EL INTERJUEGO SUJETO-AMBIENTE EN

LAS EXPRESIONES NORMALES Y

PATOLÓGICAS.
Concepción teórico-clínica de D.W.Winnicott

Dra. Mirta Liliana Fattori Ph. D.

Psicoanalista de APA

Supervisora y Docente (Hospital Materno Infantil de San Isidro y del Centro de Estimulación Temprana de San
Isidro).

Docente del Colegio de Médicos de San Martin (Pcia de Bs. As. )

Docente de la USAL

Docente de la Residencia en Psiquiatria infantil del Hospital Materno Infantil de San Isidro

Especialista en Problemas reproductivos

Especialista en D. W. Winnicott.
 WINNICOTT Y EL PSICOANÁLISIS


Pediatra

Comienza su trayectoria en el grupo kleiniano

Se diferencia de la linea kleiniana al introducir el concepto de
“madre real”

Enriquece el Psicoanálisis clásico con su concepción sobre la
importancia del ambiente en el desarrollo infantil

Su trayectoria como pediatra le permite elaborar una teoría
sobre el desarrollo del niño, su vínculo con la función materna y
con la familia.

 INTERCONEXION ENTRE SU VIDA Y SU
TEORÍA


Detrás de las ideas de W. nos encontramos con su
personalidad .Esta se conformó en el interjuego con su
ambiente.

Su infancia

Su relación con sus padres- hnas y familia extensa. Como eran
ellos.

Los juegos infantiles

Su alejamiento para ingresar al colegio en su adolescencia

Su vida de estudiante
 SUS RELACIONES AMOROSAS


D. W. era muy enamoradizo y desde joven tuvo muchas
intenciones de casamiento.

Tuvo dos matrimonios, de larga duración. Con Clare tuvo su
vínculo más extenso.

Su relación

Compartieron sus proyectos y actividad profesional, que era el
centro de la relación.

Compartieron su vida cotidiana, en la que predomino el respeto
por las diferencias.

Su relación era un modelo de intersubjetividad.
 EL AMBIENTE


La función del ambiente se va modificando a medida que el
sujeto se va desarrollando.

El ambiente en los momentos tempranos del desarrollo

El ambiente a los 2 años

El ambiente a los 5 años

El ambiente en la latencia

El ambiente en la adolescencia

El ambiente en la adultez.
 AMBIENTE-ADULTO MAYOR-SALUD
FÍSICA


Internan a un adulto mayor de 89 años que se había caído y
había roto su cadera. Compartía la habitación con otro paciente
en su misma situación.

El primero de ellos rodeado de su familia y amigos, muy
conversador y de muy buen humor. Un poco asustado pero su
conversación animada y su experiencia de vida que compartia
con todos los médicos/as, personal de enfermería y otra gente
que se acercaba a él, como los familiares de otros enfermos,
hacía que siempre estuviese acompañado y atendido.

Contaba todo lo que hacía y había hecho. Recordaba episodios
del pasado, deportivos y políticos desconocidos por los jovenes
 CONTINUACIÓN DEL CASO


Su compañero de habitación, retraído, silencioso, siempre con
gesto de enojo y con quejas permanentes por todo, nunca
estaba acompañado por familiares y amigos. Muy
esporádicamente venía algún allegado haciendo una visita de
compromiso.

Su única comunicación con los profesionales era para criticar y
protestar, nada le gustaba, ni le interesaba y nadie tenía interés
en estar con él.

Ambos adultos mayores fueron operados. El primero se
recuperó de la anestesia y de la intervención y fue a la
habitación muy rápidamente. El segundo presentó dificultades y
 EL AMBIENTE EN LOS ADULTOS
MAYORES


La especialista en Tercera Edad, Lic. Laura Erausquín, aplica la concepción
winnicotteana a la comprensión de la problemática del adulto mayor.

En este caso tiene en cuenta la importancia del ambiente social y familiar
como red de sostén que permitirá evitar la pérdida de los logros de
integración, personalización y vinculación alcanzados a lo largo de la vida.
Observó que esa pérdida estaba en la base de la enfermedad somática.

