Clinical relevance of sonography estimated

amniotic fluid volume: polyhydramnios.

Sandlin et al. Journal of Ultrasound in Medicine, May 2013

Laura Pérez Martín

MIR 2
 Funciones del líquido amniótico
Fluido que ocupa la cavidad amniótica y que rodea al feto durante la gestación,
comportándose como su medio intrauterino y proporcionando el ambiente adecuado para su
desarrollo.

 Protección frente a: traumatismos, infecciones (capacidad bacteriostática y

bactericida), previene la compresión de la placenta y del cordón.
 Permite movimientos fetales y desarrollo del sistema musculoesquelético.
 Interviene en el desarrollo de órganos como el pulmón o el intestino.
 Mantiene una temperatura constante (materna), evitando que el metabolismo
tenga que desviarse hacia la producción de calor.
 Actúa como lubricante durante el trabajo de parto.
 Contribuye al diagnóstico del estado fetal.
 Origen del líquido amniótico
1. Primera mitad de la gestación  ultrafiltrado del plasma
materno
 ¿A través de la membrana corioamniótica?
 ¿A través de la piel fetal, aún no queratinizada?
2. A partir de la semana 11-12  producción de orina por
el riñón fetal, incrementándose su contribución con la
edad gestacional
3. Eliminación de líquido pulmonar
4. Eliminación de fluido digestivo
5. Eliminación de secreciones buco-nasales

 Eliminación mediante deglución, la cual se incrementa con la edad gestacional; y

secundariamente, por transferencia transmembranosa (amniocorial) e intramembranosa (por
la cara fetal de la placenta hacia vasos fetales).
 Medida de la cantidad de líquido amniótico
1. Métodos cuantitativos:
• Cuantificación matemática del LA
2. Métodos cualitativos:
• Apreciación subjetiva por parte de un observador experimentado
3. Métodos semicuantitativos:
• Método de Chamberlain: “single deepest pocket” o bolsa vertical máxima
• Método de Phelan: índice de líquido amniótico
4. Otros:
• Medición tridimensional mediante ecografía 3D o resonancia

 Técnica de la bolsa vertical máxima en gestaciones múltiples y en gestaciones

única menores de 24 semanas
 Técnica del ILA en gestaciones únicas a partir de la semana 24
Medida de la cantidad de líquido amniótico
Medida de la BVM
Medida del ILA
 Polihidramnios. Definiciones.
 Exceso de líquido de amniótico  0.2 - 2 % de gestaciones
 Aumento subjetivo del líquido amniótico
 Volumen mayor de 2000 mL
 Volumen de LA por encima del percentil 95 para la edad gestacional
 Volumen de LA por encima del percentil 97 para la edad gestacional
 ILA mayor o igual a 24 cm • Leve: ILA 25-30 cm
 ILA mayor a 25 cm • Moderado: ILA 30.1-35 cm
 BVM mayor o igual a 8 cm • Grave: ILA >35 cm

Valoración ecográfica del ILA no ha demostrado ser muy precisa  sensibilidad del 33
y 46% para la detección de ILA mayor de percentil 95 y 97
Magann EF et al. “How well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th
percentiles) predict oligohydramnios and hydramnios?”. Am J Obstet Gynecol 2004 Jan;190(1):164-9
 Polihidramnios. Importancia clínica
 Aumento de la morbi-mortalidad perinatal:
 Mayor riesgo de muerte  Malposición fetal
perinatal *  Macrosomía
 Rotura prematura de  Prolapso de cordón
membranas  Cesáreas por RPBF
 Parto pretérmino  ITUs maternas
 HTA gestacional

Golan A et al. “Persistence of polyhydramnios during pregnancy-its significance and correlation with maternal and fetal complications”. Gynecol Obstet Invest 1994;37(1):18-20.
* Biggio JR Jr et al. “Hydramnios prediction of adverse perinatal outcome”. Obstet Gynecol 1999 Nov;94(5 Pt 1):773-7.
Mazor M et al. “Polyhydramnios is an independent risk factor for perinatal mortality and intrapartum morbidity in preterm delivery”. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996 Dec;70(1):41-7.
 Polihidramnios. Causas.
1. Idiopático  hasta un 60%
2. Malformaciones fetales  8-45%
3. Diabetes mellitus materna  5-26%
4. Gestación múltiple  8-10%
5. Anemia fetal  1-11% (isoimunización Rh, hemorragia feto-materna, infección
por PVB19, DG6PDH, α-talasemia…)

