Diabetes y

Embarazo

Dr. Johny R. Mendoza Véliz.

R 2 Diabetologia y Nutrición
Asesora: Dra. María del Carmen Germosen.
 Embarazo.-
 Se conoce como embarazo al período de tiempo
comprendido desde la fecundación del óvulo por
el espermatozoide, hasta el momento del parto.
Diabetes y Embarazo
El embarazo conlleva un incremento marcado de los gastos
energéticos, necesarios para el crecimiento y desarrollo del feto y las
estructuras que lo soportan.

 La diabetes Complicación médica más frecuente durante el

embarazo (2 a 3%).
 La Diabetes Gestacional representa un 90% de los casos.
 Embarazo de alto riesgo.
La gestación se puede dividir en
dos etapas :

1. La primera mitad :
 Las necesidades del feto son
escasas.
 Se produce un metabolismo
anabólico con las reservas de
glucógeno y grasas.
 Los niveles de estrógeno
facilitan la acción de la insulina.
2. La segunda mitad:

 Anabolismo facilitado en situación

postabsortiva con cambio rápido a una fase
de catabolismo acelerado en situación de
ayuno.

 Aumento de hormonas contrareguladoras

(cortisol, lactogeno placentario, prolactina
y progesterona).

 Resistencia a la insulina.

 Compensada por una secreción aumentada

por el páncreas.
 Glucosa Secrecio
Secrecio
nn de
de
AGL insulina
insulina

Insulinoresistencia

Citoquinas
Hormonas
placentarias
placentarias Hormonas
• TNF-α
• Lactogeno maternas
• Leptina
placentario • Cortisol
• Resistina
• GH-v • Prolactina
• IL6
• estradiol
 Modificaciones Maternas:
 Menores glicemias en ayuno y PP mas altas desde
2ª mitad de la gestación.
 Bajos niveles de aminoácidos.
 Colesterol y TG elevados.
 Aumento de AGL en ayunos de 14h.
 Insulinemias basales y post estímulos más altas.
CLASIFICACION
 Diabetes Gestacional :

Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable

que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en
curso.
FACTORES DE RIESGOS
 Antecedente de diabetes gestacional en embarazo
anterior.
 Edad mayor o igual a 30 años.
 Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.
 Pacientes con índice de masa corporal de 27 o mas al
comienzo del embarazo.
 Antecedentes de macrosomìa fetal (un hijo de 4000 g o
mas).
 Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada.
 Síndrome de poliquistosis ovárica.
Antecedente de la madre de alto o bajo
peso al nacer.
Glucemia en ayuno mayor que 85
mg/dl.

Hipertensión inducida por el embarazo.

Crecimiento fetal disarmonico con

circunferencia abdominal mayor que 70
percentilo a la 28-30 semanas.

Glucosuria positiva en la segunda orina de

la mañana.

Malformaciones congénitas.
DIAGNÓSTICO
 >= 100 mg/dl 1ra consulta
< 100 mg/dl
Glucemia en ayuno

24-28 sem PTOG

Repetir Glucemia <100mg/dl

< 140 mg/dl

Con factores de Sin factores

Glucemia >= riesgos de riesgos
140 mg/dl
>= 100 mg/dl 31-33 sem
PTOG

Glucemia < 140

mg/dl

DIABETES GESTACIONAL DESCARTA DIABETES

GESTACIONAL
 2 GLIC EN AYUNA GLICEMIA A LAS 2
IGUAL DE 100 MG/ HRA DE PTOG DE
DL O MAS 140 O MAS
TAMIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO
PARA DMG ADA.-
 Realizar a todas la embarazadas no conocidas con
DM, en las semanas 24-28 de gestación, una PTOG
con 75 g de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h .
 Se considera DM:
 Glucemia en ayunas ≥92 mg/dl (5.1 mmol/L)
 Glucemia 1h pos-carga ≥180 mg/dl (10 mmol/L)
 Glucemia 2 h pos-carga ≥ 153 mg/dl (8.5 mmol/L).
 Seria conveniente solicitar
anticuerpos anti GAD a pacientes
con diagnostico de diabetes
gestacional, sin factores de riesgo,
cuando presenten dos o mas de los
siguientes criterios:

•Menores de 25 anos.

•Sin antecedentes familiares de

diabetes.

•Normo o bajo peso.

•Alteración glucémica que se presenta

antes de la semana 20 de gestación.
Tratamiento, control y
seguimiento clínico
Metas en el control metabolico

Glucemia en
ayuno: 70 a 90
mg/dl.
Glucemia 1 h postprandial: 90 a 120
mg/dl medida a partir del inicio de la
comida.
Glucemia 2 h postprandiales: 70 a 113 mg/dl
medida a partir del inicio de la comida.
Cetonuria: negativa en la primera
Ganancia de peso
orina de la mañana y ante
adecuada.
glucemia elevada.

