Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
MANEJO DE INFORMACIÓN
Todas las acciones realizadas por el personal
de salud y específicamente de auxiliares de
enfermería deben ser registradas en
documentos establecidos por la legislación y
la institución donde se presta la atención.
PRIVACIDAD Y
CONFIDENCIALIDAD
NORMAS PARA EL MANEJO DE LA
HISTORIA CLINICA
NORMAS GENERALES
Ficha piloto.
Carpeta familiar.
Carpeta personal con:
Lista de problemas.
Hoja de seguimiento.
Hoja con la anamnesis y la exploración.
Hojas de informe y citación.
Hoja de seguimiento de consultas.
Datos generales.
Datos de identificación.
CTA ESCUELA AUXILIARES EN ENFERMERIA
Historia clínica en atención primaria
Historia Clínica Hospitalaria Historia Clínica en
Atención Primaria
Se centra en la enfermedad. Se centra en los problema de salud.
Está orientada al diagnóstico. Orientada en identificar problemas.
Orientada al tratamiento. Orientada a solucionar los problemas
de salud.
Recoge las alteraciones de la salud
puntualmente. Se recogen datos a lo largo del tiempo.
Esta diseñada para actividades
relacionadas con la recuperación de la Incluye actividades de prevención y
salud. promoción de la salud.
Menor importancia de los factores
sociales o familiares. Gran importancia de los factores
sociales o familiares.
Menor continuidad en la relación
médico-paciente. Continuidad en la relación.
CTA ESCUELA AUXILIARES EN ENFERMERIA
Historia clínica hospitalaria
Carpeta de identificación y estadística.
Hoja de anamnesis y exploración clínica.
Hoja de evolución.
Hojas de órdenes.
Hojas de informes de laboratorios.
Informes de interconsulta.
Informes de exploraciones especiales.
Informe clínico de alta.
Registros de enfermería.
Hoja de intervención quirúrgica.
Hoja de anestesia.
Protocolo de necropsia.
Etc. CTA ESCUELA AUXILIARES EN ENFERMERIA
Archivo central de historias clínicas
Función Objetivos Normas
Hoja de admisión.
Epicrisis
Remisión y contrarreferencia
Atención general ( notas médicas cuando ingresa al servicio)
Interconsultas
Informe de anatomía patológica.
Exámenes auxiliares de diagnóstico ( Laboratorios, Imagenología)
Informe de anestesia
Informe quirúrgico
Informe postanestésico ( unidad de cuidados postanestésicos)
Evolución
Ordenes médicas
Balance de líquidos
Signos vitales
Atención en programas
Control de medicinas
Anotaciones de enfermería
Copias de incapacidad
Autorizaciones: Consentimiento informado, para intervención
quirúrgica y procedimientos legales.
Fórmula médica y/o controles terapéuticos.
Otros
CALIDAD DE LA HISTORIA
CLÍNICA
En el numeral 6 del Anexo Técnico Nº1 de la Resolución
1043 de 2006, “Por la cual se establecen las condiciones
que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud
para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención y se dictan otras disposiciones”, se habla de la
HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES. A
continuación se muestra el estándar y los criterios de
evaluación establecidos para habilitación.