6. Otros: infección viral congénita, hidrops fetal, síndrome de Bartter,

hipercalcemia materna…
 Polihidramnios y malformaciones fetales
Malformaciones:
 Obstrucción digestiva: atresia
esofágica o duodenal
 Transtornos neuromusculares:
anencefalia y otros DTN, distrofia
muscular miotónica
 Anomalías cardiovasculares
 Anomalías renales
 Otros: displasias esqueléticas o
anomalías craniofaciales…
Defectos cromosósmicos (3-13%):
 Trisomía 18 (CIR, polihidramnios,
alteraciones en la posición de
manos y pies)
 Trisomía 21
 Trisomía 13
A mayor severidad del polihidramnios,
mayor probabilidad de malformación fetal,
pero NO de cromosomopatía

“El polihidramnios es un signo de alta sensibilidad y especificidad

para el diagnóstico prenatal de malformaciones fetales”.
Kouamé et al. 2013.
 Polihidramnios y diabetes mellitus materna
La presencia de polihidramnios se relaciona con el mal control glucémico.
“Influence of polyhydramnios on perinatal outcome in pregestational diabetic pregnancies”. Idris N et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2010
Sep;36(3):338-43.

La presencia de polihidramnios no aumenta la morbi-mortalidad perinatal en casos de

diabetes pregestacional ni gestacional.
“Hydramnios prediction of adverse perinatal outcome”. Biggio JR Jr et al. Obstet Gynecol 1999 Nov;94(5 Pt 1):773-7.
“Gestational diabetes complicated by hydramnios was not associated with increased risk of perinatal morbidity and mortality”. Shoham I et al.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Dec 10;100(1):46-9.
“Influence of polyhydramnios on perinatal outcome in pregestational diabetic pregnancies”. Idris N et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2010
Sep;36(3):338-43.

La incidencia de malformaciones fetales en pacientes con diabetes y polihidramnios es

similar a la encontrada en paciente con diabetes sin polihidramnios (12% frente al 11%).
“Hydramnios: anomaly prevalence and sonographic detection”. Dashe JS et al. Obstet Gynecol 2002 Jul;100(1):134-9.

La presencia de polihidramnios no modifica los protocolos de actuación

en gestaciones complicadas con diabetes pre o gestacional más allá de
la investigación de causas diferentes a la propia diabetes.
 Polihidramnios y parto pretérmino
Incidencia del 11- 29.4%  sobredistensión uterina
La incidencia no se relaciona con la severidad del polihidramnios
“Polyhydramnios and perinatal outcome”. Phelan JP et al. J Perinatol 1990 Dec;10(4):347-50.

Many et al. 1995: “The association between polyhydramnios and preterm delivery”. Obstet Gynecol 1995 Sep;86(3):389-91.
Incidencia parto pretérmino
1. La incidencia
Global
de PP en casos de polihidramnios
55/275 (18.9%)
idiopático es
similarPolihidramnios:
a la de la población
- Leve
general. 37/199 (18.5%)
2. La causa subyacente de polihidramnios
- Moderado 12/55podría
(21.8%) estar más
relacionada con la -producción
Grave de PP que la sobredistensión
3/21 (14.3%)
uterinaMalformaciones
en sí. fetales 16/41 (39%)
Diabetes materna 10/45 (22.2%)
Polihidramnios idiopático 24/190 (12.6%)
Polihidramnios y función hemodinámica placentaria
El incremento en la presión amniótica puede disminuir el pH en muestra de
sangre de arteria umbilical  pH y pO2 se correlacionan negativamente con
el grado de elevación de la presión amniótica.
“Impaired fetal blood gas status in polyhydramnios and its relation to raised amniotic pressure”. Fisk NM at al. Fetal Diagn Ther
1994 Jan-Feb;9(1):7-13.

IP en AMC se encuentra alterado con mayor frecuencia de la esperada en

fetos con polihidramnios idiopático.
“Evidence for abnormal middle cerebral artery values in patients with idiopathic hydramnios”. Hershkovitz R et al. J Matern Fetal
Med 2001 Dec;10(6):404-8.

No parece que la presencia de polihidramnios se relacione con alteraciones a

nivel de arterias uterinas.
“Uterine artery Doppler velocimetry in patients with idiopathic hydramnios”. Hershkovitz R at al. Fetal Diagn Ther 2002 Jan-
Feb;17(1):48-51.
 Polihidramnios y función hemodinámica placentaria
 La incidencia de CIR/PEG en gestaciones con polihidramnios es del 3-6%.