Fructosamina cada 3 Hemoglobina A1c

semanas < 280 mmol/l mensual < 6.5%
Tratamiento no farmacológico
Medidas terapéuticas básicas:

1. Educación diabetológica.
2. Plan de alimentación.
3. Actividad física.
EDUCACION
EDUCACION DIABETOLOGICA
DIABETOLOGICA
Plan de alimentación
Ganancia de peso

La ganancia de peso adecuada durante la gestación depende del peso con

el cual la paciente comienza la misma.

No es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquiera

en las mujeres obesas.
Estado Nutricional Previo Ganancia de Peso Recomendada a
Mujeres >19 anos

Bajo peso (IMC < 19.8) 12,5 a 18 kg

Peso normal (IMC 19.9 - 24.8) 11 a 12.5 kg

Sobrepeso (IMG 24.9 - 29,9) 7 kg

Obesidad i IMC > 30) 7 kg

Valor calórico total (VCT).
Embarazo:
 En el primer trimestre se calculara según el peso
teórico y la actividad física.
 A partir del segundo trimestre se le agregan 300
kcal.
 No se recomienda utilizar un valor calórico total
menor que 1800 kcal.
 Embarazos múltiples:

 Embarazo gemelar:
 En embarazos de tres o mas fetos
 es conveniente agregar 450 cal
se recomienda que el aporte extra
de 450 cal al VCT se realice a
al VCT a partir del segundo partir del primer trimestre
trimestre y adecuar según la haciéndose el seguimiento según
curva de peso. la curva de peso materno y fetal.

Carbohidratos Calcio
Calcio
Carbohidratos Proteinas
Proteinas Fibras Hierro
Hierro
45-55% Fibras 11 g/dia
g/dia (1300
(1300
45-55% 11 g/kg
g/kg 20-25 27
27 mg
mg yy
20-25 g/dia
g/dia mg/dia
mg/dia < < 19
19
en
en caso
caso de
de anos
anos
anemia
anemia
Ac.
Ac. Folico
Folico 100-
100-
600mcg/dia
600mcg/dia 120mg
120mg
 Actividad física
 El ejercicio resulta especialmente
útil para ayudar al control
metabólico en las gestantes con
diabetes tipo 2 y gestacionales.

 Los ejercicios no isotónicos en los

que predominarían la actividad de
las extremidades superiores serian
los que menos afectarían al útero,
con menor riesgo de desencadenar
contracciones o de disminuir su
oxigenación.
Están contraindicados:

 Cuando aumentan las contracciones uterinas.

 Embarazo múltiple.
 Durante hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis.
 Antecedente de infarto o arritmia.
 Hipertensión inducida por el embarazo.
 Retinopatía proliferativa.
 Embarazo múltiple.
 Hipoglucemia sin aviso.
 Nefropatía.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

 Se indica insulinoterapia en aquellas pacientes con

diagnóstico después de 7 días con plan de
alimentación, no alcancen los objetivos glucémicos
en el 80% de los controles solicitados.

 Si los valores son muy elevados, se podrá abreviar el

plazo o insulinizar desde el comienzo.
 Iniciar
Iniciar con
con una
una dosis
dosis de
de insulina
insulina de
de 0.1-0.2
0.1-0.2 ud/kg
ud/kg
actual/dia de insulina NPh o insulinas prandiales con
un esquema personalizado, en base al automonitoreo.
ANTIDIABETICOS ORALES
 Hasta el presente no hay evidencia de teratogenicidad.

 Glibenclamida: no se recomienda su uso durante la

gestación.

 Metformina: En pacientes con Insulinorresistencia

marcada que haya o no presentado abortos
espontáneos previos se puede continuar con
Metformina previo acuerdo con la paciente.
automonitoreo

Optimo: es que la
Minimo:
Minimo: tres
tres veces
veces por
por
paciente realice tres
semana,
semana, de
de preferencia
preferencia
determinaciones
post
post prandial
prandial
glucemicas por dia.

El
El numero
numero de
de determinaciones
determinaciones glucemicas
glucemicas yy horario
horario en
en que
que se
se realicen
realicen
depende
depende de
de las
las necesidades
necesidades de
de cada
cada paciente
paciente
 Elriesgo de presentar diabetes gestacional en
embarazos posteriores es de 35 a 55%.

 Tienen un alto riesgo de presentar diabetes a lo

largo de su vida. (17-63%).
Reclasificacion a la 6ta sem.
postparto
 Glucemia postparto mg/dl
(48-72hr)

<110mg/dl en 110-125 mg/dl en 200 o > al azar, 126

ayuno ayuno o > en ayuno

Metabolismo de glucosa alterado (gluc. En

ayuno alterado)
NORMAL
6to sem. Postparto
PTOG 2h (glucemia mg/dl)

<140
140-199 200 o > DM

normal
Metab. De glucosa PTOG 2h o
alterado (TOG) glucemia en ayuno
anual
SEGUIMIENTO
 Cambio en el estilo de vida

 Dieta y ejercicio.

