VALVULOPATIA MITRAL

Dra. Karla Alejandra López Z. R I Medicina Interna

ANATOMIA

‡ El aparato valvular mitral está formado por las valvas, que están en continuidad con el endocardio auricular, el anillo fibroso, las cuerdas tendinosas, los músculos papilares y la pared ventricular subyacente.

‡ Las dos valvas anterior y posterior, están separadas por las comisuras anterolateral y posteromedial.

‡ . El orificio mitral normal del adulto mide en diástole de 4.0 a 6.0 cm2.

ESTENOSIS MITRAL
‡ DEFINICION
² La estenosis mitral ocurre cuan- do se produce obstrucción al paso de la sangre de la aurícula al ventrículo izquierdo. ² Es la más común de todas las lesiones valvulares orgánicas.

‡ Esta obstrucción tiende además a presentarse en adultos jóvenes al principio de su vida productiva. llevándolos a una invalidez progresiva. .

‡ Causas poco comunes Carcinoide maligno Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Amiloidosis cardiaca Mucopolisacaridosis (Hunter-Hurley) Metisergida Mixomas y trombos en aurícula izquierda Cor triatriatum Calcificación del anillo mitral Endocarditis de Löeffler .ETIOLOGIA ‡ La principal causa de estenosis mitral es la fiebre reumática.

ANATOMIA PATOLOGICA ‡ La estenosis mitral es consecuencia de la fusión de comisuras. ‡ Las valvas pueden conservarse finas y móviles o bien fibrosarse. cúspides y cuerdas tendinosas con engrosamiento y retracción combinados de estas estructuras. calcificarse y aparecer gruesas e inmóviles .

en el resto está afectada más de una de estas estructuras. arriba y hacia la derecha.‡ El engrosamiento de comisuras aislado ocurre en 30%. el de las valvas en 15% y el de las cuerdas tendinosas aislado en 10%. ‡ La obstrucción de la válvula mitral produce: dilatación de la aurícula izquierda que crece hacia atrás. .

‡ La hipertensión del circuito pulmonar produce dilatación del tronco y de las ramas principales de la arteria pulmonar inicialmente. . hialinosis y proliferación endotelial y obstrucción luminal. y posteriormente se producen lesiones orgánicas en los vasos pulmonares de pequeño y mediano calibre como son: hiperplasia de la media.

moderada cuando mide entre 1 y 1.0 cm2. ‡ Se habla de estenosis mitral ligera cuando el área valvular mitral mide entre 1. cuando el área valvular es menor de 2 cm2.5 cm2 y apretada cuando el área valvular es menor a 1 cm2.‡ La estenosis mitral comienza a tener repercusión hemodinámica.5 y 2. .

FISIOPATOLOGIA ‡ La obstrucción al flujo a través de la válvula mitral durante el periodo de llenado diastólico del ventrículo izquierdo crea un gradiente de presión entre la aurícula izquierda y la cámara ventricular izquierda. ‡ El gradiente de presión está en relación con el tamaño del orificio y el flujo diastólico a través de la válvula mitral lo cual es determinado por el gasto cardiaco y la duración de la diástole .

la fibrilación auricular es prácticamente la regla . misma que se refleja a las venas pulmonares. dentro de este contexto. capilares y eventualmente a las arterias pulmonares y el corazón derecho.‡ La obstrucción al flujo aumenta el volumen y la presión en la aurícula izquierda. ‡ La hipertensión auricular izquierda provoca dilatación progresiva de esta cámara con estiramiento y desorganización de sus fibras.

pero sin alteración del estado contráctil del miocardio ventricular.‡ La combinación de dilatación y fibrilación produce estasis sanguínea y predispone enormemente a la formación de trombos y al embolismo sistémico. . incluso con estenosis mitral grave. ‡ La función ventricular izquierda se puede deprimir como resultado de la disminución del llenado diastólico procedente de la aurícula izquierda.

‡ Hemoptisis ‡ Embolismo sistémico.CUADRO CLINICO ‡ Disnea de esfuerzo. . ‡ Disnea paroxística.

‡ Plétora yugular cuando existe valvulopatía tricuspídea asociada o si se ha instalado insuficiencia cardiaca derecha. ‡ El pulso arterial es normal en las formas ligeras o arrítmico y poco amplio en las graves. .EXPLORACION FISICA ‡ coloración eritrocianótica en la región malar.

‡ El choque de la punta se localiza con dificultad a la palpación precordial o bien puede detectarse en decúbito izquierdo. un frémito diastólico. ‡ En el foco pulmonar se puede auscultar el reforzamiento de IIp. sístole limpia. ‡ A la auscultación en el foco mitral se hace evidente el típico ritmo de Durozies que consta de un primer ruido intenso ("brillante"). segundo ruido duplicado por un chasquido de apertura mitral que es seguido de un retumbo (obstrucción al flujo sanguíneo por la válvula estrecha). que termina en un refuerzo presistólico (debido a la contracción auricular). .