Se pregunta: ¿Contamos con un ambiente facilitador suficientemente bueno
para el proceso de envejecimiento en la sociedad contemporánea?

Acotando luego que “El aumento de la longevidad no está acompañado de
un mayor bienestar físico/psiquico/social, ni del mejoramiento de la calidad
de vida en la vejez.

La red de apoyo familiar y social, imprescindible espacio de sosten de la
 EL AMBIENTE EN LOS ADULTOS
MAYORES


Erausquín, partiendo de estas observaciones crea un abordaje domiciliario para
adultos mayores que padecen enfermedades somáticas graves.

Sigue lineamientos de la concepción winnicotteana, ubicándose en un espacio
intermedio, de transición, aportando el sostén necesario, permitiendo que el adulto
mayor exprese toda su odio, sin matarla, lo ayuda a salir de su retraimiento
restableciendo los lazos comunicacionales y pudiendo compartir sus experiencias de
vida. Una vez alcanzado este logro va incluyendo en esa red de contención a los
familiares y cuidadores.

Resalta la importancia del vínculo intersubjetivo establecido con ellos: así como ella
dejo huellas en ellos, tambien ellos dejaron huellas en ella que fue atravesada por su
historia, siendo marcada por su legado narcisista

Viñeta Clínica: Una mujer de 70 años es internada. Era una enfermera jubilada. Le
 LONGEVIDAD Y AMBIENTE


En el sur de Italia se encuentran pueblos cuyos habitantes son longevos.

Un investigador de Minesotta llamado Buettner, viajó a Cerdeña para
estudiar las causas de la misma.

Observó que nadie está solo, y que ningún viejo piensa que irá a vivir a una
residencia de ancianos, ya que siempre un familiar, amigo, vecino lo
cuidarán y ayudarán en su casa.

Concluyo que: “ no hay nada más importante para que una comunidad (y no
uno de sus miembros) sea longeva que sus habitantes se apoyen mutuamente.
En muchas ocasiones, esto se manifiesta a través de unos lazos familiares y
sociales muy fuertes.
 INTERSUBJETIVIDAD EN EL JUEGO DEL
GARABATO


La consigna

El juego del garabato es utilizado por W. como una técnica de
comunicación: el paciente muestra a traves de él que es lo que
le pasa o le preocupa.

Es un juego que lo realizan en conjunto. Es una técnica de
creatividad conjunta.

En su artículo sobre El Juego del Garabato”, dice: “….el consultor
aporta su propio ingenio casi tanto como el niño….”(pag 27-
Exploraciones II”)

 LA ADAPTACIÓN DEL TERAPEUTA
DIAGNÓSTICO


Diagnóstico entre: * Pacientes que nunca fueron abandonados
* Pacientes que fueron
abandonados. *

Entre los pacientes que fueron abandonados diferencia entre:

+Aquellos que detienen su desarrollo (congelamiento en un
momento del mismo).

+Aquellos que arman un falso self.

+Aquellos que arman defensas que les permite seguir adelante
pero que periódicamente se observan estas fallas

De acuerdo al diagnóstico se modificará el encuadre
 SU CLÍNICA


W. toma como modelo de trabajo clínico la función materna.

*Sosten.

*Adaptación

*Manipulación a través del encuadre.

Objetivos que persigue en sus pacientes con alteraciones en su
desarrollo son : integración-personalización y relación de
objeto. De acuerdo a ellos hará sus intervenciones y armará el
encuadre.

Adapta el tipo de interpretación al tipo de relación que el
paciente establezca con su ambiente-analista. (dependencia
 INTERPRETACIÓN


La concepción de Winnicott acerca de interpretación difiere de
la concepción clásica.

La define como una formulación del analista que le muestra al
paciente hasta donde pudo entender lo que éste le trasmitió

Es una formulación a corregir o completar.

Esto contribuye a que el paciente lo pueda ver como un “otro” y
no como un objeto subjetivo.

Es una construcción conjunta.