 La combinación de polihidramnios + feto PEG/CIR aumenta el riesgo de cromosomopatía,

malformación y muerte perinatal  Sickler GK et al.:
 Malformaciones fetales mayores en un 92%
 Alteraciones cromosómicas en un 38% (10/15 T18)
 Mortalidad global en dicho grupo del 59%
“Polyhydramnios and fetal intrauterine growth restriction: ominous combination”. J Ultrasound Med 1997 Sep;16(9):609-14

 La combinación de neonato BPEG + polihidramnios se relaciona con mayor número de

complicaciones periparto, como prolapso de cordón, abruptio, presentación fetal anómala,
distocias de parto, y partos por cesárea.
“Hydramnios and small for gestational age: prevalence and clinical significance”. Furman B et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000
Jan;79(1):31-6.
 Polihidramnios. Estudios adicionales
Examen ecográfico detallado en busca de anomalías fetales

En gestaciones múltiples, descartar un síndrome de transfusión feto-fetal

Descartar hidrops y anemia fetal

Estudio de diabetes materna

Cribado de infecciones maternas: rubeola, CMV, PVB19 y toxoplasmosis

Amniocenteisis  cromosomopatías y alteraciones genéticas

 Polihidramnios. Tratamiento.

Conducta expectante Terapia Fetal

Síntomas maternos
 Cordocentesis
• Anemia fetal
Amniorreducción Tratamiento médico • Infección por PVB19
• Hemorragia feto-
materna
Gestación ≤ 32 semanas: Gestación >32 Tratamiento
semanas:antiarrítmico
 Fetoscopia láser STFF
Indometacina oral Valorar riesgo/beneficio
25 mg cada 6 horas
en ciclos de 48 horas
Si necesidad de más de un ciclo
 Ecocardiografía fetal
Polihidramnios. Tratamiento médico con indometacina.
• Inhibidor de síntesis de prostaglandinas
• Disminuye la producción de líquido amniótico
* 73 estudios alaban su efectividad, pero la suma
total de pacientes tratadas es baja
• No acuerdo sobre dosis necesarias ni duración
del tratamiento
• Indicación de tratamiento es la clínica materna
 pocos casos
Mecanismo de acción propuesto:
1. Disminución de la producción de orina por
inhibición de la respuesta a PGs
2. Disminución de la producción de líquido
pulmonar
 Efectos secundarios maternos: sobre todo,
gastrointestinales. Potencialmente graves,
pero infrecuentes.

 Efectos secundarios fetales:

1. Oligoamnios
2. Cierre intraútero del ductus arterioso  riesgo aumenta con la edad
gestacional (50% en la semana 32).
Cierre ductal reversible a partir de 24 horas tras interrumpir tratamiento.
3. Enterocolitis necrotizante en el recién nacido.
 Seguimiento de la gestación y modo de parto
• Gestación de alto riesgo en base a la mayor incidencia de complicaciones
perinatales
• Ecografías seriadas cada 3-4 semanas para monitorizar crecimiento fetal
• Control de bienestar fetal semanal desde la semana 32-34
• No hay contraindicación para la inducción del parto  control estrecho por el
mayor número de complicaciones periparto
• Comprobar presentación frecuentemente
• Mayor frecuencia de hemorragia postparto por atonía
• Cesárea sólo si indicación obstétrica por otra causa

Los índices de maduración pulmonar parecen ser menores en gestaciones

complicadas con polihidramnios frente a controles normales
“The effect of polyhydramnios and oligohydramnios on fetal lung maturity indexes”. Piazze JJ et al. Am J Perinatol 1998 Apr;15(4):249-52
 Puntos a recordar
1. Polihidramnios es un factor de riesgo de evento perinatal adverso
2. El polihidramnios es un signo de alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
prenatal de malformaciones fetales
3. La combinación de polihidramnios y feto PEG/CIR aumenta el riesgo de
cromosomopatía, malformación y muerte perinatal
4. No aumenta la morbi-mortalidad perinatal en casos de diabetes pregestacional ni
gestacional
5. Posibilidad de regresión espontánea en polihidramnios idiopáticos
6. Existen causas tratables in utero y tratamientos sintomáticos
7. Requiere vigilancia estrecha de la gestación y también durante el parto
8. Los índices de maduración pulmonar parecen ser menores en gestaciones
complicadas con polihidramnios frente a controles normales
9. No necesidad de cesárea salvo indicación por otra causa
¡GRACIAS!
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