‡ El dato auscultatorio más específico es el chasquido de apertura mitral: es un ruido seco que ocurre entre 0.04 y 0. audible en ápex y mesocardio. ‡ El retumbo y el chasquido de apertura de la estenosis mitral a menudo se reducen durante la inspiración y aumentan en la espiración. cuya presencia sugiere que la válvula no está demasiado rígida.10 segundos después del segundo ruido. lo opuesto ocurre cuando estos signos son secundarios a estenosis tricuspídea. .

EXAMENES DE GABINETE ‡ En pacientes con estenosis mitral severa en ritmo sinusal es común encontrar signos de crecimiento auricular izquierdo (onda P "mitral" ).12 s) y mellada y en VI es bifásica. ‡ DII la onda P es ancha (más de 0. . con su porción terminal negativa.

ELECTROCARDIOGRAMA .

Rx TORAX .

‡ Cuando existe hipertensión pulmonar importante. se observa dilatación del cono pulmonar (segundo arco del borde izquierdo de la silueta) y de las ramas. así como dilatación de ambas cámaras derechas más o menos importante. pulmonar abombada. .‡ Usualmente muestra silueta cardiaca de tamaño normal y un perfil izquierdo con cuatro arcos que corresponden de arriba abajo a: aorta. orejuela izquierda prominente y ventrículo izquierdo.

.‡ Los campos pulmonares muestran signos de hipertensión venocapilar y edema intersticial: aumento de la trama intersticial sobre todo perihiliar. redistribución vascular con engrosamiento de las venas pulmonares apicales. líneas A y B de Kerley.

ECOCARDIOGRAFIA .

‡ La ecocardiografía bidimensional es el principal método para evaluar la morfología valvular en pacientes con estenosis mitral.‡ Técnica no invasiva más confiable para el diagnóstico de la estenosis de la válvula mitral. ‡ La principal característica diagnóstica de la estenosis mitral con esta técnica es la apertura en cúpula o en domo de la válvula mitral en diástole .

.TRATAMIENTO ‡ MEDICO ² El manejo médico estará dirigido a prevenir los episodios recurrentes de fiebre reumática y endocarditis bacteriana. o llevada a cabo bajo visión directa. con circulación extracorpórea ² cambio valvular mitral. ‡ VALVULOPLATIA MITRAL PERCUTANEA CON GLOBO ‡ QURURGICO ² comisurotomía cerrada ² comisurotomía abierta.

lo que puede deberse a una alteración funcional o anatómica del aparato valvular mitral. . impone una sobrecarga hemodinámica al corazón.INSUFICIECIA MITRAL ‡ DEFINICION ² La insuficiencia valvular mitral es la incapacidad de la válvula mitral para prevenir la regurgitación de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole. ² La IM. al igual que todas las lesiones valvulares cardíacas agudas y crónicas.

sarcoidosis) Trauma Alteraciones de prótesis VM Perforación de valvular Porcina (EI) Degeneración válvula porcina Falla mecánica Inmovilización del disco o la bola de la prótesis mecánica .CAUSAS AGUDAS Alteraciones del anillo mitral Endocarditis infecciosa (formación acceso) Trauma (cirugía valvular) Pérdida paravalvular por interrupción de sutura (problemas técnicos o EI) Alteraciones de las valvas EI (perforación o interferencia del cierre por vegetación) Trauma (rotura durante valvotomía con balón o trauma penetrante) Tumores (mixoma auricular) Degeneración mixomatosa Lupus eritematoso sistémico (lesión Libman-Sacks) Rotura de cuerdas tendinosas Idiopática Degeneración mixomatosa (PVM. síndrome Ehlers-Danlos) EI Fiebre reumática aguda Trauma (valvotomía con balón. trauma cerrado tórax) Alteraciones músculos papilares Enfermedad coronaria (disfunción o ruptura) Disfunción VI global aguda Enfermedad infiltrativa (amiloidosis. síndrome Marfan.

dilatación aneurismática del VI) Miocardiopatia hipertrófica Pérdida peri-protésica . EI) Ruptura y disfunción de MP (isquemia o IAM) Dilatación del anillo y el VI (miocardiopatia congestiva. anormales o protésicas Estructural Ruptura cuerdas (espontánea o secundaria a IAM. MVP) Síndrome Marfan Síndrome Ehlers-Danlos Pseudoxantoma elasticum Calcificación del anillo mitral Infecciosa EI afectando valvas normales. valva prolapsante. trauma.CRONICAS Inflamatoria Reumatismo cardiaco LES Esclerodermia Degenerativa Degeneración mixomatosa de la VM (síndrome clic-soplo de Barlow. PVM.

Fibroelastosis endocárdica.CONGENITAS Fenestraciones (cleft) de VM efecto de almohadil as endocárdicas. .