No se trata, como en el psicoanálisis clásico, de la palabra final
dada por el analista sobre lo que le pasa al paciente y que si el
 ENCUADRE


En el encuadre también se observa la adaptación a las
necesidades del paciente (diagnóstico es orientativo)

En pacientes que fueron carenciados primitivamente, pone el
énfasis en el ambiente físico que le brinde un sosten adecuado.
Partiendo de la idea de que el sostén inicial tiene que ser un
sostén físico

El consultorio y el diván aportarán las condiciones del ambiente
físico inicial(útero-cuna-abrigo-etc.)

Proveerá al paciente de frazadas/ bebidas calientes/dulces/ un
diván cómodo/ un ambiente calefaccionado que aporte la
 CONSULTA TERAPÉUTICA


Es una Primera Entrevista Diagnóstica

Fundamento teórico: *Transferencia idealizada.

*Breve tiempo de la Transferencia
idealizada 2-3 sesiones

*Resolución de un problema puntual al
que se le busca el trasfondo inconsciente.

*Intervención de los padres como colaboradores del terapeuta,
cuando se trata a un niño.

*Su técnica de trabajo con niños y adolescentes es por medio
del Juego del Garabato. Lo propone pero se “adapta” a lo que
 GRADO DE DEPENDENCIA DEL AMBIENTE

A lo largo del desarrollo se suceden tres tipos de dependencia

*Dependencia absoluta
*Dependencia relativa
*Camino a la independencia o autonomía

En la salud se producen, en forma natural, retrocesos y avances de una a otra.

Este movimiento se lo puede observar, en forma continua, durante la adolescencia,
En ella forma parte del mismo proceso, produciéndose alternativamente o conjuntamente
Siendo la dependencia en ciertos aspectos y la autonomía en otros, lo típico.
En el primer año de vida hay avances y retrocesos permanentes hasta que se va logrando
una mayor estabilización, aunque siempre considerando que dicha movilidad se da a lo
largo de la vida .
 DEPENDENCIA ABSOLUTA

*La relación es con un objeto subjetivo

*No hay discriminación S-O . La madre y el bebe son uno.
*Hay fusión S-A. Ser y ambiente constituyen una unidad.
*En este momento el bebe tiene la ilusión de omnipotencia. Tiene la ilusión de que puede
Auto-abastecerse.
* Se va produciendo una desilusión paulatina a medida que va distinguiéndose la
existencia de un otro.
*Si el ambiente es suficientemente bueno y se adapta a las necesidades cambiantes del
Bebé, se da lo que W llama “continuidad de la existencia”
*Un ambiente excesivamente fallido, que genera una inversión del proceso, produce
rupturas en la “continuidad de la existencia”, lo que para el autor es el trauma.
*En este caso nos encontramos con una detención del desarrollo que esta ocasionada por
La inversión de la adaptación. Se puede producir una deformación del ego o un falso self.
Ejemplo.
*En estos casos se habla de un ambiente que se caracteriza por ser “intrusivo”
 LOGROS DEL DESARROLLO EN LA
DEPENDENCIA ABSOLUTA

*Durante la Dependencia Absoluta se inicia la conformación del Psiquismo.

*Se realiza por medio del logro de.
-Integración
-Integración Psicosomática
-Relación de Objeto.

Estos logros que se alcanzan si la tendencia innata al desarrollo es acompañada por un

Ambiente facilitador suficientemente bueno, avanzan y retroceden durante todo el primer
Año de vida, hasta que logran una estabilización.
Si la pérdida de estos logros es previa a la estabilización de los mismos, no es un proceso
Doloroso, pero si se produce luego de la estabilización, además de ser doloroso es una
Pérdida de la salud.
Algunos de estos logros se van renovando en diferentes circunstancias de la vida / o
Momentos evolutivos ( por ejemplo en el caso de la Integración psicosomática).
 DEPENDENCIA RELATIVA

