmedas.
húmedo . .. calostro
HOJA GRAFICA 25/07/09
paciente quejumbrosa al examen DU: 3/10’+
PIEL
••G4P2020
MAMAS:
Menarquía:
MUCOSAS:
B/ no
15a dolorosas
IRS:
pálida
15a
húmedo
secretantes
R/C:3/30 días de DEL 3º DIA Fisiología fetal:
•••ACV EDEMA:
Mamas:
ACV
PIEL
A
ACV
Abdomen:
MAC:
Abdomen:RES: ::RCR
:PILDORAS.
RCRbuen S/E
B/secretantes
YRCR no
MUCOSAS:
no
no soplos
pasaje
soplos.
ocupado
ocupado
ROT:
soplos.
por
de. de
por
feto
++/4+
calostro.
pálida
aireunico.
feto
unico enen
yLCI.húmedo
ACP.
En LCI
. HTO:
+30’’ 25%.
FCF:
FCF: 151X’ 142X’
, Mov. MF: +
corporales presente,
•EXAMEN ••AAU:
Refiere
ANTESEDENTES A
ACVRES:
Mamas:
ARES:
RES:
32cm. Ybuenantecedentes
buen PUERPERAL:
pasaje
AFCF:138x’,DU:
buen RES normales.
B/secretantes
pasaje
pasaje
OBSTETRICOS: de dede
deaire
ausente,
presión
aire
deMF:++
aire enen
calostro.
enACP. ACP.
ACP. TV; D:8cm
Recuento I:
Mov respiratorio 85%
plaquetaAP: -2
presente. MO: rotas
río : 220,000.
AU: 32cm. FCF:160X’,DU: ausente, MF:++ HOJA GRAFICA 00:49 hrs
RETRACCION •
arterial
•FUR:14/12/08, Mamas:
•Mamas:
GENT
Abdomen:
Abdomen:
Mamas:
GENT EXT: elevada.
B/ no
aparentemente
EXT:B/secretantes
ocupado En
UTERINA:
FPP:20/09/09,
ocupado
B/secretantes
aparentemente
ultimo
secretantes.
normales
pordepor
defeto 18
calostro.
unico
EG:32SS,G4P0220
feto
calostro.
normales, cm. en
SV LCI.
unico.
no
MAMAS:
EXAMEN parto.
TV: diferido
Abdomen: Mayor de
blandas
ocupado
GENERAL: 200 mmHg
secretantes.
por feto unico en LCI.
DEL 4º DIA T.C: 3’ 30’’ I: 100% AP: 0 MO: rotas
TV; D: 10 cm
Abdomen: TV:
AU: diferido
Abdomen:
AU: 30cm.
30cm. ocupado
FCF:146X’,DU:
ocupado
FCF:142X’,DU: por
por feto ausente,
feto unico
unicoen
ausente, MF:++
enLCI. LCI.
MF:++ MORFOLOGÍA FETAL conservada.
MI: normales
EXAMEN S/E +,
OBSTETRICO: ROT ++/4+ Paciente
T.S: 1’ pasa
45’’al sala de partos.
LOQUIOS:
LOTEP
AU: AU:
MI:
GENT 30cm.
AU:140/80,
,
32cm.
normales
30cm.
AREG,
EXT: escaso.
AREN,AREH
FCF:148x’,DU:
S/E, ROT
FCF:148X’,DU:
aparentemente ++/4+ ausente,
ausente,
normales MF:++
MF:++
P/A: DIAGNOSTICO:
GENT EXT: P:FCF:142X’,DU:
aparentemente
82X’, ºc ausente,
Tº: 36.9LCF:148X’ , R: 22X’ normalesMF:++ HOJA GRAFICA
Placenta: Inserción / localización: Fúndica
00:55 DIACNOSTICO:
HERIDA
GENT AU:
GENT
TV:
GENT
30
diferido
MultigestaEXT: cm,
EXT:
EXT:
P :cefálico,
PERINEAL:
aparentemente
aparentemente
33 ss por FUR. normales
aparentemente
de NA normales
normales SOMATOMETRIA:
corporalPDRNVPT,
posterior MUJER:
EXAMEN
DIAXNOSTICO:
TV:
TV:
THE
MI:
diferido
IMPRECION
DIAGNOSTICO:
TV: diferido
VS
diferido
normales
OBSTETRICOS:
HTALCF: DIAGNOSTICA:
cronicaS/E +,por ROT ++/4+
DEL 5º DIA
Fecha: Protenuria:
02-08-09
1830.
26/07/09
gr. Grado de maduración: o.
AU: TV: diferido
30 cm, 150X’, PF:2790 Grm, VP: LC, DU: ausente. Grosor: 29 mm.
PMPD
GENITALES
MI:
Multigesta
MI:
1:
MI:
Anemia
MI:
THE
normales
mgta
normales
normales
normales
VS
de de
moderada.
HTA
32
32ss
+ EXTERNOS:
O – S/E 1S/E
crónicaS/E
6/7ss
edema;
por
día+,+, GTG
7ROT
+, horas
ROT FUR.
aparentemente
ROT++/4+
+
++/4+ ROT;
++/4+ normales
++/4+ 223
Hora:mg
LIQUIDOPLAN: / 24 hr
00:55
AMNIOTICO:hr ILA: 12.3 CC normal.
2:THE: Hipertensión HOJA GRAFICA
Anemia
TV:
DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO:
PLAN:no amerita
DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO:
Anemia
moderada. gestacional
moderada. DEL 6 DIA
