INFECCIONES EN EL PACIENTE

TRASPLANTADO
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Leonardo Zúñiga Guzmán

Una vez superados los problemas médicos y quirurgicos se enfrentan:
El paciente transplantado está inmunosuprimido por múltiples
circunstancias:
 ESTADISTICAS
Al día de hoy existen 14588
en espera en México.

7553 personas esperan recibir un trasplante de Riñón

6620 personas esperan recibir un trasplante de Cornea
350 personas esperan recibir un trasplante de Hígado
46 personas esperan recibir un trasplante de Corazón
12 personas esperan recibir un trasplante de Riñón-Páncreas
3 personas esperan recibir un trasplante de Páncreas
3 personas esperan recibir un trasplante de Pulmón
1 personas esperan recibir un trasplante de Hígado-Riñón

25 de Septiembre de 2009
Pacientes en espera, activos por órgano y/o tejido.

Fuente: SIRNT,15/01/2010
 A la fecha se han realizado:

2806 Trasplantes de Cornea

2691 Trasplantes de Riñón
99 Trasplantes de Hígado
20 Trasplantes de Corazón
3 Trasplantes de Hígado-Páncreas
2 Trasplantes de Riñón-Páncreas
1 Trasplante de Pulmón

25 de Septiembre de 2009
Las manifestaciones clínicas de la infección en el paciente transplantado son variables y
dependen de:
 INFECCIONES ASOCIADAS A TRANSPLANTES DE ÓRGANOS

Reacciones de injerto versus huésped Zona vulnerable a infecciones

INMUNOSUPRESIÓN E INFECCIÓN

Independientemente de que órgano sea transplantado el objetivo

fundamental el:
 INMUNOSUPRESORES

CORTICOIDES:
Inhibidores amplios del sistema inmune
CICLOSPORINA:
desde la respuesta innata a la
Inhibe la producción de de
inmunidad celular y en menor grado
citocinas, principalmente
de la respuesta inmune humoral.
interleucina-2, cuando los linfocitos
TCD4 son expuestos a antigenos.

TRACOLIMUS:
Los esquemas basados en
tracolimus al compararlos con
ciclosporina (menor frecuencia de MICOFENOLATO:
rechazos, sin incremento en la Inhibiendo la producción de citocinas
frecuencia de infecciones). por los linfocitos TCD4, aunque su
potencia es de 10 a 100 veces mayor
 INFECCIONES TRAS TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

El TMO es la infusión de células

hematopoyéticas en un paciente que ha
recibido quimioterapia que habitualmente
es mieloblastiva.

No E. injerto Vs Huésped. Si R. E. injerto Vs Huésped.

PERIODOS….
Así se identifican 3 periodos de deficiencias
inmunológicas:

las infecciones
siguen siendo la
complicación
fatal mas
frecuente
Periodo preinjerto:
VIRUS DEL HERPES SIMPLE

 2 semanas siguientes al transplante.

 Administración profiláctica de aciclovir (o valanciclovir) a los

receptores de TMO S+ reduce la mucositis y evita la neumonia.

 Tambien evita la esofagitis como la enfermedad anogenital.

VIRUS DE LA VARICELA-ZOSTER

 Se produce durante el primer mes.

 Tasas de reactivación son del 40 % en alogénicos y 25 % en

autógenos.

 Profilaxis con Aciclovir 400 mg. por VO 3 veces al día previene la

reactivación.
Periodo post-trasplante precoz:
CITOMEGALOVIRUS (60-90 dias)
Enfermedad se manifiesta:
• Fiebre aislada
• Granulocitopenia
• Trombocitopenia
• Esofagitis
• Mialgias

Debido a la gran mortalidad y la

dificultad diagnostica:
Ganciclovir IV.

E. A. : Sup. MO
Herpesvirus humano 6

 Causa la roséola de la infancia.

 Se reactiva en 50% de los pacientes con TMO.

 2-4 semanas despues del transplante.

 Mas comun en pacientes con glucocorticoides.