² La fuga del volumen regurgitante hacia una cámara de baja presión como es la aurícula izquierda le impone a la postcarga resultante. características particularmente diferentes a la sobrecarga volumétrica que produce la insuficiencia aórtica .FISIOPATOLOGIA ‡ INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA ² El paso del volumen regurgitante hacia la aurícula izquierda se lleva a cabo desde antes que abra la válvula aórtica y también durante el periodo expulsivo.

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA ‡ Se elevan en forma rápida y notoria tanto la presión telediastólica del ventrículo izquierdo como la presión en las venas pulmonares. la disnea de esfuerzo e incluso en reposo. lo que hace que aparezca en forma aguda o subaguda. ‡ Terminan generando una gran presión intrauricular izquierda lo que de una u otra forma provoca cierta resistencia al volumen regurgitante de ahí que el soplo mitral sistólico tiende a disminuir de intensidad y duración y ocasionalmente sea inaudible lo que dificulta el diagnóstico auscultatorio .

fatiga o debilidad generalizada por gasto disminuido . ‡ La enfermedad comienza a hacerse manifiesta con síntomas poco llamativos como son: laxitud. ‡ Los síntomas comienzan en la edad adulta. habitualmente más de 20 años.MANIFESTACIONES CLINICAS ‡ Los pacientes con insuficiencia mitral crónica progresiva y gradual se mantienen asintomáticos por mucho tiempo.

mientras que la embolia sistémica es rara.‡ Los síntomas de congestión pulmonar como la disnea franca o el edema pulmonar ocurren muy tardíamente en la enfermedad. ‡ Tres cuartas partes de los enfermos con insuficiencia mitral desarrollan fibrilación auricular lo que habla de dilatación auricular izquierda mayor de 50 mm. .

.EXPLORACION FISICA ‡ Toleran mal el decúbito en la medida que tengan proporcionalmente mayor hipertensión venocapilar pulmonar. ‡ La presión arterial sistémica no sufre modificaciones y los pulsos periféricos usualmente también son normales o si acaso existe discreta disminución de la amplitud con inicio brusco.

difuso y con levantamiento inicial lo cual sugiere regurgitación significativa. amplio.‡ La palpación del pulso ayuda a diferenciar la insuficiencia mitral de la estenosis aórtica pues ambas tienen soplos sistólicos en el precordio. el hallazgo de trill apical usualmente indica regurgitación severa. ‡ El área precordial puede estar hiperdinámica a la palpación con el ápex desplazado a la izquierda. .

. ‡ La presencia de un tercer ruido indica flujo mitral aumentado por la sobrecarga de volumen y su presencia excluye estenosis significativa agregada (siempre y cuando no coexista con insuficiencia aórtica).‡ A la auscultación el primer ruido es normal o disminuido mientras que el segundo ruido es normal. con intensidad y duración variables. ‡ Lo más característico de la auscultación es la presencia de soplo sistólico.

la intensidad no correlaciona con la gravedad de la insuficiencia mitral.‡ La intensidad y tono del soplo sistólico tienden a ser de carácter soplante o en chorro de vapor. ‡ El soplo es holosistólico. salvo excepciones. . que empieza con el primer ruido y a menudo termina en el segundo o bien sobrepasa el cierre aórtico en los casos graves. de mediana a alta tonalidad aunque llegan a ser rudos.

.‡ En casos de prolapso mitral existe con bastante frecuencia un chasquido meso o telesistólico seguido o no de soplo usualmente corto meso o telesistólico. casi nunca holosistólico ni aun en los casos graves.

² En la regurgitación crónica lo usual es encontrar diversos grados de cardiomegalia por desplazamiento hacia abajo y a la izquierda a consecuencia de la dilatación del ventrículo y atrio izquierdos.EXAMENES DE GABINETE ‡ Rx DE TORAX ² Insuficiencia mitral aguda la silueta cardiaca es normal o si acaso enseña mínimo crecimiento pero pueden existir diversos grados de hipertensión venocapilar pulmonar o franco edema pulmonar. .

habrá mayores signos de hipertensión venocapilar pulmonar y menor dilatación ventricular izquierda. ‡ La calcificación intensa del anillo puede ser manifiesta en la radiografía de tórax o en la fluoroscopia como una sombra densa. . opaca. en forma de letra "C".‡ Cuando existe doble lesión mitral y en la medida en que predomina la estenosis.

.

ELECTROCARDIOGRAMA ‡ Crecimiento de cavidades izquierdas. se encuentra fibrilación auricular en cerca del 75% de los pacientes con regurgitación significativa. mayor de 0. .12·· en derivación D II o bifásica en V1 de tipo +-.con deflexión rápida. ‡ La dilatación auricular izquierda lo sugiere la configuración de P mitral o bimodal.

.

analizar la función ventricular y para precisar la etiología de la insuficiencia mitral.ECOCARDIOGRAFIA ‡ Corroborar la existencia de la regurgitación establecida por la clínica. . como para estimar la severidad.

TRATAMIENTO ‡ MEDICO ‡ QURURGICO .

GRACIAS!!!! .

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