1.
SEXO DC +LAV: femenino:
FETAL
DIACNOSTICO: VS
1) HTA
DC +crónica
LOV Sexo
2. CFV+CSV: mujer +MUE +HP.
1.Desea
1)
1.
1.
PLAN: LTB.
Multigesta
Multigesta
Multigesta
Multigesta
Multigesta de dede
de de
32ss 3232
32 5/7ss
32
2/7ss
4/7ss
3/7ss
xFUR.
1/7ss porpor
por FUR.
por
FUR.FUR.
FUR. OBSERVACIONES:
Examen asa dedecordón
completo orina:umbilical
27/07/09
2)
PLAN: CBMF se hospitaliza para 3.
Peso AC :+LME.
1830 gr..
2.2. 2.
1) THE
THE
DC
THE
THE
2) THE: +VS VS
VS HTA
VSHTA
LOV HTA
HTA
hipertensión crónica
crónica VS HTA crónica
crónica
crónica
gestacional adyacente al cuello ycampo
cabeza fetal.30 UI xxx
3) Antihipertensivos
Estudio. HOJA GRAFICA Leucocitos:
4. CLNa 9% 2-4 xCC
1000 + oxitocina
3.PLAN: 3.
2)
PLAN:
3.
4)
Anemia
CBMF
Anemia
Anemia
Anemia
Hematínicos
moderada.
moderada.
moderada.
moderada. DEL 7º DIA Tallagotas
: 42x’ cm
DC+
1.
PLAN: S/S
3) proteinuria
DC+LAV.
PLAN:
PLAN: LOV
Antihipertensivos 24 hrs, TGO,TGP, Celulas epiteliales: 10- 12 x campo.
2.
5)
PLAN:
4)
S/S hemetocrito control.
CBMF.
creatinina,
Hematínicos glucosa, recuento Pc
5.
Germenes:
CLNa
CONCLUSION:30.5 cm.
9% 1000CC
:E.V
escaso
+ sulfato de magnecio 5
1)CFV 1)
6)
1)
1)
DC ++CSV ++LOV
Reevaluación
DC
DC
DC
LOV
LOV +HPpor especialista
+ LOV por especialista HOJA GRAFICA ampollas
Gestación única 45 gotasde
activa x’ 31 SS y 6 días x
3. 5) Vía EV
Reevaluación
Plaquetario. permeable. Tº : 37ºc
2)HEMATINICOS.
4.
2)
2) CBMF
CBMF
CBMF
Manejo
08:30 según protocolo de HIG. DEL 8º DIA 6.
BF, HEMATINICOS.
CHARLAS 2) CBMF
Reevaluacion y con
EDUC resultado Apgar
7. : 7,. 8,8
FetoCHARLAS EDUCATIVAS
09:20
3) Via hrs. EV AlN examen
permeable
3)53) seI/C: PPFF,
Antihipertensivos
Antihipertensivos
indica colocar D.ClNa 9% 1000 cc + cinco Examen
en LCI bioquímico: 29/07/09
4)6S/S 3)
4)
4)
DAntihipertensivos
cualquier
TV:
S/S: 0Hmg.
ECO eventualidad
I: 50% ,AP: alta
deRPR,gluc
Antihipertensivos
Hematínicos
Hematínicos osa, ,urea,
pelvis ginecoideTGO,TGP,
creatinina, 8. I/C
Capurro PPFF : N y D.
34ss
TC,
ampollas
Se coloca
TS,
comunicar
sulfato de
misoprostol
recuento al ¼
plaquetario,p
reten.
magnesio
de tableta
roteinuria
, mas sonda
en FSV24 hrs.
HOJA GRAFICA Creatinina:
9. S/S HTO control,mg
ILA: 12.3 CC 0.6 % , RTO
creatinina
5)Foley. 4)
5)
5) Hematínicos
Hematínicos
Reevaluación
Reevaluación porpor especialista
especialista DEL 9º DIA
AEG
continuar C/8hrs. Acido urico: 6.2
plaquetario.
 CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL
PRENATAL 1 2 3 4 5 6 7
FECHA DE CPN 04/03/09 04/04/09 05/005/09 23/05/09 25/06/09 18/07/09 25/07/09
EDAD GESTAC
11 SS 15 3/7 SS 20 2/7 SS 22 6/7 SS 27 4/7 SS 30 6/7 SS 32 1/7 SS
(SEM)
PESO MADRE (Kg) 64 kg 65 kg 65 kg 69 kg 71.500 kg 72 kg 72 kg
TEMPERATURA 36.5 ºC 37ºC 37ºC 36.8 ºC 37 ºC
37ºC 37ºC
(°C)
TENSION ARTE
120/70 115/77 132/67 100/70 120/70 120/80 150/80
(mm.Hg,)
ALTURA UTER.
NA 13cm 17 cm 26 cm 228 cm 30 cm 30 cm
(cm)
PRESENTACION
NA NA ind LCI LCI LCI LCI
(C/P/T/NA)

F.C.F( por min./NA.) NA NA 140 154 148 142 140

MOV. FETAL(+/++/+
NA NA ++ ++ ++ ++ ++
++/SM/NA)

EDEMA(+/++/++
SE SE SE/+++ SE/+ +/++ SE +/+++
+/SE)
PULSO MAT ( por
80x´ 84X´ 72 x’ 82x’ 84x’ 80x’ 86x’
min)
CONSEJERIA(SI/N
SI SI NA NA NA NA NA
O/NA)
VISITA(SI/NO/NA) NA NA NA NA NA NA NA

EST. ATENCION C.S.N.P C.S.N.P C.S.N.P HAY HAY HAY HAY

RESP. CONTROL
-----

PDRNVP
T. ALTA
MUJER:
1830 gr.