 Se ha demostrado que es sensible in vitro a FOSCARNET y algunos

casos a GANCICLOVIR.
Periodo tardío (Después de los 100 días):
VIRUS DE EPSTEIN-BARR

 Infección primaria FATAL.

 Reactivacion: Enfermedad linfoproliferativa de cel. B letal en

pacientes inmunosuprimidos.

 Se manifiesta 1-3 meses despues de prendido el injerto.

SINTOMAS: Si la reduccion de la inmunodepresión no

• Fiebre alta tiene efecto:
• Adenopatias cervicales Rituximab contra anticuerpos CD20 =
respuestas espectaculares.
 INFECCIONES TRAS TRASPLANTE RENAL
Bacterias:
INFECCIONES TEMPRANAS(< 1 mes) : V. Urinarias: E. Coli, Klebsiella,
enterobacterias, Pseudomonas,
enterococos.
Pulmones: Legionella

Profilaxis:
EL TMP-SMX (800 mg
de SMX, 160 mg de
TMP) x dia – hasta 6
meses despues del
trasplante.
Infecciones del periodo medio:
(1-4 meses)
Infecciones tardías: (> 6 meses)
 INFECCIONES TRAS TRASPLANTE
CARDIACO

INFECCIONES PRECOCES:

Son la infección de la herida esternal y la

mediastinitis

Sintomas: Curso indolente, fiebre, ligera

leucocitosis Patogenos:
S. aureus *MR
Sospecha: Retraso en la cicatrización e inestabilidad S. Epidermidis
esternal Candida
CULTIVO:
TX: desbridamiento Qx + clindamicina y Liquido
tetraciclina. pericárdico
 INFECCIONES DEL PERIODO MEDIO:

Residente en el corazón de un
T. GONDI
donante S+ hacia uno S-

Alta incidencia (Profilaxis)

TOXOPLASMOSIS TMP-SMX

1-Neumonia (Muerte) Pneumocystis, Nocardia

CMV 2-Esofagitis o gastritis.
3- Sx. De CMV (viremia, fiebre,
leucopenia, trombocitopenia
Profilaxis: Ganciclovir
 INFECCIONES TARDÍAS

EBV
 Proliferación de cel. B similar al linfoma.

 Sobretodo en pacientes con inmunosupresión forzada

 EBV-LPD fulminante precoz (2 primeros meses)

 Tx: Reducción de glucocorticoides y Rituximab.

SARCOMA DE KAPOSI Y LINFOMA PRIMARIO Rapamicina:

CON DERRAME Previene el rechazo
y la proliferación
de cel. Infectadas.
 INFECCIONES TRAS TRASPLANTE
HEPATICO
 La incidencia de infecciones es mayor que en el trasplante de otros
organos solidos.

En el periodo postrasplante (75%) episodios de infección

severa.

 Primeras 2 semanas.

 Siendo los sitios de infección: (t. Gastrointestinal y biliar, herida Qx,

el pulmón y el torrente sanguíneo.)

Factores de riesgo de infecciones:

-Duración prologada del acto Qx Las infecciones fungicas (80%) ocurren
-Transfusiones múltiples (4ta semana a 2 meses).
-Coledocoyeyunostomía en Y de Roux Candida, Aspergillus, Crypococcus.
-Infección por CMV.
 Infecciones intraabdominales:
F. R.= Coledocoyeyunostomía en Y de Roux

HONGOS COLANGITIS:
Causa: estenosis biliar
Triada de Charcot
Abscesos solitarios o múltiples: Ausente: confundirse con rechazo.
-Problemas anastomosis biliar y trombosis
de la a. Hepática
(Enterobacterias, anaerobios,Cocos
Gram+ y candida)
Tx: Drenaje de pus y antibioticoteriapia
IV.
 INFECCIONES TRAS TRASPLANTE DE
PULMÓN

CMV
Periodo inicial:
Neumonías (Enterobacteriaceae, Pseudomona,
Candida, Aspergillos y Cryotococcus)
-Antibioticos primeros 4 dias (amplio espectro)

