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HISTORIA CLÍNICA

MANEJO DE INFORMACIÓN
Todas las acciones realizadas por el personal
de salud y específicamente de auxiliares de
enfermería deben ser registradas en
documentos establecidos por la legislación y
la institución donde se presta la atención.

Estos registros pueden ser manuales o


electrónicos, como actualmente se está
haciendo en algunas Instituciones Privadas y
en el Servicio de Urgencias del HUEM con el
registro de Historia Clínica de Ingreso
diligenciada por el Médico.
La Historia clínica:
La Historia clínica es el único documento
autorizado legalmente, que permite la
continuidad de las intervenciones que el equipo
de salud realiza con los usuarios de los
servicios, entre otras funciones de la misma.

Debido a que en ella, todos los profesionales o


personal técnico y auxiliar deben registrar cada
una de las actividades realizadas con el usuario,
es importante tener en cuenta la normatividad
vigente y el protocolo de las instituciones donde
se labora.
El auxiliar de Enfermería no es ajeno a este
registro, especialmente en lo relacionado a
la descripción de las notas de enfermería, el
control de signos vitales, el control de
líquidos administrados y eliminados, el
control de la administración de
medicamentos.

Por lo anterior el Auxiliar de Enfermería debe


reconocer su responsabilidad en el buen
registro, pues este registro es un indicador de
calidad, y hoy es uno de los principales
elementos susceptibles de auditoría con el
fin de medir la calidad en la prestación de
los servicios.
Como su nombre lo indica, la Historia
Clínica contiene información cronológica
del usuario atendido desde el primer
contacto del mismo con los servicios de
salud en el ingreso hasta el día en que sea
devuelto a su familia y sociedad.

Abarca todos los contactos que tenga con los


servicios, permitiendo así conocer el estado
de salud del usuario a lo largo de su vida.
La elaboración de la historia clínica es una
obligación legal del médico; sin embargo todas
las personas del equipo de salud escriben en
ella.

La historia clínica, cumple dos funciones:


1). “Contribuye a mejorar la calidad de la
atención brindada, a servir como ayuda
memoria al responsable de la atención y como
instrumento de comunicación entre todos los
miembros del equipo de salud e instituciones
que intervienen en la salud del paciente;
2). “Facilita el control y evaluación de la
calidad y eficacia de la atención brindada al
paciente".
DEMANDA: COMO RESOLVERLA CON LA HISTORIA
CLÍNICA
Cabe anotar que
en la ley colombiana el médico
puede ser condenado por:

Homicidio, que puede ser Por tanto, todo el personal


intencional o preterintencional. médico debe tener en cuenta
Lesiones personales, entre ellas el valor legal y jurídico que
deformidad, perturbación tiene la historia clínica y la
funcional y síquica, y perdida responsabilidad que adquiere a
funcional o anatómica de órgano u la hora de elaborar sus escritos
miembro. en esta. En casos de demandas,
la historia clínica le permite al
Aborto.
médico la posibilidad de probar
Falsedad de documentos, en los su inocencia.
casos en que el médico o
enfermero, e incluso el paciente,
borren, cambien u oculten una
determinada historia clínica.
Una historia clínica bien diligenciada por
parte de todo el equipo de salud permite que,
en el momento de alguna demanda por parte
de un paciente, se pueda encontrar la
verdadera causa por la cual se demandó, y la
culpa colectiva; La culpa individual; o la
inocencia, verdad, como se ha dicho
anteriormente, por la consignación clara de los
datos en la historia.
¿PORQUE ES TAN
IMPORTANTE?

La Historia se constituye en un documento de


mucha importancia en toda la relación con el
usuario, pues es allí donde van a quedar
registrados, los signos y síntomas, las
ayudas diagnósticas, las decisiones
tomadas, los tratamientos médicos y
quirúrgicos, la evolución y las condiciones en
las que el usuario sale del servicio.
La historia clínica también es un elemento que
sirve como criterio de calidad de los cuidados
médicos, de la correcta asistencia facultativa y
puede ser utilizada como prueba técnica. Es el
registro formal y único de la atención brindada
por el médico, es inmodificable, y es una prueba
veraz, imparcial y válida para la justicia.
DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
Para unificar criterios adoptamos la definición establecida
en la resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud:
Art. 1 “La historia clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la
ley”.

MINISTERIO DE SALUD, Resolución 1995 de 1999 por el cual se


establecen normas para el manejo de la Historia Clínica, Santa
Fe de Bogotá 1999.
Este documento surge del contacto entre el
equipo de salud y el paciente o el usuario
de los servicios de salud.

