Infarto agudo de miocardio

Julián Camilo Torres

MD U Nacional de Colombia
ESE San Antonio Pitalito
 IAM
• Perdida de células musculares cardiacas
(necrosis) debido a isquemia prolongada.

• En la mayoría de casos: secundaría a

trombosis aguda sobre agregada placa
ateroesclerótica.
Dolor
– Visceral (opresivo,
aplastante, compresivo)
– Prolongado (>20 min)
– NO responde a
nitroglicerina
– Severo
– Retro esternal, precordial,
torácico anterior,
epigástrico, inter escapular.
– Irradiación: Cubital de MS,
Hombros, maxilar, cuello.
 Síntomas
• Náusea y vómito.
• Diarrea, urgencia.
• Síntomas de falla VI.
• Debilidad, mareo,
sincope.
• Muerte súbita.
• Palpitación.
• Diaforesis.
• Angustia o sensación de
muerte inminente.
 Presentación atípica

• Un 20% de los casos de • Ancianos

IAM.
• Diabéticos.

• Mujeres.

• Infarto perioperatorio.
 Examen físico

Disfunción ventricular izquierda

• Taquicardia, estertores, ritmo de
galope.
Soplo de insuficiencia mitral
• Disfunción isquémica, ruptura
muscular papilar, remodelación
ventricular.
 Examen físico

Infarto inferior con compromiso ventricular

derecho
• Aumento de pulso venoso yugular, signo de Kussmaul, tercer
ruido derecho. Sensibilidad a nitratos e hipovolemia
(dependen de precarga).

Disfunción ventricular izquierda masiva

• Choque cardiogénica, hipotensión, diaforesis, piel fría y
viscosa, frialdad distal, palidez, oliguria, confusión.
 Criterios diagnóstico
• Dolor torácico tipo isquémico.

• Electrocardiograma típico: único o seriado

1. Examen mas útil para diferenciar un IAM con o sin elevación
del ST.
2. Determina estrategia de manejo.
3. Criterios de repercusión: Elevación ST >= 0,1 mV en 2 o mas
d contiguas, 0,2 mV en V1 V2. Bloqueo de rama izquierda
nuevo.
 Criterios diagnóstico
• Elevación/Caída de marcadores cardiacos
• Importante en presentación tardía (>6horas)

• Troponinas cardiacas T e I y CK MB:

Troponinas mas sensibles y especificas.
 Criterios diagnóstico

• Trastornos segmentarios de contractibilidad

ecocardiografíca:
• Su ausencia excluye isquemia aguda mayor.
• No diferencia evento agudo o necrosis antigua.
• Útil en diagnóstico de IAM incierto.
• Diagnóstico diferencial: disección aortica, pericarditis con derrame,
tromboembolimo pulmonar.
 Paraclínicos
• Electrocardiograma: Sensible 49% especifico
92%. Su normalidad no descarta IAM. D
derechas en cara inferior.

• Marcadores de lesión miocárdica: (CK MB,

Troponina). S/E > 97%. Pico a las 5-6 horas.
Indicador pronóstico.
 Paraclínicos
• Radiografía de tórax:
• Mediastino ensanchado
(disección aortica,
perforación esofágica).
• Neumotorax.
• Pericarditis,
taponamiento.
• Trombo embolismo,
neumonia.
 Paraclínicos
• Ionograma: incluido
magnesio.
• Creatinina.
• Glicemia.

• Perfil lipidico.* • Otros:

• Dimero D, Angiotac,
ecocardiograma,
arteriografía coronaria.
 Diagnósticos diferenciales

• VALVULOPATIAS.
• PERICARDITIS.
• ANEURISMA DE AORTA T0RÁCICA.
• DISECCIÓN AÓRTICA. ENFERMEDADES
PLEURO-PULMONARES.
• ESPASMO O LESIONES DE ORIGEN
ESOFÁGICO.
• TUMORES MEDIASTINALES
• NEURORRADICULAR OSTEOCONDRITIS.
(Síndrome de Tietze).
• ORIGEN MUSCULAR ORIGEN
• GASTROINTESTINAL: DISPEPSIA, ULCERA
PEPTICA, LITIASIS VESICULAR.
 Plan de manejo
• Terapia anti isquémica.

• Terapia anti plaquetaria y anticoagulante.

• Tratamiento invasivo temprano.

• Manejo a largo plazo.

 Terapia anti isquémica
• Oxígeno a cánula si sat < 90%, cianosis o disnea
marcada.
• Nitratos o nitroglicerina:
• Nitrato sublingual: 5mg y repetir de una a dos veces según
respuesta.
• Nitroglicerina: En dolor persistente: 10 mcg/min—incremento de 10
mcg cada 3 a 5 min, hasta respuesta, hipotensión o dosis tope de
200 mcg/min.
– Contraindicación: Sistólica < 90 Fc < 50
– Precaución en SCA de cara inferior: mantener
precarga.
 Terapia anti isquémica
Morfina
• Ansiolisis, analgésico y hemodinámico.
• 1-5 mg IV.
• Antídoto: Nalaxona 0.4– 2 mg iv.