Periodo medio:
CMV ( 75-100 %) S+
-Confusión con rechazo (neumonia)
GANCICLOVIR IV
-HVS neumonitis >Aciclovir
Tardías:
-Pneumocystis (Elevada)
Profilaxis: TMP-SMX 12 meses suficiente
-EBV-LPD (Mas elevada que en otros)
Pacientes Neutropenicos.
 Recuento absoluto de neutrofilos <2000/ul
(mayor riesgo de infección bacteriana con una
cifra <1000/ul. La fisiopatología de la
neutropenia comprende disminución de la
producción o aumento de la destrucción
periférica.
 Clasificacion.
Según su origen:-alteraciones en la producción
-alteraciones en la maduración
-alteraciones en la distribución
Otra clasificación:-Adquiridas:-primarias
(idiopáticas)
-secundarias
-Congénitas
Según la intensidad:-Leves (>1000)
-Moderadas (500 a 1000)
-Graves (<500)
 Los neutrófilos representan el principal sistema de defensa
celular del cuerpo contra las bacterias y los hongos. También
contribuyen a curar las heridas e ingieren cuerpos extraños.
 Los neutrófilos maduran en la médula ósea en aproximadamente
dos semanas. Después de entrar en el flujo sanguíneo, circulan
por el mismo alrededor de 6 horas, buscando organismos
infecciosos y otros intrusos. Cuando encuentran uno, emigran
hacia los tejidos, se adhieren a ellos y producen sustancias
tóxicas que matan y digieren estos organismos. Esta reacción
puede dañar el tejido sano que está alrededor del área de la
infección. El proceso completo produce una respuesta
inflamatoria en el área infectada, que se manifiesta en la
superficie del organismo como enrojecimiento, hinchazón y
calor.
 Dado que los neutrófilos generalmente representan
más del 70 por ciento de los glóbulos blancos, una
disminución en la cantidad de glóbulos blancos
significa habitualmente que existe una disminución
en el número total de neutrófilos. Cuando la cantidad
de neutrófilos cae por debajo de 1 000 por microlitro,
se incrementa en cierta medida el riesgo de infección,
y cuando cae por debajo de los 500 por microlitro, el
riesgo de infección aumenta notablemente. Sin la
defensa fundamental que constituyen los neutrófilos,
cualquier infección podría ser mortal.
Causas.
 1 ) Farmacos: los antineoplasicos son la causa mas frecuente, tambien la fenitoina,
la carbamazepina, la indometacina, el clorafenicol, las penicilinas, las
sulfonamidas, las cefalosporinas, el propiltilouracilo, las fenotiazinas, el captoprilo,
la metildopa, la procainamida, la clorpropamida, las tiaziadas, las cimetidina, el
alopurinol, la corchicina el etanol, la penicilamina y los inmunosupresores.

 2 ) Infecciones :

Víricas como la influenza, hepatitis, mononucleosis infecciosa, VIH.

Bacterianas como fiebre tifoidea, tuberculosis milear, septicemia fuminante.

Paludismo.

 3 ) Nutricionales: Deficiencias de vitamina B12 o folato

 4 ) Benigna : Neuotropenia cíclica leve frecuente en personas de
raza negra y que no se relacionan con riesgo de infección.
 5 ) Enfermedades ematologiacas: Neutropenia cicilica ( cada 21
dias son frecuentes las infecciones recurrentes) , leucemia,
mielodisplasia ( preleucemia), anemia aplasica, infiltración de
medula osea (causa infrecuente), Sx de chediak-Higashi
 6 ) Hiperesplenismo, como el Sx de Felty, esplenomegalia
congestiva, enfermedad de Gaucher.
 7 ) Enfermedades autoinmonitarias: Ideopatica, lupus eritematoso
sistémico, y linfoma (puede haber anticuerpos contra neotrofilos).
 Signos y Sintomas.
 La neutropenia puede desarrollarse de forma rápida, en el transcurso de pocas
horas o días (neutropenia aguda), o bien prolongarse durante meses o años
(neutropenia crónica). Como la neutropenia carece de un síntoma específico,
es probable que pase inadvertida hasta que se produzca una infección.

