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VALVULOPATIA

AORTICA
Y MITRAL

R2MI Tania Mendoza


R1MI Pedro Godinez
IMSS HGR 220
Jose Vicente Villada
Objetivos
• Identificar el cuadro clinico de la valvulopatia aortica y
mitral
• Conocer el abordaje diagnostico de la valvulopatia aortica
y mitral
• Conocer los abordajes terapeuticos de la valvulopatia
aortica y mitral
Caso Clinico
• Paciente:
• Nombre: H.S.C.
• Edad: 23 años.
• Sexo: Masculino
• AHF: Interrogados y negados.
• APP:
• A los 6 meses de edad se detecta soplo cardiaco indeterminado sin
seguimiento posterior.
Caso Clinico (Continuación)
• Paciente:
• APP:
• Hasta los 8 años de edad se evaluo nuevamente el soplo y se dio
manejo expectante, determinando un probable origen valvular aortico
con caracteristicas de estenosis.
• Desde los 15 años ha presentado deterioro en su CF, presentando
recientes episodios de sincope y dolor toracico atipico al realizar
actividad fisica intensa.
• Previamente, el paciente no habia presentado sintomatologia, aun con
actividad fisica extenuante.
Caso Clinico (Continuación)
• Paciente:
• Acude referido de su UMF por cuadro de disnea subita
en reposo, aunado a diaforesis, dolor toracico opresivo,
sin irradiaciones, con un EVAD de 7/10 y sincope.
• SV: TA BD 163/105 mmHg, BD 139/90 mmHg, FC 90
lpm, FR 21 lpm, SatO2 93% FiO2 21%
• EF: Paciente tranquilo, alerta, orientado en sus 3
esferas. Pupilas isocoricas isorreflecticas ante estimulo
luminoso. Pulsos carotideos con fremito palpable, los
cuales a la auscultación presentaron soplo sistolico.
Campos pulmonares sin estertores ni sibilancias.
Caso Clinico (Continuación)
• Paciente:
• EF: A la auscultación de focos cardiacos se ausculta
soplo mesosistolico de caracteristica romboidal, en una
intensidad III/IV, irradiado a foco pulmonar, mitral,
tricuspideo, carotidas y hueco supraesternal.
• Resto de EF sin alteración.
Caso Clinico (Continuación)

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE A REALIZAR?
Caso Clinico (Continuación)
QUIMICA RESULTADO
SANGUINEA
Glucosa 98 mg/dL
Creatinina 0.78 mg/dL Biometria hematica Resultado
BUN 12 mg/dL Hemoglobina 13.5 g/dL
Urea 37 mg/dL Hematocrito 40.4%
Leucocitos 9.7 mil
Neutrofilos 6.79 mil
Linf 1.3 mil
ELECTROLITOS RESULTADO Plaquetas 292 mil
SERICOS
Na 139
K 4.2
Caso Clinico (Continuación)
EKG
• Ritmo sinusal
• FC de 60 lpm
• Eje electrico en +80°
• Onda P normal
• Intervalo P-R normal
• QTc de 0.42 ms
• Se encontraron datos de crecimiento de VI por Sokolow-
Lyon positivo.
Estenosis Aortica
Introducción
• Es la valvulopatía que requiere mas frecuentemente
tratamiento quirúrgico o intervencionismo en Europa y
América del Norte (1).
• Su prevalencia aumenta debido al envejecimiento de la
población (1).
Introducción
• La estenosis aórtica es una malformación de la válvula
aórtica, de diferentes etiologías, de carácter progresivo,
que produce una obstrucción al flujo de salida del
ventrículo izquierdo y ocupa el primer lugar en las
obstrucciones izquierdas del corazón (2).
Epidemiologia
• Representa el 25% de todos los pacientes que presentan
cardiopatía valvular (3).
• Es la causa mas común de recambio valvular aórtico (3).
• Se estima una prevalencia de 0.3 a 0.5% en la población
en general, teniendo una mayor prevalencia entre los
mayores de 65 años (2-7%) (3).
• Se estima que un 80% de pacientes adultos con
estenosis aortica valvular sintomática son varones (4).
Anatomia
Etiologia.
• Calcificación degenerativa de las valvas aorticas y
aparece mas a menudo sobre un sustrato de afectación
congénita (Valvula aortica bicuspide) (4).
• Deterioro cronico (Valvula aortica tricuspide) (4).
• Inflamación reumatica previa (4).
Etiologia.
• El proceso de deterioro y calcificación de la valvula
aortica no es pasivo (4).
• Comparte muchas caracteristicas con la ateroesclerosis vascular
(4).

