Informe EVITA - Jorge Martinez Urrutia 28-12-2017 Rev. 0

Vicepresidencia de
P M Ch S
Proyectos
Informe Preliminar Incidente: “ Fractura de

Muñeca, Brazo Izquierdo”
Fecha del Incidente: 28 Diciembre del 2017
Vicepresidencia
1 Copyrights© 2016 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. | Copyrights© 2016 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. | Vicepresidencia
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de Proyectos
NI – 220 “ Clasificación y Comunicación de
P M ChS
Incidentes de Alto Potencial”
Además la Nota Interna 220 de fecha 26 de Abril del 2016, establecer a través del Instructivo SIGO I-014 establece los
criterios para calificar un evento como Incidente de Alto Potencial (IAP) y, en virtud de lo anterior, definir las
comunicaciones formales internas y al respectivo organismo fiscalizador sobre a ocurrencia del evento.
Para calificar un evento en categoría de IAP se debe efectuar el respectivo análisis, teniendo en consideración los
siguientes criterios de orientación:
Respuestas
Preguntas de Verificación
(Si/No)
1. ¿Este mismo evento si se repite, bajo las mismas condiciones,

puede causar una fatalidad o un accidente grave? (misma NO
área/instalación).
2. La repetición del incidente bajo las mismas circunstancias, en

NO
otra área similar de la faena ¿puede ocasionar una fatalidad?
3. ¿El evento califica según lo dispuesto en la circular 2345 o
NO
cumple con lo señalado en el Art. 77 del D.S 72?
4. Este evento causa daños a la producción y/o materiales (sobre NO
US 1 millón)
5. ¿ El evento activó algún Plan o procedimiento de emergencia?
Entendiendo que se tuvo que actuar. NO
Si cualquiera de estas preguntas tiene una respuesta positiva (Sí), el evento se califica como IAP
Vicepresidencia
de Proyectos
de Proyectos
P M ChS
Desarrollo de Infraestructura de Ventilación

Principal
CONTRATO Nº 4501634392
PMCHS 2017
3 Copyrights© 2016 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. | Copyrights© 2016 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved.
1. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE P M ChS
Mientras que Rigger esperaba que mecánicos realizaran trabajos de desarme

de estructura de planta de hormigón N° 2, tubería de agua de 3” y de longitud
2.5 mts, que se encontraba apoyada en perfil vertical, se desliza hacia el
costado, golpeando brazo izquierdo y muñeca del trabajador.
Debido a este evento trabajador sufre fractura en su muñeca del brazo

izquierdo.
2.- ALCANCE O LIMITE DE LA INVESTIGACIÓN
Investigar e Identificar las causas básicas que provocaron el incidente, con el fin de
evitar la ocurrencia de eventos similares.
3.- COMISIÓN INVESTIGADORA P M ChS
4.- PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN P M Ch S
Carta Gantt Investigación Incidente

Diciembre 2017 ENERO 2018
28 29 30 31 02 03 04 05
Acciones Inmediatas
Presentación Informe Flash
Recopilación de datos
Conformación de la comisión e inicio de

investigación
Organización de datos, entrevistas, visitas a terreno y
toma de declaraciones
Presentación Informe Preliminar
Revisión interna y del Cliente
Emisión Informe Final por parte de la comisión
5.- ANTECEDENTES GENERALES P M ChS
Empresa : Consorcio Acciona Ossa S.A.

Clasificación RESSO :A
Trabajador : Jorge Luis Martínez Urrutia.
Cargo : Rigger.
Antigüedad en la Empresa : 1 año, 3 meses
Equipo involucrado : N/A.
Experiencia en el cargo : 3 años
Edad : 29 años
Lugar del incidente : Planta de Hormigón N° 2.
Día : 28-12-2017 , TB1 noche 7x7 3° jornada.
Hora : 13:25 Horas
Calificación : CTP
Estándar asociado : ECF Nº7 “Maniobras de Izaje”
Riesgo Critico asociado : RC N°13 “Caídas de Objetos desde Distinto Nivel (Herramientas,
Trabajos Simultáneos)
Supervisor de turno EE.CC : David Pareja Ruiz.
Supervisor VP turno : Matías Ferrada Araya.
PÉRDIDAS
HH Investigación : 55 horas
Pérdida del proceso : 9 horas
Detención de faena : No aplica Circular Nª 2345
Perdida estimada USD : No evaluada
6.- ACCIONES INMEDIATAS. P M ChS
N° Medida inmediata Fecha Estatus
Se detienen todas las actividades en sector Planta de

1
Hormigón N° 2
28-12-2017 100%
Se da aviso a Jefe de Turno, APR Consorcio Acciona Ossa

2 y Jefe de Turno VP 28-12-2017 100%
Se traslada a trabajador a gabinete ESACHS, posterior