*Durante la Dependencia Absoluta no hay reconocimiento de la dependencia ya que no

hay reconocimiento de un no/yo.
*En la Dependencia relativa ya hay reconocimiento de un otro del cual se depende.
*Es decir que el objeto deja de ser subjetivo
Dice Winnicott que en este momento el bebe tiene cierta consciencia de la necesidad de
la madre. La madre lo percibe y renuncia a cuestiones personales para estar con él.
*La adaptación materna va a ir variando en la medida que la mama vea al bebe en
condiciones de tolerarla.
*Se ponen en acción los procesos mentales (cognitivos), aliados de la mama en sus fallas
*Se ubica a partir de los 6 meses en adelante.
*A partir de este momento la desaparición o ausencia del O se vivencia como una pérdida
*Que la adaptación del ambiente sea la adecuada para cada momento del bebe
determinara que haya una continuidad en el desarrollo. Si hay fallas severas en la
adaptación nos encontramos con el surgimiento de problemas como es el caso
de la patología antisocial.
 CASO CLÍNICO

Nace un bebe, muy tranquilo, apacible y sonriente. Su relación con su mama era buena
Se va desarrollando adecuadamente. Al finalizar su primer año de vida su mama se
Embaraza.
Nace una bebe con una severa malformación que trastoco la vida familiar.
Debido a la malformación la tuvieron que operar varias veces en sus primeros tres meses
De vida.
Ambos padres, personas muy responsables pero muy jóvenes, estaban desbordados de
Angustia. La bebe estaba internada en la NEO y ellos estaban permanentemente allí.
La mamá a los síntomas propios del puerperio le agregaba todas las angustias del severo
Problema de su bebe.
El niño, aún un bebe de meses, quedó a cargo de sus abuelos maternos quienes
También estaban desbordados de angustia por lo sucedido.
El niño cambió su carácter. De ser un niño tranquilo y alegre paso a ser llorón, irritable,
Siempre molesto por todo .
 CONTINUACIÓN DEL CASO

Tuvo serios problemas escolares a lo largo de toda su vida estudiantil.

No podía concentrarse, nada lo entusiasmaba ni le interesaba.
Tenía una permanente inquietud que no le permitía estudiar ni trabajar.
Sus crisis de angustia e irritabilidad eran constantes.
El nacimiento de la hermana fue en plena etapa de dependencia relativa del niño.
En ella se viven los alejamiento como pérdidas, hay un reconocimiento de la necesidad
de la madre, de la dependencia que se tiene de ella.
El niño reaccionó con severos síntomas de ansiedad y angustia pero no presentó
síntomas antisociales.
Las dificultades iniciales tuvieron una incidencia importante sobre su estudio-trabajo y
relaciones de pareja. Aparecían temores de fracaso y de abandono.
Otra secuela fue la desorientación vocacional y dificultades en los procesos de duelo.
 CAMINO A LA INDEPENDENCIA

*Habla de camino a la independencia, ya que la independencia total no existe.

*Considera que solamente un individuo enfermo no puede reconocer su
interdependencia
*Para Winnicott, aquella persona que asume sus logros y fracasos y se responsabiliza
por ellos es alguien que llega a la independencia.
*En este estado no hay perdida personal, no hay renuncia a las pulsiones y lo que se es
Aunque se tenga que desarrollar una cierta adaptación a la sociedad.
*El niño se va incluyendo en círculos sociales cada vez más amplios y sabe como
Manejarse con la creciente complejidad que enfrenta.
*El adolescente también se va incluyendo en mayor cantidad de círculos sociales. En el
La tendencia a la independencia interjuega o convive con la dependencia en otros
Aspectos.
*Algunas veces se puede producir una regresión a etapas anteriores del proceso de
Socialización, cuando las tensiones ocasionadas por el intercambio social no se pueden
 OBJETOS Y FENOMENOS TRANSICIONALES

* A lo largo de la Dependencia Absoluta, la adaptación adecuada a las necesidades

cambiantes del bebe, llevarán a que la misma deje de ser perfecta y presente
fallas toleradas por el bebe.
*La madre en los inicios se adaptó de forma tal que el niño tuvo la ilusión de que
se autoabastecía(omnipotentemente).
*Por las fallas graduales de la madre confiable paso de la ilusión a un estado de
desilusión de su omnipotencia de auto-abastecerse, y apareció el sentimiento de
necesidad de la madre proveedora.
*En este momento se inaugura la Dependencia Relativa, aparece la diferenciación
Yo/NoYo, los Fenómenos Transicionales y el Objeto Transicional.
 OBJETOS Y FENOMENOS TRANSICIONALES
CONTINUACIÓN

*Diferencia entre los Fenómenos Transicionales y el Objeto Transicional.