Activación
Activación de
de Liberación
Liberación de
de
Disfunción
Disfunción Acumulación
Acumulación celulas
celulas citocinas
citocinas
endotelial
endotelial de
de lipidos
lipidos proinflamatoria
proinflamatoria inflamatorias
inflamatorias
ss
Etiologia
• Valvulopatía Aortica Bicúspide
• Defecto valvular congénito mas común del corazón
(4).
• Afecta al 0.5 a 1.4% de la población, teniendo
predominancia en hombres (R H:M, 2 a 4:1) (4).
• Herencia autosomica dominante con penetrancia
incompleta (4)
• Su prevalencia en familiares de 1er grado de una
persona afectada puede llegar a ser hasta del 10%
(4).
Fisiopatologia
• En algunos pacientes, la obstrucción puede estar presente desde el
nacimiento, aumentar poco a poco en el transcurso de muchos años
o seguir ambas pautas (4).
La hipertrofia
hipertrofia Disminución
Disminución de de la
excesiva
excesiva se
se
Función
Función contráctil
contráctil función
función deldel VI
VI debido
debido
transforma
transforma enen un
un
conservada
conservada aa la
la desigualdad
desigualdad enen
mecanismo
mecanismo de de la poscarga
inadaptación

Hipertrofia
Hipertrofia No
No disminuye el
concentrica del VI gasto
gasto cardiaco
cardiaco ni
ni Disfunción
Disfunción diastolica
genera dilatación del
(Adaptación)
(Adaptación) VI

Gradiente
Gradiente de
de tensión
tensión
Disminución
Disminución de
de la
la valvular
valvular transaortico
transaortico Fibrosis
Fibrosis irreversible
irreversible
sobrecarga sistolica
sistolica durante muchos
muchos del miocardio
años
Fisiopatologia

Isquemia
Disminución
del flujo
coronario
Aumento de debido a la
necesidad de estenosis
O2

VI
Hipertrofico
Cuadro clinico
• Tres de las manifestaciones fundamentales son (4):

Disnea de Angina de
esfuerzo pecho

Sincope

Disminución Menor
Progresión insidiosa
gradual de las tolerancia al
de la fatiga y disnea
actividades esfuerzo
Cuadro clinico
• La estenosis aortica rara vez tiene importancia clínica
hasta que el orificio valvular se ha hecho mas angosto y
alcanza alrededor de 1 cm2 (4).
• Una estenosis aortica severa puede persistir por años sin
generar síntoma alguno (4)
• Debido al mecanismo de adaptación del VI.
• Una vez que aparecen los sintomas, esta indicada la
sustitución de la valvula (4).
Diagnostico
• Ecocardiografía:
• Es la herramienta diagnostica mas importante.
• Permite confirmar la estenosis aortica.
• Evalúa el grado de calcificación de la válvula, la función del VI y el
grosor de la pared.
• Detecta otras valvulopatías concomitantes o enfermedad aortica y
ayuda a obtener información pronostica.
• La ecocardiografia con Doppler es la tecnica preferida para
evaluar la gravedad de la estenosis aortica.

Guia
Guia ESC/EACTS
ESC/EACTS 2017
2017 sobre
sobre el
el tratamiento
tratamiento de
de las
las valvulopatias
valvulopatias
Diagnostico
• Ecocardiografia (Clasificación):
Estenosis aortica de gradiente alto (area valvular -1 cm2, gradiente medio de +40
mmHg). Se puede confirmar la presencia de estenosis aortica grave independientemente de que la FEVI o
flujo sean normales o reducidos.