3 policlínico VP y posterior traslado ACHS Calama. 28-12-2017 100%
28-12-2017 100%
4 Se constituye comisión investigadora para informe EVITA.
5 Se realiza difusión al personal de turno en Obra. 28-12-2017 100%
7.- ANTECEDENTES AREA DE EVENTO P M ChS
FALTA CROQUIS DE PLANTA ,

SOLICITAR A TOPOGRAFIA
MAÑANA.
Figura Nº 1
7.- ANTECEDENTES FOTOGRÁFICOS P M ChS
Posición Inicial de
cañería
Posición Final de
cañería
Figura Nº 1
Unión entre cañería y

flexible
Figura Nº 2
Zona que golpea a

trabajador en brazo y
muñeca
Figura Nº 3
8.- RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN PEEPO P M ChS
I.- PERSONAS (Entrevistados y Declaraciones):
N° Nombre Cargo Categoría

01 Carlos Alberto Melo Fuentes Supervisor DIRECTO
02 Jorge Luis Martinez Urrutia Rigger DIRECTO
- Tercer día de turno del trabajador (turno día).

- Trabajador usa todos los EPP para la actividad.
- Trabajador NO percibe el riesgos de desplazamiento de materiales desde altura,
exponiéndose en la línea de fuego del desmontaje de cañería.
II.- ENTORNO:
1. En estado normal, se encontraban:
 Iluminación.
 Clima (Viento)
 Temperatura.
 Comunicación.
III.- EQUIPOS / HERRAMIENTAS:
1.- Grúa Terex de 50 ton.

2.- Equipo de Levante.
IV.- PROCEDIMIENTOS/DOCUMENTOS (ART, Check List y otros):

N° Procedimientos/documentos Codificación Estatus
ART realizada “Desmontaje de Planta
01 Sin codificación ----
Hormigón y Accesorios”
Procedimiento de “Montaje y Desmontaje de N14MS03-I1-ACCOSSA-68000-
02 PROCT05-0000-001-2
1
Planta Hormigón”
03 ----
 En ART, No se menciona paso a paso del desmontaje de accesorios de

la planta, solo especifica las maniobras de Izaje a desarrollar como
estrobar piezas.
 En ART, No identifica la caída de materiales desde altura y sus medidas
de control.
 En el Procedimiento ítem 4.2.7 menciona como se debe desmontar la
estructura de soporté de mezcladora.
 Procedimiento se encuentra difundido pero no están las evaluaciones de
entendimiento por parte del personal.
V.- ORGANIZACIÓN (Factores Organizacionales):

¿Qué reglas pertinentes de seguridad se comunicaron a los empleados?
Y ¿Cuándo?.
Procedimiento Aprobación SI/No Fecha
Plan de emergencia SI 16-11-2017
Procedimiento de “Montaje y SI 28-12-2017
Desmontaje de Planta Hormigón”
ODI SI 12-09-2016
ODI Especifica SI 12-09-2017
Riesgos Críticos SI 12-09-2017
ECF- HGP- ART SI 12-09-2017
Otros. ------------------- -------------------
¿Qué Supervisión estaba en el lugar?
V.- ORGANIZACIÓN (Factores Organizacionales):

¿Qué instrucción se dio para efectuar la tarea? ¿Cuándo se dio?
La instrucción que se informo al personal fue, dar a conocer el Procedimiento de “Montaje y

Desmontaje de Planta Hormigón” a posterior fue la realización de ART y los trabajos a ejecutar,
en el retiro de servicios auxiliares de la plataforma que soporta la mezclador.
9.- CRONOGRAMA P M ChS
28-12-17 28-12-17 28-12-17 28-12-17 28-12-17 Incidente Impacto.
10:00 Hrs 13:00 Hrs 13:05 Hrs 13:15 Hrs 13:20 Hrs 13:25 Hrs 13:25 Hrs
Supervisor y
Comienzan los
Rigger ingresan
trabajos de
al área para
desmontaje de Se decide no Se comienza Desplazamiento
analizar la
servicios continuar con Al cambiar la con el de Cañería, Fractura en
metodología a
auxiliares de desmontaje de actividad, la desmontaje de golpeando muñeca de
aplicar en el
plataforma cañería de un cañería queda la cañería del brazo izquierdo Brazo Izquierdo
estrobamiento de
soporte sector de la sin afianzar. extremo de Rigger. de Rigger.
la plataforma,
mezcladora y plataforma. opuesto.
encontrándose
posterior Izaje
posicionados en
de piezas.
línea de fuego
Por qué
Por qué
existía
Supervisor y
dificultad para
Rigger No
extraerla la
identifican el
cañería
Por qué riesgo de caída o
Supervisión No desplazamiento
identifica el de la cañería
Por qué
se encontraba riesgo de caída
trabada en la o
unión con el desplazamiento
flexible en su de la cañería
parte inferior
con restos de
residuos de
hormigón.
10.- ANALISIS CAUSAL P M ChS
FALLA DE CONTROL / CAUSAS