*El O.T. es un objeto intermedio entre el self y el mundo externo
*Los fenómenos transicionales son actos como acariciarse la cara o labios mientras se
chupa el pulgar o emitir sonidos,mientras se sostiene un objeto con la otra mano.Estas
experiencias van acompañadas de fantasías o pensamientos
*El Objeto Transicional:
*Es la primera posesión NoYo.
*Para el ambiente es un Objeto presentado pero para el bebe es un objeto creado por él.
*Constituye el representante de un objeto parcial (el pecho).
*El O.T. es el representante del camino que el niño hace desde lo subjetivo a la
experiencia(objetivo).
*Se puede considerar que con él se inicia el camino hacia la capacidad de simbolización.
 OBJETO TRANSICIONAL
CREATIVIDAD Y JUEGO

*A partir de él se desarrolla el juego y la vida cultural.

*Es la conjugación de lo interno y la externo, pero no es ni uno ni otro
*No está ni adentro ni afuera. Está en un tercer espacio, un espacio de transición o
espacio potencial entre la madre y el bebe.
*Para el observador proviene del mundo externo, ya que es un objeto material. No
pertenece al mundo interno, ya que no se trata de una alucinación.
* El espacio transicional es un espacio de descanso
*El niño y el O.T.: -Lo considera de su propiedad
-Lo ama tiernamente y lo ataca cruelmente
- Nunca debe cambiar salvo que lo cambie el bebe
-Debe sobrevivir al amor cruel y al odio.
-Le debe dar al bebe la sensacion de que irradia calor, que es vital
-Se descarga gradualmente y no se reprimen los sentimientos que
despierta
 TRES NIÑOS- TRES OBJETOS
TRANSICIONALES

Tres niños de 10 años hablan de sus objetos transicionales:

a)Yo tengo una familia de conejos blancos: la mama, el papa y todos sus hijos. Cuando
me voy a dormir los pongo abajo de la cama. Cuando me levanto para ir al colegio los
pongo adentro de mi cama y los tapo para encontrarlos ahí cuando vuelvo.
b)Yo tenía un oso negro. Era enorme, mas grande que yo. Me lo llevaba a todas partes
cuando salía. Tambien venía conmigo cuando iba al jardín...luego de un silencio dice
pobre!! lo trataba mal, lo tiraba contra la pared cuando me enojaba ...le arranque las
orejas y la nariz….no se por qué lo trataba así , si yo lo quería mucho….Qué habra sido
de mi oso?, mi mama lo habrá tirado?
c)Yo tenía a mi Pingui, era hermoso...yo también a veces lo trataba mal...un día ya no lo
lleve más conmigo...me gustaba más llevar un libro….el otro día abrí un cajon y lo vi ahi
en el fondo...me gusta saber que está ahí.
 ¿AUSENCIA DEL OBJETO TRANSICIONAL?

*En una supervisión me consultan por el pedido de unos papas que quieren saber por
qué su hijo no capta el sentido del humor y se ofende o no entiende los chistes o las
bromas que le hacen.
*La psicóloga comienza a hacerle un Psicodiagnóstico y, como los papás, se sorprende
cuando el niño al ver el TAT le cuestiona las láminas. Por ejemplo le dice que las láminas
están mal porque los pollitos no se sientan a la mesa a comer, que eso lo hacen las
personas.
Cuando la psicóloga le realiza el HTP, el niño dibuja un arbol en el que el tronco está muy
remarcado, la copa es muy pequeña y la unión de ambas está muy desdibujada. Una
situación similar se vio en la figura humana en la cual la unión cabeza cuerpo se daba
por medio de un cuello realizado con un trazo casi imperceptible a diferencia de la
cabeza y el cuerpo que estaban muy sobre trazados. En ambos test se podían ver las
fallas en la etapa de dependencia absoluta.
 OBJETO TRANSICIONAL
CREATIVIDAD Y JUEGO

*Diferencia entre la creación y la sublimación.