Estenosis aortica con flujo y gradiente bajos y FEVI reducida (area valvular – 1
cm2, gradiente medio – 40 mmHg, FEVI -50%, indice volumen-latido – o = a 35
mL/m2) En este contexto se recomienda la ecocardiografía con dosis bajas de dobutamina para diferenciar la estenosis aórtica
grave de la seudograve, que se define como un aumento del área valvular aórtica > 1,0 cm2 con normalización del flujo.

Estenosis aortica con flujo y gradiente bajos y FEVI conservada (area


valvular – 1 cm2, gradiente medio de – 40 mmHg, FEVI +50%, IVL -35
mL/m2). En este contexto, el diagnóstico de estenosis aórtica grave sigue siendo complejo y requiere la exclusión minuciosa
de errores de medición y otras razones para estos hallazgos ecocardiográficos. Se encuentra típicamente en ancianos y se asocia
con un tamaño ventricular pequeño, hipertrofia del VI significativa y frecuentemente con historia de hipertensión

Estenosis aortica con flujo normal, gradiente bajo y FEVI conservada (área
valvular < 1 cm2, gradiente medio < 40 mmHg, FEVI +50%, IVL + 35 ml/m2).
Generalmente, estos pacientes presentan solo estenosis aórtica moderada

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Diagnostico
• Para los pacientes fisicamente activos, se recomienda la
prueba de esfuerzo para desenmascarar los sintomas y
estratificar el riesgo de los pacientes asintomaticos con
estenosis aortica grave.
• La TC Multicorte y la RM Cardiaca proporcionan
información adicional sobre las dimensiones y la
geometria de la raiz aortica y la aorta ascendente,
ademas del grado de calcificación.
• Cateterismo del VI por acceso retrogado solo en caso de
que las pruebas no invasivas hayan resultado no
concluyentes.

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Diagnostico
• Las concentraciones de los péptidos natriuréticos tienen
valor predictivo de la supervivencia libre de síntomas y la
evolución de la estenosis aortica grave con flujo bajo.
• Pueden ser útiles en pacientes asintomáticos para determinar el
momento mas indicado para la intervención.
• La TCMC es la técnica de imagen preferida para
• Evaluar la anatomía y las dimensiones de la raíz aortica,
• Evaluar el tamaño y la forma del anillo aórtico, su distancia hasta
el ostium coronario, la distribución de la calcificación y el numero
de cúspides de la válvula aortica.

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Diagnostico

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valvulopatias
Criterios que incrementan la posibilidad de estenosis aortica
grave con AVA – 1 cm2 y gradiente medio – 40 mmHg, con FEVI
conservada

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Caso clinico
• Se le solicito al paciente un ecocardiograma
bidimensional transtoracico:
• Hipertrofia concentrica del VI
• Movilidad sin alteraciones
• FEVI conservada
• Valvula aortica trivalva sin alteracion.
• Rodete supravalvular aortico y reducción tubular a nivel de la
union sinotubular de 12 mm.
• Jet de flujo de 4.97 m/s por un gradiente maximo de 99 mmHg y
gradiente medio de 64 mmHg.
Caso clinico
• Con los hallazgos anteriores se hizo el diagnostico de
estenosis aoritca supravalvular por lo que se decidio
corrección quirugica del defecto.
Tratamiento
• El tratamiento precoz esta recomendado para todo
paciente sintomatico con estenosis aortica grave debido
al pronostico espontaneo muy desfavorable.
• Excepciones:
• Que el paciente cuente con comorbilidades graves que indiquen
una supervivencia menor de 1 año y que dichas comorbilidades o
el estado general y la edad avanzada del paciente hagan
imposible que el procedimiento mejore la calidad de vida o la
supervivencia.
• Siempre que el gradiente medio sea + 40 mmHg, no
existe un umbral de FEVI que limite la accion de
intervención.
• Remplazo quirurgico de valvula aortica o implante percutaneo de
valvula aortica (TAVI).
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Tratamiento
• La intervención esta indicada para pacientes sintomáticos con
estenosis aortica grave de flujo y gradiente bajos (-40 mmHg) con
fracción de eyección reducida y evidencia de reserva de flujo
(reserva contráctil) que excluye la estenosis aortica seudograve.