Aparte de la importancia que tiene este


documento como instrumento de
comunicación para conocer los
antecedentes de salud del paciente,
optimizar su atención presente y futura,
permitir la investigación y la docencia,
debemos recordar que también es una
fundamental herramienta probatoria a la
hora de determinar responsabilidades
civiles, penales o administrativas.
Además de los datos clínicos que tenga relación con
la situación del paciente, su proceso evolutivo,
tratamiento y recuperación, la historia clínica no se
limita a ser una narración o exposición de hechos
simplemente, sino que incluye juicios, documentos,
procedimientos, informaciones y consentimiento
informado, consentimiento del paciente; es un
documento que se va haciendo en el tiempo,
documentando fundamentalmente la relación médico-
paciente.
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA
La información recogida y ordenada en la historia
clínica es un registro de datos imprescindible para el
desarrollo de actividades de:

Docencia e Investigación: A partir de las historias


clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones
sobre determinadas patologías, publicaciones
científicas. Mejora continua de calidad: la historia
Clínica es considerada por las normas de ontológicas y
por las normas legales como un derecho del paciente
derivado del derecho a una asistencia médica de
calidad.
Puesto que se trata de un fiel reflejo de la
relación médico-paciente así como un registro
de la actuación médico-sanitario prestada al
paciente, su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad asistencial
prestada. Gestión y Administración: La historia
clínica es el elemento fundamental para el
control y gestión de los servicios médicos de
las instituciones sanitarias. Médico-legal.
Características de la historia clínica

Debe estar completa y


actualizada.
Debe ser recuperable en el
momento y en el lugar en el que
sea necesaria.
Debe tener una serie de datos
mínimos y fiables para que los
resultados que se desprendan
de su utilización sean válidos.
¿Sabes que el paciente tiene derecho a...?

El hospital tiene la obligación de que la historia


clínica sea confidencial.
El archivo central velará por su confidencialidad.
Si la historia clínica es solicitada por algún
servicio..., éste último será el responsable.
En caso de publicación, no constarán los datos
que puedan llevar a su identificación. Salvo si el
usuario da su permiso por escrito.
La historia clínica no deberá salir del hospital,
salvo que sea demandada por la Administración de
Justicia.
CTA ESCUELA AUXILIARES EN ENFERMERIA
ORIGEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN CLÍNICA O FÍSICA
EXÁMENES DE LABORATORIO
JUICIOS DE VALOR
TRATAMIENTO INSTAURADO
COMPONENTES DE LA H.C.
 Datos subjetivos proporcionados por el
paciente.
 Datos objetivos obtenidos de la exploración
física y de las exploraciones
complementarias.
 Diagnóstico.
 Pronóstico
 Tratamiento
PARTES DE LA H.C.
 Hoja de admisión: Formato en el cual están
contenidos los datos de identificación del
paciente como son: nombres, apellidos, edad
y fecha de nacimiento, clasificación socio-
económica, Carnets (SISBEN, ESP), fotocopia
de cédula, hora y fecha de ingreso, dirección
y teléfono.
 Constantes vitales: Formato donde se
realizan el registro de los signos vitales en
forma gráfica.
Control de Líquidos: Instrumento en el cual
se hace registro de los líquidos
administrados y eliminados especificando las
diferentes vías. En este se totalizan
cantidades al término de 12 y 24 horas y se
comprueba el balance positivo o negativo.
Control neurológico: Estado de conciencia,
actividad motora, lenguaje, respuesta a
estímulos, signos vitales y otros específicos.
PARTES DE LA H.C.
 Evolución: El Médico registra diariamente las
condiciones (signos y síntomas observados en
el paciente), reportes de laboratorio y medios
diagnósticos, opiniones, diagnóstico y
decisiones al respecto.
 Ordenes médicas: El Médico registra el listado
de órdenes a cumplir para el tratamiento del
paciente, incluyendo la dieta a suministrar,
medicamentos, cuidados especiales, terapias,
etc. Estas deben ser antecedidas de fecha,
hora y firmadas con número de registros.
Registro o control de medicamentos: El
registro de cada dosis de medicamento
administrado al paciente, especificando el
medicamento, dosis y vía, fecha, hora de
administración y firma de la persona
responsable.
Notas de enfermería: Son las anotaciones que
hace el personal de enfermería sobre los
procedimientos, cuidados y observaciones
relacionados con el estado y evolución del
paciente.
PARTES DE LA H.C.
 Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado): La
identificación del paciente, nombre del procedimiento a realizar (medicoquirúrgico), se
explican los riesgos y el paciente firma con número de cédula la aceptación del
procedimiento a pesar de los riesgos.
 Ordenes para Exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas: Formato pre elaborado
donde se registra o se marca el nombre del examen solicitado para su realización;
indispensable para la entrega de muestras de laboratorio o toma de ayudas diagnósticas.
 Fórmulas médicas: Lista de medicamentos ordenados con recomendaciones para su uso.
Solicitud de interconsulta: Solicitar la valoración por
alguna especialidad, en la que están registrados los
conceptos médicos iniciales y razones por las cuales se
solicita la valoración especializada.
Declaración de retiro voluntario: El paciente firma la
solicitud de retiro voluntario, sin autorización médica
para su salida; asumiendo toda su responsabilidad en el
cuidado de su salud y exonerando al personal y a la
institución de los riesgos y complicaciones que se
puedan presentar a partir de su retiro.
Hojas de gastos y registro de procedimientos: Pre
elaborados en la institución en los cuales se marcan
diariamente los elementos utilizados y procedimientos
realizados en el paciente durante su hospitalización.
Constituyen un elemento necesario para la facturación
de los servicios prestados
PARTES DE LA H.C.
 Resultados de exámenes de laboratorio y de otros medios
diagnósticos: Son los reportes resultados informes
expedidos por el laboratorio y centros de diagnósticos, que
contiene información valiosa indispensable para determinar
el diagnóstico y evolución del paciente.