 Sin embargo, cuando se trata de neutropenia aguda puede presentar los

siguientes síntomas:
-Fiebre.
-Tos.
-Ardor o dolor al orinar.
-Úlceras alrededor de la boca y del ano.
-Escalofríos.
-Garganta irritada.
 En la neutropenia aguda, la persona puede tener
fiebre y heridas dolorosas (úlceras) alrededor de la
boca y del ano. Siguen neumonía bacteriana y otras
infecciones graves. En la neutropenia crónica, el
curso puede ser menos grave si la cantidad de
neutrófilos no es excesivamente baja.
 Diagnostico.
 Cuando alguien padece infecciones frecuentes o raras, el médico
sospecha que se trata de neutropenia y prescribe un recuento
completo de células sanguíneas para realizar el diagnóstico. Un
recuento bajo de neutrófilos revela neutropenia.
 Se determina la causa de esta neutropenia. Habitualmente se
extrae una muestra de médula ósea con una aguja (aspiración y
biopsia de la médula ósea). Aunque este procedimiento produce
cierta molestia, no supone ningún riesgo.
 La muestra de médula ósea se analiza al microscopio para
determinar si presenta una apariencia normal, si el número de
células precursoras de los neutrófilos es normal y si está
produciendo un número normal de glóbulos blancos.
 Según la disminución de la cantidad de células
precursoras y si estas células están madurando de forma
normal, se puede estimar el tiempo necesario para que la
cantidad de neutrófilos vuelva a la normalidad.
 Si la cantidad de células precursoras ha disminuido, los
nuevos neutrófilos aparecerán en el flujo sanguíneo al
cabo de dos semanas o más; si el número es adecuado y
las células están madurando normalmente, los nuevos
neutrófilos pueden aparecer en la sangre en sólo unos
pocos días.
 En ocasiones, el examen de la médula ósea también
revela la presencia de otras enfermedades, como leucemia
u otros cánceres de células sanguíneas, que están
afectando a la médula ósea.
 Tratamiento del paciente neutropenico febril.

 Además de las fuentes habituales de infección hay

que considerar los senos paranasales, la cavidad bucal
(incluidos dientes y encías) y la región anorrectal.
Esta indicado el tratamiento empirico con antibióticos
de amplio espectro p.ej. ceftazidima, después de
obtener las muestras de sangra y otras apropiadas
para el cultivo.
 La neutropenia febril prolongada >7 dias incrementa el riesgo de
infecciones micoticas diseminadas; requiere la adición de un antimicótico
p.ej. anfotericina B. La duración de la neutropenia inducida por
quimioterapia puede acortarse unos cuantos días con la administración de
las citocinas GM-CSF o factor estimulante de colonias de granulocitos.
 Tradicionalmente se pensaba que una pauta empírica óptima debía ser
activa frente a P.aeruginosa y S. aureus, por lo que se empleaban
combinaciones de fármacos antipseudomonas (aminoglicósidos,
cefalosporinas...) con glucopéptidos. La experiencia acumulada a día de
hoy apunta a que, de entrada, la monoterapia con un carbapenem o con una
cefalosporina antipseudomonas (cefepima) es igual de efectiva que si se
añadiese a dichos fármacos un glucopéptido, y genera menos efectos
adversos. La adición de un glucopéptido estará justificada cuando un
aislamiento determinado asi lo indique.
 Pautas empíricas habituales:

 1. Imipenem-cilastatina o meropenem o cefepima.

 2. Ticarcilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam + tobramicina

(+vancomicina) (MIR 99, 111; MIR 97, 23). Desde hace décadas es
práctica clínica común añadir anfotericina B (el fluconazol no es eficaz
frente a Aspergillusy algunas especies de Candidano albicans) al
tratamiento antibiótico en un paciente neutropénico que continúe con fiebre
tras 4-7 días de tratamiento con fármacos antibacterianos (MIR 05, 135)
BIBLIOGRAFIA

 Harrison. Principios de medicina interna. 17ª edición.

 Kumate-Gutiérrez. InfectologÍa Clínica. 17ª edición.