• Las intervenciones de valvula aortica solo deben realizarse en


centros con servicios de cardiologia y cirugia cardiaca en el propio
centro y que cuenten con una colaboracion estructurada entre ambos
departamentos que incluya un equipo cardiologico (centros
especializados en valvulopatias cardiacas)

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Tratamiento
• Ningun tratamiento medico para la estenosis aortica puede mejorar
los resultados de la historia natural.
• Los estudios aleatorizados han coincidido en demostrar que las
estatinas no tienen efecto alguno en la progresion de la estenosis
aortica.
• Los pacientes con sintomas de insuficiencia cardiaca que no son
candidatos para cirugia o TAVI o que estan a la espera de una
intervencion quirurgica o percutanea deben recibir tratamiento
medico.
• Debe tratarse la hipertension si esta presente.
• El tratamiento medico debe ajustarse gradualmente y con precaucion
para evitar hipotension.
• Se debe revaluar con frecuencia a los pacientes. Es importante
mantener el ritmo sinusal.

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Tratamiento

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valvulopatias
INSUFICIENCIA
AORTICA
Insuficiencia aortica
• La insuficiencia aórtica es la incompetencia de la válvula
aórtica y determina que un reflujo procedente de la aorta
ingrese en el ventrículo izquierdo durante la diástole
Insuficiencia aortica
• La insuficiencia aortica puede estar causada por una
enfermedad primaria de las cúspides aorticas o por
alteraciones en la raíz aortica o la geometría de la aorta
ascendente.
• La insuficiencia aortica tricúspidea o bicúspidea es la
etiología mas frecuente en los países en occidentales.
• La endocarditis infecciosa o la enfermedad reumática
puede ser otra causa.
• La insuficiencia aortica aguda grave puede estar
ocasionada por endocarditis infecciosa y, menos
frecuente, por disección aortica.

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Insuficiencia aortica
• El volumen sistolico total expulsado del VI aumenta en
pacientes con insuficiencia aortica.
• En pacientes con IA intensa el volumen de flujo
regurgitante puede ser igual al volumen sistolico
anterogrado.
• La principal compensación hemodinamica de la IA lo
comprende el mayor volumen telediastolico del VI
(precarga).
• La dilatación e hipertrofia excentrica del VI permiten que
expulse un volumen sistolico de mayor magnitud sin que
sea necesario incremento alguno en el acortamiento de
cada miofibrilla.
Insuficiencia aortica
• En consecuencia, la IA intensa puede surgir con un
volumen sistólico anterógrado efectivo normal y FEVI
normal junto con incremento de la tensión y el volumen
telediastólicos del VI mayores.
• La dilatación del VI incrementa la tensión sistólica del VI
necesaria para que surja cualquier nivel de tensión
sistólica.
• La insuficiencia aortica es un estado en el cual aumenta
la precarga y la poscarga.
• Al final, estos mecanismos de adaptación resultan
ineficaces.
Insuficiencia aortica
• Al final, estos mecanismos de adaptación resultan
ineficaces
• Conforme se deteriora la función del VI aumenta todavía
mas el volumen telediastólico y disminuye el volumen
sistólico anterógrado
Cuadro clinico
• Puede tener un largo periodo de latencia y las personas
estar relativamente asintomaticas incluso 10 a 15 años.
• Una percepción incomoda del latido cardiaco durante el
decubito, puede ser el señalamiento temprano mas
comun.
• Puede presentar sintomas de insuficiencia cardiaca:
• Disnea
• Fatiga
• Debilidad
• Edema.
Cuadro clinico
• Pulso de Corrigan
• Pulso en “martillo de agua”
• Aumenta en forma rápida y que se colapsa de modo repentino
conforme la tensión arterial disminuye rápidamente en los finales
de la sístole y la diástole.
• Pulso de Quincke
• Pulsaciones capilares, alternancia de hiperemia y palidez de la piel
en la base de la una en tanto se aplica tensión al extremo de ella.
• Signo de Traube
• Se comprime con el estetoscopio las arterias femorales que al
soltar genera un ruido en “pistoletazo” en estampido y un ruido
oscilatorio (Signo de Duroziez).
Diagnostico
• Ecocardiografia
• Evalua la morfologia de la valvula: unicuspide, bicuspide,
tricuspide, caudricuspide.
• Evalua la dirección del chorro de regurgitación aortico en el plano
longitudinal (central o excentrico) y su origen en el plano corto
(central o comisural).
• Identifica el mecanismo subyacente:
• Cuspides normales, pero coaptación insuficiencia debido a la dilatación
de la raiz aortica con chorro central (tipo 1).
• Prolapso de cuspides con chorro excentrico (tipo 2)
• Retracción con una calidad deficiente del tejido valvular y chorro central
o excentrico grande (tipo 3).

