TROMBOEMBOLIA

PULMONAR
 TROMBOEM-
BOLIA
TROMBOSIS PULMONAR
VENOSA
Enfermedad PROFUNDA
tromboembo-
lica venosa
(ETV)
FISIOPATOLOGIA DE LA TVP

LESION
ESTASIS
ENDOTELIAL
TRIADA DE VIRCHOW

HIPERCOAGULABILIDAD
FACTORES DE RIESGO TVP
HERDITARIOS ADQUIRIDOS
• Presencia del factor V
• Reposo prolongado.
Leiden. • Síndrome antifosfolípido.
• Consumo de • Trauma; Cirugía abdominal, torácica,
ortopédica, urológica, pélvica.
anovulatorios orales o
• Enfermedad del SNC invalidante.
terapia estrogénica. • Paraplejia.
• El gen que codifica la • Resistencia a la proteína C activada.
• Embarazo.
protrombina (G20210A).
• Parto, aborto, puerperio.
• Deficiencias de: • Inmovilización de miembros
antitrombina III, proteína inferiores.
• Viajes largos en avión, mayores de
C y proteína S de la ocho horas.
coagulación. • Insuficiencia cardiaca congestiva.
• TVP previa.
• Disfrinogenemia.
CUADRO CLINICO
edema, dolor,
ingurgitación venosa
y cianosis de la
extremidad.

flegmasia cerulea
dolens
 DIAGNOSTICO CLINICO: SCORE WELLS TVP
Característica clínica Puntos

Cáncer activo 1
Parálisis, paresia, o inmovilización de miembros inferiores 1
Postración en cama por más de 3 días por una cirugía 1
Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución de las venas profundas 1
Hinchazón completa del miembro 1
Hinchazón unilateral de la pantorrilla mayor de 3 cm 1

Edema unilateral 1
Venas superficiales colaterales 1
Diagnóstico alternativo tan o más probable que TVP -2
Puntuación total

>/=3 puntos: riesgo elevado (75%);

1 a 2 puntos: riesgo moderado (17%);
<1 punto: riesgo bajo (3%).
DIAGNOSTICO
LABORATORIAL
Dimero-D : altamente sensible pero poco especifico.
(hepatopatías, cancer, cirugía, neumonías, CID...).

La Ecografía-doppler compresivo : sensibilidad 97-100% y

especificidad 98-99% para detectar TVP proximales (venas
ileofemorales y poplitea). Para las trombosis distales (venas de la
pantorrilla) la sensibilidad es del 70% y las especificidad del 60%..

Flebografía: se considera el “patrón de oro”. Sólo para cuando no

se llega al diagnóstico por métodos no invasivos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
celulitis, tromboflebitis
superficial, quiste de Baker,
hematoma muscular,
esguince,

edema por éstasis, artritis,

linfedema, S.postrombótico.
TROMBOEMBOLIA
PULMONAR

obstrucción
parcial o completa
de la arterial
pulmonar por un
trombo que migra
del sistema
periférico venoso.
Ciclo fisiopatológico de la embolia pulmonar. ; PPC= presión de perfusión coronaria, GC= gasto cardíaco, VD=
ventrículo derecho, PAM= presión arterial media VI= ventrículo izquierdo (Tomado y modificado de Chest
2002;121: 887-905).
 CLASIFICACION DEL TEP
1. Shock y/o hipotensión.
2. PAS <90 mm Hg. TEP MASIVO
3. Disminución de PAS >40
mm Hg durante más de 15 mint.
no explicada
por arritmia, hipovolemia o sepsis.
4. Requerimiento de terapia vasopresora.

TEP
TEP MENOR
SUBMASIVO

1. Inestabilidad hemodinámica. 1. No inestabilidad hemodinámica.

2. Presencia ecocardiográfica de 2. No criterios ecocardiográficos
hipoquinesia ventricular para TEP submasivo.
derecha.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
Predicción
clínica TEP
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Laboratorios:
• hemograma completo (10.000-15.000 LEUCOCITOS), TP, INR,
TPTa, prubas de funcion renal (urea, creatinina, BUN), examen
de orina
• RADIOGRAFIA DE TORAX
• ECOCARDIOGRAMA
• ECG
RADIOGRAFIA
•
DE TORAX
PROMINENCIAS O JOROBA HAMPTON:
Densidad periférica en forma de cuña encima del diafragma
• SIGNO DE PALLA:
Arteria pulmonar derecha prominente
• SIGNO DE WESTERMARK:
Área de vascularidad y perfusión disminuida
• ATELECTASIAS Y DENSIDADES PARENQUIMALES:
Más comunes en los lóbulos inferiores
ALTERACIONES ECG