CAUSAS BASICAS /
LATENTES / INMEDIATAS / FALLAS IMPACTO
RAICES INCIDENTE
ORGANIZACIÓN ACTIVAS
1.- Existe Plan de

Acción Preventivo Sep Factores Personales:
– Dic 2017 de
seguridad que en Actos subestándares :
aspectos transversales 1.-Supervisor y Rigger
no evalúan en forma 1- Supervisor y Rigger,
contempla “reconoces se exponen a línea de
líneas de fuego en tu correcta el riesgo de
caída o desplazamiento fuego, de trayectoria de
área de trabajo o cañería.
de la cañería.
entorno” que no tiene
Desplazamiento
pauta de aplicación de Cañería, Fractura en
definida. golpeando muñeca de
brazo izquierdo Brazo Izquierdo
de Rigger. de Rigger
Factores del Trabajo:

Condición
1.- La organización tiene 1.- Al cambiar la Subestándares:
definido los roles y actividad, no identifican
funciones en la exposición de caída o 1.- No se asegura
procedimiento que no se desplazamiento de la adecuadamente cañería
cumple en terreno cañería.. en proceso de
desmontaje.
11.- ACCIONES PREVENTIVAS DE ACUERDO A ANALISIS CAUSAL P M ChS
Fecha de
N° Acción Preventiva/Correctiva Jerarquía Responsable Fecha de Cierre Status
inicio
Se aplica gestión por consecuencia a Supervisor Gerente de EN

1 Administrativa 29-12-17 29-12-17
Responsable Contrato PROCESO
La organización debe asegurar la correcta Difusión y
Evaluación de Entendimiento de Procedimiento Operaciones y EN
2 Administrativa 03-01-2018 15-01-2018
“Montaje y Desmontaje de Planta de Hormigón Depto. SSOMA PROCESO
Rev.2”
12.- CONCLUSION P M ChS
ORGANIZACIÓN.
La organización debe perseguir el cumplimiento de las obligaciones indicadas en el descriptor

de cargos por parte de la supervisión.
13.- APRENDIZAJE P M ChS
La gerencia debe seguir controlando y verificando con más énfasis si cabe, que los roles
establecidos en los procedimientos se cumplen en terreno.
Proyecto Mina
Chuquicamata Subterránea
Vicepresidencia
de Proyectos
de Proyectos

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Informe Preliminar Incidente: “ Fractura de

Fecha del Incidente: 28 Diciembre del 2017

1. ¿Este mismo evento si se repite, bajo las mismas condiciones,

2. La repetición del incidente bajo las mismas circunstancias, en

Desarrollo de Infraestructura de Ventilación

Mientras que Rigger esperaba que mecánicos realizaran trabajos de desarme

Debido a este evento trabajador sufre fractura en su muñeca del brazo

2.- ALCANCE O LIMITE DE LA INVESTIGACIÓN

Carta Gantt Investigación Incidente

Presentación Informe Flash

Conformación de la comisión e inicio de

Presentación Informe Preliminar

Revisión interna y del Cliente

Emisión Informe Final por parte de la comisión

Empresa : Consorcio Acciona Ossa S.A.

N° Medida inmediata Fecha Estatus

Se detienen todas las actividades en sector Planta de

Se da aviso a Jefe de Turno, APR Consorcio Acciona Ossa

Se traslada a trabajador a gabinete ESACHS, posterior

5 Se realiza difusión al personal de turno en Obra. 28-12-2017 100%

FALTA CROQUIS DE PLANTA ,

Unión entre cañería y

Zona que golpea a

I.- PERSONAS (Entrevistados y Declaraciones):

N° Nombre Cargo Categoría

- Tercer día de turno del trabajador (turno día).

1. En estado normal, se encontraban:

III.- EQUIPOS / HERRAMIENTAS:

1.- Grúa Terex de 50 ton.

IV.- PROCEDIMIENTOS/DOCUMENTOS (ART, Check List y otros):

 En ART, No se menciona paso a paso del desmontaje de accesorios de

V.- ORGANIZACIÓN (Factores Organizacionales):

V.- ORGANIZACIÓN (Factores Organizacionales):

La instrucción que se informo al personal fue, dar a conocer el Procedimiento de “Montaje y

28-12-17 28-12-17 28-12-17 28-12-17 28-12-17 Incidente Impacto.

FALLA DE CONTROL / CAUSAS

1.- Existe Plan de

Factores del Trabajo:

Se aplica gestión por consecuencia a Supervisor Gerente de EN

La organización debe perseguir el cumplimiento de las obligaciones indicadas en el descriptor

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