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Diagnostico
• Ecocardiografía
• Medición de la función y la dimensión del VI.
• Medición de la raiz aortica y de la aorta ascendente en modo
bidimensional en 4 niveles:
• Anillo
• Senos de Valsalva
• Union sinotubular
• Porción tubular de la aorta ascendente.

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Diagnostico
• RMC
• Debe emplearse para cuantificar la fracción regurgitante cuando
las mediciones ecocardiografícas sean erroneas.
• Para pacientes con dilatación aortica, se recomienda la TC
Multicorte sincronizada para determinar el diametro maximo.

• La indicación de cirugia debe basarse en preferiblemente


en las mediciones de la TCMC.

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Diagnostico
• RMC
• Debe emplearse para cuantificar la fracción regurgitante cuando
las mediciones ecocardiografícas sean erroneas.
• Para pacientes con dilatación aortica, se recomienda la TC
Multicorte sincronizada para determinar el diametro maximo.

• La indicación de cirugia debe basarse en preferiblemente


en las mediciones de la TCMC.

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Diagnostico
• RMC
• Debe emplearse para cuantificar la fracción regurgitante cuando
las mediciones ecocardiografícas sean erroneas.
• Para pacientes con dilatación aortica, se recomienda la TC
Multicorte sincronizada para determinar el diametro maximo.

• La indicación de cirugia debe basarse en preferiblemente


en las mediciones de la TCMC.

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Tratamiento IA Grave

La
La intervención
intervención esta
esta indicada
indicada en
pacientes
pacientes que van a someterse
que van a someterse
La
La cirugia
cirugia esta
esta indicada
indicada para
para
La cirugia
cirugia esta
esta indicada
indicada para
para a cirugia de revascularización
revascularización
pacientes asintomaticos pero
pacientes
pacientes sintomaticos
sintomaticos (1B).
(1B). coronaria
coronaria oo cirugia
cirugia de
de la
la aorta
aorta
con
con FEVI
FEVI -50%
-50% enen reposo
reposo (1B).
(1B). ascendente o de otra valvula
(1C).
(1C).

Debe
Debe considerarse
considerarse la cirugía
cirugía
Se debe
debe de evaluar
evaluar los casos
casos de
de para
para pacientes
pacientes asintomáticos
asintomáticos
pacientes
pacientes seleccionados
seleccionados en
en los
los con FEVI en reposo
reposo >> 50%
50% yy
que la reparación de la valvula dilatación
dilatación del
del VI
VI grave:
grave: DTDVI
DTDVI >>
aortica
aortica puede
puede ser
ser una alternativa 70
70 mm o DTSVI > 50 mm
mm o DTSVI > 50 mm (o(o
viable al
al reemplazo
reemplazo valvular DTSVI
DTSVI > 25 mm/m2
mm/m2 de ASC
ASC en
(1C).
(1C). pacientes
pacientes dede tamaño
tamaño pequeño)
pequeño)
(2A/B)

Guia
Guia ESC/EACTS
ESC/EACTS 2017
2017 sobre
sobre el
el tratamiento
tratamiento de
de las
las valvulopatias
valvulopatias
Tratamiento Enfermedad de la raiz aortica o
aneurisma en aorta ascendente tubular

Se recomienda la reparación de válvula aórtica mediante la


técnica de reimplante o remodelado con anuloplastia aórtica
para pacientes jóvenes con dilatación de la raíz aórtica y
válvula aórtica tricúspide, siempre que cirujanos con
experiencia realicen la intervención (1C).