Bloqueo de rama derecha

Puede verse o no:
S DI, Q DIII, T DIII (en 15% de TEP)
Taquicardia sinusal
Aleteo o FA
GAMAGRAFIA PULMONAR
• ALTA PROBABILIDAD
Múltiples defectos segmentales con ventilación normal y al menos un área de perfusión
anormal
• BAJA PROBABILIDAD
Defectos subsegmentales que no se relacionan con anomalías
observadas en radiografías
ANGIOGRAFIA PULMONAR
Puede detectar émbolos desde 1-2 mm
•DEFECTO INTRALUMINAL DE LLENADO
Diagnóstico definitivo
OTROS:
• El dímero-D plasmático > 500 ng/ml
• Gasometría arterial: hipoxemia arterial 20%
• Ecografia venosa del MP – TVP
Tratamiento
• SOPORTE HEMODINAMICO Y RESPIRATORIO
• TROMBOLISIS
• EMBOLECTOMIA PULMONAR QUIRURGICA
• EMBOLECTOMIA Y FRAGMENTACION PERCUTANEA CON
CATETER
 RECOMENDACIÓN TX TEP AGUDO CLAS NIVEL
E
Se debe iniciar tratamiento con heparina NPH en pacientes I A
con alto riesgo de TEP
Se debe corregir la hipotensión sistémica para prevenir la I C
progresión de la IVD y muerte por TEP.
Se recomienda el uso de fármacos vasopresores en I C
pacientes con riesgo de TEP.
La dobutamina y la dopamina pueden utilizarse en IIa B
pacientes con TEP, bajo gasto cardiaco y presion arterial
normal.
No se recomienda fluido terapia agresiva III B
Se debe administrar oxigeno a los pacientes con hipoxemia I C
Se debe usar tratamiento trombolitico en los pacientes con I A
alto riesgo que se presentan con shok cardiaco o
hipotensión arterial persistente
La embolectomía pulmonar quirúrgica esta recomendada I C
en pacientes con TEP de alto riesgo en los que la
trombolísis esta contraindicada o no a funcionado
La embolectomía o la fragmentación con catéter de los IIb C
coágulos de las arterias pulmonares proximales esta
 TEP DE NO ALTO RIESGO CLAS NIVEL
E
Se debe iniciar sin demora la anticoagulación en pacientes I C
con una probabilidad clínica de TEP alta o intermedia
mientras el proceso dx sigue en marcha
Las heparinas de bajo peso molecular o el fondaparinux son I A
el tratamiento inicial recomendado para la mayoria de los
pacientes con TEP de no alto riesgo
En pacientes con alto riesgo hemorrágico o con disfunción I C
renal severa se recomienda la heparina no fraccionada como
tratamiento inicial con objetivo terapéutico de TPTa 1.5-2.5
veces por encima de lo normal.
El tratamiento con heparina NPH, de bajo peso molecular o I A
fondaparinux debe continuarse por 5 días,
y puede remplazarse por antagonistas de la vitamina K
solamente tras alcanzar el objetivo terapéutico de INR al I C
menos durante dos dias consecutivos
No esta recomendad la trombolísis sistemática en pacientes IIb B
con TEP no de alto riesgo, pero se puede considerar en
pacientes seleccionados con TEP intermedio
El tratamiento trombolítico no debe usarse en pacientes con III B
TEP de bajo riesgo
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CLASE NIVEL
En pacientes con TEP secundario a un factor de riesgo I A
transitorio se recomienda el tratamiento con antg de
vit. K durante 3 meses

Paciente con TEP no provocado se recomienta tx con I A

atg de vit K por 3 meses

Paciente con primer episodio de TEP no provocado con IIb B

bajo riesgo de hemorragia y en los que se puede
conseguir una anticoagulacion estable puede
considerarse para anticuagulacion oral a largo plazo

Paciente con segundo episodio de TEP no provocado se I A

recomienda anticoaglacion de largo plazo

En pacientes con TEP la dosis de antagonistas de la vit. I A

K se debe ajustar para mantener un INR 2,5 (2-3)
independientemente de la duración del tratamiento.
FILTROS VENOSOS CLASE NIVEL
Se puede usar filtros para la VCI IIb B
cuando esta absolutamente
contraindicada la
anticoagulación y haya un alto
riesgo de recurrencia de ETV
No esta recomendado el uso III B
sistemático de filtros para la VCI
en pacientes con TEP
PREVENCION
GRACIAS!!!