-La creación en el trabajo terapéutico

*El juego puede ser un juego creativo o un juego imitativo

¿como pensar la problemática de un niño que no sabe jugar (estudiar- trabajar-etc.)?
¿como pensar la problemática de un niño que no aprende?
¿como se encara el tratamiento?
 DONDE SE DESARROLLA LA VIDA

Para W. la vida se desarrolla en tres espacios:

-Mundo interno.

-Mundo externo

-Espacio intermedio al cual pertenecen los fenomenos transicionales-el O.T.- el juego y

toda la experiencia cultural
 CASO CLÍNICO

Consultan por un púber de 12 años. Sus padres están muy preocupados porque tiene
problemas de conducta y de aprendizaje en todos los colegios.
Si bien está por cumplir 13 años no tiene conducta ni apariencia de púber. Se comporta
como un niño que reúne la curiosidad del deambulador y el negativismo de la etapa anal.
No condicen sus problemas académicos con su desarrollo mental(cognitivo) muy
elevado. Sus dificultades de aprendizaje se refieren a su incumplimiento en la realización
de las tareas y en el estudio.
Nada le gusta. Todo lo aburre. Tiene un estado de inquietud permanente, de ansiedad
que no le permiten concentrarse ni atender a los profesores.
Su estado de aburrimiento sumado a la ansiedad se expresan en molestar a sus
compañeros y distraerlos.
 CASO CLÍNICO
CONTINUACIÓN

Tuvo varios tratamientos interrumpidos porque el niño no se sentía motivado.

Se trabajó mucho tiempo con los papas, prácticamente un año.
En ese trabajo fuimos reconstruyendo la historia de fallas maternas por depresión y la
Imposibilidad de separación de ambos. La falta de adaptación a las necesidades del niño
debidas a su retracción. Los papas no registraban un objeto favorito que eligiese para
dormir, solo la presencia de la mama.
Se empezó a gestar en él intriga y curiosidad: “si era para él el tratamiento, por qué él no
venía?”
Cuando los padres lo comentaron, le mandé a través de ellos, la invitación a venir.
Dados los antecedentes decidí comenzar jugando por el wapp. Al principio se sorprendió,
pero rápidamente comenzó a buscar stickers para intercambiar.
Cuando comenzó a asistir al consultorio ya había una transferencia armada.
 CASO CLÍNICO
CONTINUACIÓN

Jugamos al juego del garabato y muy lentamente comenzó a sentir confianza y

comentarme su desinterés por todo, sus malas notas, su falta de estudio, los enojos
parentales , los líos que hacia en el colegio porque se aburría.
Un día me contó que había tenido un sueño feo y como no sabía explicármelo
verbalmente le pedí que lo dibujara. Como era un niño con un desarrollo mental (falso
self) muy elevado le conté, como si fuese un cuento que todos teníamos una parte que
se llama inconsciente y que algunas veces hacía travesuras y nos hacía decir o hacer
cosas que nosotros no las pensabamos y asi llegamos a buscar entre los dos su
manifestación inconsciente en los dibujos y en las cosas que hacía en el colegio.
Empezaron a aparecer algunos intereses como la música y la actuación que las
compartió conmigo , ambas eran actividades que le interesaban a su tío materno en su
juventud. Muchos meses después un día me dijo que se quería comprar un hamster.
 CASO CLÍNICO
CONTINUACIÓN

Me pidio ayuda para buscar en Mercado Libre donde aparecieron de todos los colores y
texturas. Pero se enamoró de uno que tenia los ojos de su mamá y que era de turquía
como ella.
Compró el hamster y una gigantesca jaula.
Cuando vino a sesión, mientras me contaba que lo había comprado, empezó a dibujar su
habitación y me mostro donde pondría la jaula: en un ángulo que se veía desde su cama
Al terminar el dibujo me dijo “ya no me voy a sentir más solo de noche cuando me voy a
dormir”
Había logrado tener su objeto transicional.
Primer paso en la iniciación de la simbolización, de los intereses culturales y el juego
placentero.