La cirugía está indicada para pacientes con síndrome de • + o = 45 mm en


Marfan y enfermedad de la raíz aórtica con un diámetro presencia de sindrome de
máximo de aorta ascendente ≥ 50 mm (1C). Marfan y factores de
riesgo adicionalese o
pacientes con mutacion
en TGFBR1 o TGFBR2
(incluido el sindrome de
Loeys-Dietz).
(2A/C):
• + o = 50 mm en
la raíz aórtica con un diámetro máximo de la aorta ascendente
La cirugía debe considerarse para pacientes con enfermedad de
presencia de valvula
bicuspide con factores de
riesgo adicionalese o
coartacion.
Cuando la cirugia sea la indicación primaria para la valvula, • + o = de 55 mm para los
debe considerarse el reemplazo de la raiz aortica o la aorta demas pacientes.
ascendente cuando el diametro sea + o = 45 mm,
especialmente en presencia de una valvula bicuspide (2A/C).

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Tratamiento medico
• El tratamiento medico puede mejorar los sintomas de los
pacientes con insuficiencia aortica grave que no son
candidatos a tratamiento quirurgico.
• Para los pacientes que despues de la cirugia continuan
con sintomas de insuficiencia cardiaca son utiles los
IECA, Beta Bloqueadores y ARA-2.
• En pacientes con Sindrome de Marfan, los beta
bloqueadores y un ARA-2 (Losartan) pueden reducir la
dilatación de la raiz aortica y el riesgo de complicaciones
aorticas, por lo que deben considerarse antes y despues
de la cirugia.

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Tratamiento medico
• Para las mujeres con síndrome de Marfan y un diámetro
aórtico + 45 mm, se desaconseja la gestación antes de la
reparación de la válvula debido al alto riesgo de
disección.
• Dado el riesgo familiar de aneurisma de aorta torácica,
esta indicado el cribado y remitir para pruebas genéticas
y de imagen a los familiares de primer grado de los
pacientes con enfermedad del tejido conectivo

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Guia ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatias
Seguimiento
• Todos los pacientes asintomáticos con insuficiencia aortica
grave y función normal del VI deben tener una consulta de
seguimiento como mínimo una vez al año.

• Para los pacientes con un primer diagnostico o si el diámetro


o la FEVI muestran cambios significativos o se acercan a los
umbrales para cirugía, el seguimiento debe realizarse en
intervalos de 3-6 meses.

• En los casos no concluyentes, puede ser útil determinar las


concentraciones de BNP, ya que su elevación durante el
seguimiento se ha asociado con deterioro de la función del
VI.
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Seguimiento
• Para los pacientes con insuficiencia aortica de leve a
moderada, el seguimiento debe realizarse anualmente y
la ecocardiografia, cada 2 anos.
• La evaluacion de seguimiento de las dimensiones de la
aorta debe realizarse mediante ecocardiografia o RMC.
• Cualquier aumento > 3 mm debe validarse mediante angio-
TC/RMC y compararse con los datos basales

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VALVULOPATIA MITRAL
VALVULA MITRAL 2.5cm de
ancho

VA VP
2/5 3/5

INSUFICIENCIA ESTENOSIS

Valvulopatía mitral y tricúspidea. Enfermedades cardiovasculares. A. Martínez Monzonís, J.M. Vega


Fernández, E. Abu Assi y S. Raposeiras Roubín
INSUFICIENCIA MITRAL

CONCEPTO EPIDEMIOLOGIA
• Paso de sangre de VI • Principal causa de
a AI por incapacidad valvulopatía en
ETIOLOGIA
Isquémica Secundaria
de la válvula de México. (funcional)
permanecer • No • Primaria
isquémica (orgánica)
• completamente
cerrada
Aguda

• Crónica
FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA
MITRAL
Orificio Ventríc
Aurícula Pos carga mitral ulo
Derecha Derech
o

Volumen
recirculante
CLINICA Y EXPLORACION FISICA DE LA
INSUFICIENCIA MITRAL
LEVE MODERADO SEVERO

