CE PEDIATRÍA

EMMANUEL HERNANDEZ SANTIAGO

R1 PEDIATRÍA
ESTREÑIMIENTO
 Trastornos gastrointestinales
funcionales

Edad media de
presentación:
2.3 años

Períodos bien definidos con aumento en el diagnóstico:

• Cambio de lactancia materna a artificial
• Introducción de sólidos en la alimentación
• Entrenar la retirada de los panales
• Inicio de la vida escolar

Zeevenhooven J. ET. AL. PGHN The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr March. 2017;201(201):2234–86461.
 • Una de las 10 principales causas de consulta en la
edad pediátrica
-10% en <2 años
-3% niños mayores

• Prevalencia de 0.7 a 29.6% en la población pediátrica mundial

-Países asiáticos tienen la menor prevalencia
-Incremento en la prevalencia con la edad
-No hay predominio de afectación por sexo, hasta la
adolescencia. Mayor en mujeres 5:1

GPC. Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México: Secretaria de Salud; 2013.
 En las primeras 24 horas de vida:
8- 12 pañales

Patrón normal del adulto:

3 veces al día a 3 veces por semana
se alcanza aproximadamente a los 4
años

GPC. Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México: Secretaria de Salud; 2013.
 Es un síntoma
ESTREÑIMIENTO
Más que una
enfermedad

NASPGHAN. “Retraso o dificultad en la defecación, presente por 2 o más semanas y

suficiente para causar molestia en el paciente. No sólo incluye la observación objetiva del
número de defecaciones, sino también hallazgos subjetivos como evacuación incompleta,
dolor abdominal, evacuaciones gruesas o pequeñas, o la necesidad de manipulación digital”.

También llamado constipación, es un síntoma frecuente que traduce la presencia de retención

fecal referida como disminución de la frecuencia de las evacuaciones, heces duras y en
ocasiones con dolor, pujo excesivo, evacuación incompleta, tiempo prolongado para lograr la
evacuación, imposibilidad de evacuar a pesar del esfuerzo o postura de retención.

GPC. Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México: Secretaria de Salud; 2013.
Remes, M. Et. Al. Guías de diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en México. Evaluación y tratamiento del estreñimiento en población pediátrica. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 76, Núm. 2, 2011
 FISIOPATOLOGÍA
Retención de
deposiciones Mucosa rectal Heces mas
Miedo a Dificultad para
después de un absorbe agua voluminosas y
defecar evacuar.
episodio de de masa fecal duras
dolor

• Principal detonador Defecaciones dolorosas por masa fecal dura y voluminosa

Heces
Retención
voluminosas

Heces
Defecación aumentadas
dolorosa de
consistencia

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 Factores asociados

Nivel socioeconómico Obesidad Sedentarismo Bajo consumo de fibra,

bajo frutas y verduras

nómico Depresión, ansiedad AHF

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 Heces
Retención
voluminosas

Heces Fisuras Fisuras

Menores de 1 año

Mayores de 1 año
Defecación aumentadas Cambio de dieta Cambio de dieta
dolorosa de Ablactación Entrenamiento de
consistencia esfínteres
Ingesta baja de líquidos
Infecciones
infecciones
Cambios de domicilio
Problemas emocionales:
miedos o fobias
Inmovilización
prolongada
Postponer el ir al baño

GPC. Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México: Secretaria de Salud; 2013.
 ETIOLOGÍA
FUNCIONAL O PRIMARIO
ORGÁNICO O SECUNDARIO
Cuando NO existe una
enfermedad subyacente que lo Se debe a alguna condición
genere 90-95% mórbida subyacente que lo
condiciona  5-10%

Remes, M. Et. Al. Guías de diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en México. Evaluación y tratamiento del estreñimiento en población pediátrica. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 76, Núm. 2, 2011.
 SIGNOS DE ALARMA

Sospecha de etiología orgánica o

secundaria

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 CUADRO CLÍNICO
Encopresis:
• Encopresis 75-90% Salida de heces en la ropa, en pacientes con
• Menos de 3 evacuaciones por semana 75% edad cronológica o desarrollo neurológico
de 4 años o más, que ya habían logrado el
• Evacuaciones gruesas 75%
control de esfínteres debido a la presencia
• Dolor a la defecación 50-80% de heces acumuladas en el recto y
• Postura de retención 35-45% evacuación por rebosamiento.
• Dolor abdominal 20-40%
En lactantes <6 meses (9 meses, Roma IV):
• Enuresis/IVU 30% Disquecia:
• Anorexia/hiporexia 10-25% -Pujo y llanto durante al menos 10 min antes de
lograr la evacuación de heces blandas
• Problemas psicológicos 20% -Lactantes sin ningún problema de salud
• Vómito 10%

GPC. Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México: Secretaria de Salud; 2013.
GPC. Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México: Secretaria de Salud; 2013.
 DIAGNÓSTICO

1. HC completa: Anamnesis y Exploración Física

2. Criterios de ROMA
3. Exámenes complementarios
• Sospecha de causa orgánica (datos de alarma)
• Fracaso al tratamiento adecuado

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Hepatol Nutr March. 2017;201(201):2234–86461.
• Interrogatorio:

-Momento de 1ª evacuación del RN

-Tiempo de evolución
-Frecuencia, consistencia y tamaño
de las evacuaciones (Escala Bristol)
-Presencia de sangre en inodoro o
papel de baño
-Manchado de ropa o región perianal
-Medicamentos
 • EF:
-Hábito externo
-Peso y talla
*Abdomen
*Región lumbosacra
*Examen neurológico
*Exploración perianal
*Tacto rectal

En todos los lactantes, recomendable en

niños mayores al menos en 1 ocasión
Características del esfínter anal externo,
presencia de evacuación explosiva al retirar el
dedo, documentar la existencia o no de heces en
el ámpula rectal
**Ámpula rectal vacía: Dato de alarma

Ahora se toma en cuenta si el
niño ha tenido entrenamiento
para ir al baño
Criterios Diagnósticos para Constipación Funcional ROMA IV
Deben de presentarse por lo menos 2 criterios en <4 años, durante 1
mes.
2 o menos evacuaciones por semana
Historia de retención a la evacuación excesiva
Historia de movimientos intestinales dolorosos o intensos
Historia de evacuaciones de gran tamaño
Presencia de una masa fecal de gran tamaño en la ámpula rectal
En niños que usan el retrete, se deben de usar los siguientes criterios
Al menos 1 episodio/semana de incontinencia después de adquiridas las
habilidades para usar el retrete
Historia de evacuaciones de gran tamaño que llegaran a obstruir el
retrete
• Hallazgos en la exploración física:

-Impactación fecal 40-100%

-Masa abdominal 30-50%
-Fisuras/ hemorroides 5-25%
-Prolapso rectal 3%

Referir con el especialista si se detecta:

-Signos de alarma
-Evidencia de patología orgánica
-Falla al tratamiento adecuado

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Estudios Complementarios

Rx Simple de Abdomen

Enema Baritado

Manometría anorrectal

Histología

Tiempo de transito intestinal

Manometría colónica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 TRATAMIENTO

• Objetivo: Lograr presencia de deposiciones blandas, regulares, no asociadas a

dolor.
• Se logrará después de un periodo prolongado (3 meses o más)

1. No Farmacológico
2. Farmacológico
3. Cirugía
4. Neuromodulación

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Gastroenterol Mex, Vol. 76, Núm. 2, 2011.
 NO FARMACOLÓGICO
• Educación y cambios de hábitos:

-Sentarse en el baño cada 5 a 10 min, después de las comidas (reflejo gastrocólico)

-Registro de las evacuaciones y de los accidentes en la ropa con reforzamientos
positivos
-Preescolares: Reacondicionamiento de hábito
intestinal se llevará a cabo una vez que el niño tenga
un patrón normal

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del estreñimiento en población pediátrica. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 76, Núm. 2, 2011.
 FARMACOLÓGICO
• Desimpactación

-Oral:
Polietilenglicol con o sin electrolitos, dosis 1-1.5 g/kg/día por 3 a 6 días
*Posibilidad de mayor incontinencia fecal durante el tratamiento
-Rectal:
Solución salina, sol. Fosfatos, sol. Jabonosa, sol. Leche con melaza y
aceite mineral con sorbitol
*Sol. de fosfatos no se recomiendan en <2 años (hiperfosfatemia e hipocalcemia)

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 • Mantenimiento
• Evitar la recurrencia y mejorar la consistencia y regularidad de las evacuaciones
1. Intervención dietética
-Fibra: recomendaciones acorde a su edad y sexo
-Probióticos: Lactobacillus y Bifidobacterium

2. Manejo farmacológico
-Laxantes osmóticos: Polietilenglicol, lactulosa, leche de magnesia
-Laxantes lubricantes: Aceite mineral
-Laxantes estimulantes: Senósidos, picosulfato de sodio y bisacodilo.
-Procinéticos: Cisaprida
-Nuevos: Tegaserod
• PEG 3.350 sin EL, VO, 0.5-1.0 gr/Kg/d
• Mayor eficacia y seguro, superior a placebo y lactulosa.

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 CIRUGÍA Y NEUROMODULACIÓN
• Cirugía:
En pacientes que tienen alteración irreversible de la motilidad, segmentaria o
universal.
-Miectomía, apendicostomía, cecostomía, Colectomía y colostomía
• Toxina botulínica:
Pacientes con falta de relajación del esfínter anal interno en respuesta de distensión
rectal (acalasia de esfínter anal interno)
• Neuromodulación:
-Manometría y electromiografía
-Estimulación percutánea directa de nervios sacros

Remes, M. Et. Al. Guías de diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en México. Evaluación y tratamiento del estreñimiento en población pediátrica. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 76,
Pronóstico
• Se requiere colaboración de la familiar
• Recaídas frecuentes
• Persistencia de síntomas hasta la adultez en 25%
• Peor pronóstico
• Edad de inicio menor
• Demora en consultar
• Menor frecuencia de evacuaciones al Dx
• Historia de constipación infantil
• Predictor de SII en edad adulta

Torres A, Gonzalez M. Constipacion cronica. Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):299–304.

 BIBLIOGRAFÍA
• Remes, M. Et. Al. Guías de diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en México.
Evaluación y tratamiento del estreñimiento en población pediátrica. Rev Gastroenterol
Mex, Vol. 76, Núm. 2, 2011.

• Torres A, Gonzalez M. Constipacion cronica. Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):299–304.

• Zeevenhooven J. Et. Al. PGHN The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal
Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr March.
2017;201(201):2234–86461.

• GPC. Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México: Secretaria de Salud; 2013.