 Otros formatos usados en casos específicos: Solicitud de


turno quirúrgico, Hoja de remisión, solicitud de rayos x,
endoscopias, estudio anatomopatológico y exámenes
especializados, solicitud de pedido al banco de sangre y
tarjeta de egreso.
 
 Epicrisis: Resumen de la historia clínica generalmente
utilizado en el egreso del paciente o traslado a otro
servicio.
 Ley 1995 de 1999: El Ministerio   PUEDEN TENER ACCESO A LA
estableció las normas generales HISTORIA CLÍNICA:
para el manejo de la Historia (Resolución 1995 art. 14)
Clínica. (Ver Anexo). • El Usuario

• El equipo de salud (Profesionales,


 Ley 594 de 2000: El Congreso de técnicos y auxiliares del área de la
la República. POR MEDIO DE LA salud que asistan al usuario, los
CUAL SE DICTA LA LEY GENERAL auditores médicos de aseguradoras y
DE ARCHIVOS Y SE DICTAN OTRAS prestadores responsables de la calidad
DISPOSICIONES. del servicio de salud brindado)
• Las autoridades judiciales y de salud
en los casos previsto por la Ley
 Resolución 1043 de 2006, Anexo • Las demás personas determinadas por
Técnico N1: En la cual se la Ley
encuentra específicamente los Las autoridades competentes para
criterios a tener en cuenta en el conocer la historia clínica son: La
momento de evaluar si la Superintendencia Nacional de Salud,
institución de salud tiene calidad Los jueces de la república, El Tribunal
en cuanto al manejo de la historia de Ética Médica, La Fiscalía General de
Clínica. la nación y la Procuraduría General de
la Nación9.

LEGISLACIÓN DE LA HISTORIA ACCESIBILIDAD A LA


CLÍNICA EN COLOMBIA HISTORIA CLÍNICA:
PROPIEDAD DE LA H.C.

PRIVACIDAD Y
CONFIDENCIALIDAD
NORMAS PARA EL MANEJO DE LA
HISTORIA CLINICA
NORMAS GENERALES

 Proteger la historia de pérdida y destrucción.

 No desprender ninguna de sus hojas

 Identificar correctamente todas sus hojas con:


nombres y apellidos completos, número de
historia clínica, nombre del servicio, número de
cama o habitación.

 Mantener un lugar fijo para las historias que sea al


mismo tiempo seguro y de fácil acceso para el
equipo de salud.
NORMAS PARA EL MANEJO DE LA
HISTORIA CLINICA
NORMAS GENERALES

Vigilar que toda orden médica quede registrada.