Aguda Crónica
Congestión
venosa S. Bajo gasto
pulmonar

Disnea, caquexia,
edema agotamiento
agudo, shock muscular,
cardiogénico ICD, FA
Agu
da

Crón
ica
DIAGNOSTICO INSUFICIENCIA
MITRAL
Agu
da
DIAGNOSTICO INSUFICIENCIA
MITRAL
PRIMARIA
VI FEVI
ECOCARDIOGRAFIA

SECUNDARIA
AI PAPs

ETT
IT VD

ETE

Pruebas de esfuerzo
3D cardiopulmonar = pacientes
asintomáticos o incertidumbre
sobre la gravedad
Viabilidad miocárdica=IM
isquémica sec. candidatos a tx de
revascularizacion
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TRATAMIENTO
IM PRIMARIA

Insuficiencia mitral aguda

Cirugía valvular de urgencia

Tx medico

Disminuir
poscarga

Inotrópicos,
balón de
contrapulsació
n aórtico
Semestr
al

anual
Se asocia a mal pronostico
Al contrario de la insuficiencia mitral primaria, no hay
TRATAMIENTO pruebas de que la reducción de la IM secundaria
IM SECUNDARIA mejore la supervivencia

Recomendaciones Clase Niv


el
Qx p/pacientes con IM sec. grave y FEVI >30% que van a I C
recibir CABG
Qx p/pacientes sintomáticos con IM sec. grave y FEVI IIa C
<30% con opción de revascularización y tiene viabilidad
miocárdica
Si la revascularización no esta indicada, considerar Qx p/ IIb C
pacientes con IM sec. grave y FEVI >30% sintomáticos a
pesar de Tx medico optimo (TRC) y riesgo Qx bajo
Si la revascularización no esta indicada y el riesgo Qx no es IIb C
bajo , considerar Tx percutáneo <borde con borde>
p/pacientes con IM sec. grave y FEVI >30% sintomáticos a
pesar de Tx medico optimo (TRC) y tienen morfología
valvular adecuada.
P/ pacientes con IM sec. grave y FEVI <30% sintomáticos IIb C
a pesar de Tx medico optimo (TRC), no candidatos a
revascularización el equipo cardiológico debe considerar la
opción de Tx <borde con borde> o Qx valvular después de
evaluar la necesidad de un dispositivo de asistencia
ventricular o trasplante cardiaco según las características
del paciente.
ESTENOSIS MITRAL
• La válvula mitral en condiciones normales tiene un área
en diástole de 4-6 cm2. Cuando esta área es menor,
existe un gradiente de presiones entre A y VI= EM.

Moderada= 1-1.5cm2

Grave= <1cm2
ESTENOSIS MITRAL

EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA
• valvulopatía más • FR
frecuente de la fiebre • Calcificación,
reumática y es más Congénitas (Sx
habitual en mujeres que Lutembacher), Sx
en varones carcinoide, LES, AR,
• M-H: 2>1 amiloidosis.
FISIOPATOLOGIA DE LA
ESTENOSIS MITRAL
Gradiente entre >presiones AI,
AI y VI s.pulmonar

Leve
<precarga de VI
Moderada = <FEVI
Severa

>FC
* disnea
progresiva
CLINICA Y EXPLORACION FISICA DE *ortopnea
*disnea
LA ESTENOSIS MITRAL paroxística
nocturna
*hemoptisis
3ª-4ª década *>incidencia
de la vida de
infecciones
pulmonares
Agravamient
Congestión yendocarditis
o de la
pulmonar i.
clínica
*disfonía
(S.Ortner)
*edema
agudo de
pulmón
Arritmias
Tromboembo S. Bajo gasto
lismos (FA/>45mm)
1er Tono aumentado o disminuido
2º Tono aumentado a expensas de componente
pulmonar
RITMO DE DUROZIEZ Chasquido de apertura más próximo al 2º ruido
cuanto más severa es la estenosis
A continuación sobreviene un soplo diastólico
(Ápex)
En ritmo sinusal, puede auscultarse un refuerzo
presistólico.