 Se solicita una curva al año.

 Diabetes Pre-gestacional:
 Todos los pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2.

 Sin complicaciones vasculares.

 Con complicaciones vasculares : retinopatía,

nefropatía, cardiopatía isquémica.

 Complicaciones neuropatías
Factores de mal pronóstico de
PEDERSEN
 Acidosis química severa o acidosis clínica.

 HTA .

 Pielonefritis crónica.

 Negligencia: incumplimiento de las indicaciones.

 Otros:
 Macrosomia.
 Antecedentes de obitos fetales.
 Amenaza de parto prematuro.
 Retardo del crecimiento intrauterino.
 Polihidramnios.
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN.-
Freinkel
 A: Diabetes gestacional
 A1: Glicemia en ayunas <105 mg/dl (normal)
 A2: Glicemia en ayunas entre 105 y 129 mg/dl (intolerante).
 B: Glicemia en ayunas > 130 mg/dl
 B1: Si el diagnóstico es de primera vez (DMG)
 B2: Inicio después de los 20 años y evolución menor de 10
años, persistiendo entre los embarazos (DM2).

 Clases C-D-F-H-R-: Corresponden a los DM1 y DM2.

Evaluacion de la paciente
Los parámetros a evaluar son:

 Metabolismo hidrocarbonado y lipídico.

 Estado clínico y nutricional.

 Sistema cardiovascular.

 Examen oftalmológico.
 Función renal.

 Examen ginecológico.

 Presencia de neuropatía autonómica.

 Hábitos perjudiciales: consumo de alcohol,

drogas, tabaquismo.
Criterios de buen control metabólico
Glucemia en ayunas o
pre-prandial entre 70
y 100 mg/dl.
Ausencia de Glucemia 1 hora
hipoglucemias post-prandial <
severas. 140 mg/dl.
Fructosamina Glucemia 2 horas
menor de 250 post-prandiales <
mmol/l. 120 mg/dl.

Hemoglobina Cetonuria
HbA1 < 7 %. negativa.
NO SE RECOMIENDA
EMBARAZARSE
 Enfermedad coronaria no revascularizada.

 Cuando existe retinopatía proliferativa.

 Neuropatía autonómica cardiovascular severa

 Gastroenteropatia severa: nauseas, vómitos, diarrea.

 Insuficiencia renal : con creatinina sérica > 1.5 mg/dl

 Cardiopatía isquémica

 Hipertensión arterial que no se controla con tx.

Complicaciones
RETINOPATIA
Durante el embarazo puede progresar hasta en un 50%.

La retinopatía proliferativa debe tratarse pre embarazo.

Chequeo oftalmológico pre embarazo y luego cada trimestre.

La retinopatía proliferativa activa contraindica el trabajo de parto,

por lo que hay que programar cesárea.
NEFROPATIA

 Es la que mas afecta el feto puede causar prematurez .

 Debe evaluarse antes de el embarazo y luego periódicamente.

 Mal pronostico si se asocia a HTA, clearence de creatinina

menor de 5oml / min antes de la 20 semana, en ausencia de ivu.

 Si esta aparece se debe mandar la paciente al nefrólogo.

NEUROPATIA DIABETICA

 La presencia de neuropatía autonómica es de mayor

trascendencia durante el embarazo, puede poner en peligro la
salud materna y fetal debido a la aparición de arritmias
cardiaca, durante la labor de parto, se pude presentar un paro
cardiaco.
SEGUIMIENTO
 Diabetológico:

Cada 15 días hasta la semana 32 y después cada 7

días; siempre que exista una evolución satisfactoria.

 Obstétrico:

Mensual hasta 28 semanas y luego cada 15 días,

luego de la semana 34 semanal.
Manejo metabólico durante el trabajo
de parto
tratada solo con plan de alimentación.

 Trabajo de parto espontaneo o inducido:

 1. Infusión de dextrosa al 5 %.
 2. Control de glucemia.
 3. Insulinizacion, si es necesario, para mantener los
 valores glucémicos establecidos.

 Realizar glic cada 3 a 4 hora.

 Si glicemia mayor de 110 cambiar a sol. salina
 Si glic mayor de 120 administrar IR y hacer glic c/ 1 hr. Hasta alcanzar valores <
100mg/dl.
Cesárea:

1. Infusión de dextrosa al 5 %.
2. Control de glucemia.
3. Se recomienda mantener la glucemia entre 70 y
120 mg/d!.
Paciente tratada con insulina:

 Trabajo de parto espontaneo o inducido:

a) Si ya se inyecto la dosis habitual de insulina:

1. infusión de dextrosa al 5%.