• Efectos secundarios:
• Náuseas, vómito, hipotensión, bradicardia y depresión
respiratoria.
• Las náuseas y el vómito responden a los antieméticos.
• La hipotensión y bradicardia responden a la atropina.
• La depresión respiratoria responde a naloxona.
 Terapia anti isquémica
• Betabloqueadores:
• Piedra angular de la
terapia anti isquémica.
• Menor contractibilidad,
actividad del nodo sinusal
y conducción AV.
• Menor consumo d e
oxigeno, mayor duración e
la diástole y flujo
sanguíneo coronario y
colateral.
 Terapia anti isquémica
• Metoprolol:
• Inicialmente IV 5m cada 1 a 2 min: hasta FC de 50-60
lpm o control de síntomas.
• Posterior a 15 min luego ultima dosis iniciar vía oral:
25- 50 mg cada 6 a 8 horas.

• Contraindicaciones: bradicardia sinusal severa con frecuencia cardíaca menor de

50 lpm, hipotensión (presión sistólica menor de 90 mmHg), bloqueo auriculoventricular (AV) de
primer grado e intervalo PR mayor de 240 ms, bloqueo AV de segundo y tercer grado en ausencia
de marcapasos funcionante e historia de asma
 Terapia anti isquémica
• IECAS
• Menor mortalidad en
IAM ventricular
isquierda.

• Inicio primeras 24
horas luegod e
reperfusión y
estabilidad de la PA.
 Terapia anti isquémica

• IECAS
• Uso ideal en diabéticos, hipertensos no controlados con nitratos y beta
bloqueadores y disfunción ventricular izquierda.

• Contraindicación
• - Alergia a los IECAS.
• - Falla renal (creatinina ≥2.5 en hombres o ≥2.0 en mujeres).
• - Hiperkalemia (potasio > 5.0)
• - PA sistólica <100 mmHg.
• - Shock cardiogénico.
• - Historia de estenosis renal bilateral (o unilateral en presencia de riñón único).
• - Empeoramiento previo de la función renal con estos medicamentos.
 Estatina
• Dosis de 40 a 20 mg
día.
 Anticoagulación y antiplaquetaria
Aspirina
• Anti plaquetario.
• Dosis inicial 160 – 325 mg.
• Masticable sin cubierta entérica, continuar a
100mg/día.
• Contraindicación: Sangrado activo, hemofilia,
hemorragia retiniana, sangrado gastrointestinal o
genitourinario.
 Clopidogrel
• Todo paciente con sospecha de IAMCST.

• Pacientes con anatomía coronaria no candidatos a

revascularización.
• Pacientes con tratamiento conservador.
• Previa a intervención percutánea coronaria junto a
inhibidor gp iib/iiia.
• Alérgicos a la aspirina.
 Clopidogrel
• Dosis: 300 mg bolo
• Efecto en 6 horas.

• 600mg previos a
intervención percutánea,
efecto en 2 horas.

• Mantenimiento 75
mg/día
 Anticogulación

• Heparina no
fraccionada

• Heparina de bajo peso

molecular.
 Heparina no fraccionada
• Bolo de 60 – 70 u/kg –
infusión 12 u/kg/h.

• Control PTT a 6 horas

entre 50 y 70 segundos.

• Duración de tratamiento
de 2 y 5 días.
 Heparina de bajo peso molecular
• Vida media 4 horas --
administración cada 12
horas.
• Dosis: Bolo inicial 30 mg iv
– luego 1mg/kg subc cada
12 horar.
• No monitorización.
• Unión a factor Xa.
• Trombocitopenia
secundaria en menos
frecuente
 Terapia de reperfusión
• Considerar en pacientes sin contraindicación,
ingresen en primeras 12 horas de evolución o
mas con evidencia de isquemia en curso.

• PCI primaria.
• Fibrinolisis.
 PCI Primaria
• Grupos disponibles y
experimentados.
• Meta ideal: puerta
dilatación 90 min (< 2
horas).
• Contraindicación relativa:
Creatinina > 3mg/dl.
• Pacientes con choque
cardiogénico, bypass previo, alto
riesgo STEMI anterior, previo,
diabéticos, hipotenso y
taquicárdico.
 Fibrinólisis
• En no contraindicación
sin disponibilidad de PCI.
• Indicada en elevación del
ST, bloqueo nuevo de rama
izquierda o presumible
nuevo.
• Contraindicado: ausencia
de elevación le ST o
depresión del ST.
• Meta puerta aguja:< 30
min.
 Fibrinolitico selectivos
• Pacientes de más alto riesgo (BRIHH, STEMI anterior,
STEMI previo, STEMI inferior con compromiso de VD,
depresión recíproca anterior del ST o extensión lateral
y posterior) y edad < 75 años (por el > riesgo de ICH en
> 75 años).
• Pacientes con presentación tardía (> 4 horas de
evolución).
• Si hay necesidad de re-administración de un
fibrinolíticos (que no podría ser inmunogénico) por
evidencia de reoclusión, y no hay disponibilidad de PCI.
 Fibrinolítico no selectivo

• o Pacientes >75 años (por el < riesgo de ICH con este

tipo de fibrinolíticos).
• o Pacientes de más bajo riesgo (ej: STEMI inferior no
complicado y con cambios ECG restringidos a las
derivaciones de cara inferior).
 Manejo a largo plazo.
• Dieta.
• Peso óptimo.
• Control de factores de riego
• Detección de diabetes.
• Asa, clopidogrel, beta bloqueador, estatina.
• En caso de compromiso sistólico IECA.