S. breve S. Holosistolico
E. leve E. Grave
DIAGNOSTICO DE LA
ESTENOSIS MITRAL
DIAGNOSTICO DE LA ESTENOSIS MITRAL
ECO puntuación < de 8 se
considera la válvula
óptima para
Morfología/función VM y valvuloplastia
aparato sub valvular,
cavidades,PAP,trombos

Doppler
Grave: área valvular
es < de 1 cm2 o
gradiente medio es > a
Moderada: área
10mm Hg
valvular es entre 1 y
1.5cm2 y gradiente
medio entre 5 y 10
mmHg

ECO de
estrés
TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS MITRAL

Anual

2-3 años
TRATAMIENTO MEDICO DE LA
ESTENOSIS MITRAL
• El tx con diuréticos,BB, digitálicos o bloqueadores de los canales del Ca+
que regulan la FC puede mejorar los síntomas temporalmente.
• La anticoagulación, con (INR) entre 2 y 3, está indicada para pacientes con
FA de nueva aparición o paroxística.
• En pacientes en ritmo sinusal, la anticoagulación oral está indicada si hay
antecedentes de embolia sistémica o trombos en la AI (recomendación de
clase I, nivel de evidencia C) cuando la ETE muestre una concentración densa y
espontánea de contraste o dilatación de la AI (diámetro en modo M > 50 mm o
volumen de la AI > 60 ml/m2; recomendación de clase IIa, nivel de evidencia C).
• Los pacientes con estenosis mitral grave y FA persistente deben recibir
tratamiento mantenido con antagonistas de la vitamina K (AVK) y evitar el
uso de NACO.
• La cardioversión no está indicada antes de la intervención en pacientes con
estenosis mitral grave, ya que normalmente no restablece el ritmo sinusal de
modo duradero. Si la FA ha comenzado recientemente y la AI solo está
moderadamente aumentada, la cardioversión debe realizarse pronto tras una
intervención con éxito.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:

• Reestenosis sintomática después de la comisurotomía quirúrgica o


CMP, la reintervención en la mayoría de los casos requiere
reemplazo valvular, aunque la CMP se puede considerar para
algunos pacientes seleccionados con características favorables y
cuando el mecanismo predominante de la reestensosis sea la refusión
comisural.
• Para los ancianos con estenosis mitral reumática y riesgo
quirúrgico alto, la CMP es una opción útil, aunque solo sea paliativa.
• La estenosis mitral degenerativa no se puede tratar mediante CMP,
considerar TAVI si la anatomía esadecuada.
• Estenosis mitral grave combinada con valvulopatía aórtica grave,
es preferible la cirugía siempre que no esté contraindic
• El reemplazo valvular es la única opción de tratamiento para los casos
raros de estenosis mitral grave de origen distinto del reumático sin
fusión comisuralada
Bibliografia
• 1.- Guia ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatias, Helmut Baumgartner
(coordinador de la ESC) (Alemania), Volkmar Falk (coordinador de la EACTS) (Alemania), Jeroen
J. Bax (Paises Bajos), Michele De Bonis (Italia), Christian Hamm (Alemania), Per Johan Holm
(Suecia), Bernard Iung (Francia), Patrizio Lancellotti (Belgica), Emmanuel Lansac (Francia), Daniel
Rodriguez Munoz (Espana), Raphael Rosenhek (Austria), Johan Sjogren (Suecia), Pilar Tornos
Mas (Espana), Alec Vahanian (Francia), Thomas Walther (Alemania), Olaf Wendler (Reino Unido),
Stephan Windecker (Suiza) y Jose Luis Zamorano (Espana)
• 2.- Prevención, Diagnostico y Criterios de referencia de la Estenosis Aortica en el Primer Nivel de
Atención, CENETEC, Mexico, Secretaria de Salud 2008.
• 3.- Estenosis Aortica, Sanchez Villalobos, Alberto, Uribe Castro, Jose Carlos, Revista Medica De
Costa Rica y Centroamerica LXXIII (620) 433 - 438, 2016
• 4.- Harrison, Principios de Medicina Interna.

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