2. Control de glucemia horaria y proceder de la siguiente manera:

 Si la glucemia es menor de 70 mg/dl, aumentar el aporte de glucosa.

 Si la glucemia es mayor que 120 mg/dl, considerar disminuir el aporte de glucosa

en el suero .

 o indicar insulina regular o análogos ultrarrápidos en infusión continua de 1 a 3

unidades/hora.
 En
En caso
caso de
de no
no poder
poder realizar
realizar infusión
infusión intravenosa
intravenosa de de insulina,
insulina, hacer
hacer el
el control
control
de
de glucemia
glucemia cada
cada 22 aa 33 horas.
horas.

 Si la glucemia es menor que 70 mg/dl, aumentar el

goteo de dextrosa.
 Si es mayor de 120 mg/dl, aplicar insulina regular en forma

subcutánea.

b) Si no se inyecto la dosis habitual de insulina:

1. No aplicar la insulina.
2. infusión de dextrosa igual que en el caso anterior.
3. Control de glucemia y proceder según lo explicado
previamente.
4. Si esta con goteo de insulina, suspender goteo luego del alumbramiento.
Cesárea programada

1. Se recomienda realizarla en las primeras horas de la

mañana.

2. Se suspende la dosis matinal de insulina.

3. Infusión de dextrosa, como fue establecido previamente.

4. Control de glucemia y proceder según lo descrito previamente.

5. Si esta con goteo de insulina, suspender goteo

luego del alumbramiento.

6. Antibiótico profilaxis.

7. Continuar con el goteo de dextrosa hasta que comience a alimentarse.

Cesárea no programada

1. Comenzar con igual goteo de dextrosa.

1.
2. Control de glucemia:

Si la glucemia es mayor que

120 mg/dl, considerar
disminuir el aporte de
glucosa en el suero o indicar
insulina regular subcutánea o Si es menor que 70 mg/dl,
en infusión continua. aumentar el aporte de glucosa.
3. Antibiotico-profilaxis.

4. Continuar con el goteo de dextrosa hasta que

ingerira alimentos.
Puerperio inmediato
En pacientes que han sido tratadas solo con plan de
alimentación:

•Hidratación no varia con respecto a las de las pacientes no

diabéticas.

•Controlar la glucemia 1 a 2 veces por día durante 48 horas.

• El plan de alimentación es igual al de la puérpera que no tuvo

diabetes gestacional.
Si la paciente requirió tratamiento con plan de
alimentación e insulina:

 Si no se pudo suspender la dosis habitual de

insulina NPH previo al parto, dextrosa al 5% hasta
que se alimente correctamente.

•Suspender insulina NPH.

 Control de glucemia cada 4 a 6 horas y eventuales.

 Ajustes con insulina regular o análogos ultrarrápidos.

 El plan de alimentación es igual al de la puérpera que

no desarrollo diabetes gestacional.

 Luego de 72 h, reiniciar insulina NPH, si es necesario.

 Conclusión
Debemos tomar en cuenta que la DG es un trastorno de la
homeostasis de la glucosa que se asocia con un desarrollo
anormal del feto.

No debe ser considerada como un estado de pre diabetes, sino

una verdadera diabetes aunque suele desaparecer después del
parto y significar un riesgo de DM en el futuro.

Estudios como el HAPO (hiperglycemia and adverse pregnancy

outcomes) y ACHOIS (Australian carbohydrate intolerance
study in pregnancy woman) afirman la conveniencia de tratar
aun los grados ligeros de intolerancia a los HC en el embarazo.
 Programas adecuados para mantener normoglucemia que
incluya examen físico y de laboratorio, con especial atención
a las complicaciones de la DM.

 Investigar el estado de la retina, función renal y

cardiovascular.

 Alcanzar un adecuado u óptimo control metabólico.

 Se debe instaurar un método anticonceptivo.

 Bibliografía
 Documentos selectos de posición y consenso Latinoamericano de Diabetes y embarazo, 2010.

 La diabetes mellitus en la practica medica. cap. 49 diabetes y embarazo, editorial

panamericana.

 Diabetes mellitus, visión latinoamericana, cap 41 diabetes gestacional.

 Diabetes Mellitus, 2da edición; Manuel García de los Ríos.

 Tratado SED de Diabetes Mellitus, Panamericana. 2007. cap. 46, diabetes y embarazo.

 C Ronald Kahn, (2007), Diabetes Mellitus de Joslin, 14va Edición.

 ADA. Diabetes Care. Enero 2013.

 Diabetes y Embarazo. 2ª Edición. Dr. Ivan Dario Sierra Ariza.

Hay gente que brilla mucho y no ilumina,
yo prefiero a la gente que ILUMINA sin
brillar.
Señoras y Señores…