Evitarcumplir órdenes médicas verbales. En caso
de urgencia, cumplirlas y tener la precaución de
hacerlas registrar posteriormente.
Registrarel cumplimiento de órdenes médicas y
demás procedimientos que se realicen al paciente.
Elaborar el registro de manera clara y con letra
legible. No usar jeroglíficos o firmas
irreconocibles.
Se debe colocar la letra inicial del nombre y el
apellido completo.
NORMAS PARA EL MANEJO DE LA
HISTORIA CLINICA
NORMAS GENERALES
No permitir la salida de la historia de la institución
sin autorización de las directivas o del departamento
de Archivo.
Enviar la historia al servicio respectivo cuando el
paciente cumpla citas especializadas, bajo la
custodia del personal a cargo.
Todo registro que se consigne en la historia debe
llevar fecha, hora y firma de la persona responsable.
Colocar las hojas de la historia en el orden
establecido en el servicio.
Historia clínica en atención primaria

Ficha piloto.
Carpeta familiar.
Carpeta personal con:
Lista de problemas.
Hoja de seguimiento.
Hoja con la anamnesis y la exploración.
Hojas de informe y citación.
Hoja de seguimiento de consultas.
Datos generales.
Datos de identificación.
CTA ESCUELA AUXILIARES EN ENFERMERIA
Historia clínica en atención primaria
Historia Clínica Hospitalaria Historia Clínica en
Atención Primaria
Se centra en la enfermedad. Se centra en los problema de salud.
   
Está orientada al diagnóstico. Orientada en identificar problemas.
   
Orientada al tratamiento. Orientada a solucionar los problemas
  de salud.
Recoge las alteraciones de la salud  
puntualmente. Se recogen datos a lo largo del tiempo.
   
Esta diseñada para actividades  
relacionadas con la recuperación de la Incluye actividades de prevención y
salud. promoción de la salud.
   
Menor importancia de los factores  
sociales o familiares. Gran importancia de los factores
  sociales o familiares.
Menor continuidad en la relación  
médico-paciente. Continuidad en la relación.
CTA ESCUELA AUXILIARES EN ENFERMERIA
Historia clínica hospitalaria
Carpeta de identificación y estadística.
Hoja de anamnesis y exploración clínica.
Hoja de evolución.
Hojas de órdenes.
Hojas de informes de laboratorios.
Informes de interconsulta.
Informes de exploraciones especiales.
Informe clínico de alta.
Registros de enfermería.
Hoja de intervención quirúrgica.
Hoja de anestesia.
Protocolo de necropsia.
Etc. CTA ESCUELA AUXILIARES EN ENFERMERIA
Archivo central de historias clínicas
Función Objetivos Normas

Conservación Existencia de un único Su contenido es


  archivo confidencial
Recogida programada  
 
Disponibilidad inmediata La historia clínica es única
 
  por paciente
Suministro a los
Sistema de control que  
diferentes servicios
permita conocer la El jefe de archivos es el
  
ubicación de las historias responsable del servicio
Procesar la
 
documentación contenida
Reducir el tiempo preciso  
en los documentos
para disponer de las El servicio de admisión
historias debe informar al archivo
Realizar estadísticas de sobre el traslado de los
 
actividad enfermos
Colaborar con la
   
comisión de
Sistematización y El servicio responsable del
documentación clínica
codificación de la historia enfermo debe velar por la
 
clínica conservación de la historia
Facilitar la recuperación
   
completa de la
Las historias deben ser
información ordenadas y codificadas
CTA ESCUELA AUXILIARES EN ENFERMERIA
ORDEN DE HCL PARA ENTREGAR A FACTURACION EN EL EGRESO

 Hoja de admisión.
 Epicrisis
 Remisión y contrarreferencia
 Atención general ( notas médicas cuando ingresa al servicio)
 Interconsultas
 Informe de anatomía patológica.
 Exámenes auxiliares de diagnóstico ( Laboratorios, Imagenología)
 Informe de anestesia
 Informe quirúrgico
 Informe postanestésico ( unidad de cuidados postanestésicos)
 Evolución
 Ordenes médicas
 Balance de líquidos
 Signos vitales
 Atención en programas
 Control de medicinas
 Anotaciones de enfermería
 Copias de incapacidad
 Autorizaciones: Consentimiento informado, para intervención
quirúrgica y procedimientos legales.
 Fórmula médica y/o controles terapéuticos.
 Otros
  
CALIDAD DE LA HISTORIA
CLÍNICA
 En el numeral 6 del Anexo Técnico Nº1 de la Resolución
1043 de 2006, “Por la cual se establecen las condiciones
que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud
para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención y se dictan otras disposiciones”, se habla de la
HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES. A
continuación se muestra el estándar y los criterios de
evaluación establecidos para habilitación.

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