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Notas de

enfermería
Lidia Barahona De De Urriola
NOTAS DE ENFERMERIA

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las


observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y
emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.
TIPOS DE DATOS
SUBJETIVOS: nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa.

OBJETIVOS: estos datos comprenden como las medidas de lo signos vitales,


diarrea,
OBJETIVOS
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del
paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los
cuidados de enfermería brindados
Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
Servir como instrumento de información en el campo de la salud
como documento científico legal.
Estudios de investigación
Importancia de las notas de
enfermería
Podemos valorar la evolución de la enfermedad del paciente.
Sirve de información al equipo de salud como documento científico y
legal.
Se puede identificar las necesidades del paciente.
Componentes de las notas de
enfermería

Fecha
Hora
Contenido
Firma
El contenido de las notas de debe
cumplir los aspectos siguientes:
Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.
Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico,
emocional.
Reacción a medicamentos y tratamientos
Condición de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
FIRMA
Cada registro de las notas de enfermería estará firmado por la
enfermera que lo realiza. La firma comprende el nombre y la titulación.
Ej.
Srita. Morales
Licda. en Enfermería
En general las notas de enfermería registran los
siguientes tipos de información
Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería, por ej.
palidez, presencia de orina oscura o turbia.
Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados
especiales de la piel o educación del paciente ejecutadas por iniciativa
de la enfermera.
Intervención de enfermería dependiente, como medicamentos o
tratamientos prescritos por el medico.
Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.
Mediciones realizadas por el médico
Visitas de los miembros del equipo de salud como: nutricionista,
fisioterapista, etc.
En resumen un enfoque de enfermería indica las razones y las
actividades del cuidado de enfermería que el paciente está
recibiendo, describe lo que está sucediendo al paciente como
resultado del diagnostico medico.
La información esencial de una nota de
enfermería comprende lo siguiente:
1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo:
Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
Cambios importantes en el estado de animo
Un cambio en el nivel de conciencia

2) Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:


 Perdida del equilibrio
 Perdida de fuerza
 Dificultad auditiva o visual
La información esencial de una nota de
enfermería comprende lo siguiente:
3) Cualquier signo o síntoma físico que:
Sea grave, un dolor intenso
Un aumento de la temperatura corporal
Perdida de peso gradual
Incapacidad de orinar tras una cirugía

4) Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:


 Medicamentos administrados
 Tratamientos
 Educación
Para que una nota sea completa debemos elaborarlas
contestando las siguientes preguntas:

¿Cómo se encuentra el paciente?


¿Qué le observa y que refiere el paciente?
¿Qué le hace?
¿Cómo lo deja?
Los aspectos que se evalúan en la redacción
de las notas de enfermería son:

Que sean sistemáticas  La narración con


Lógicas orden lógico
Claras  El vocabulario sea
Concretas técnico
Precisas  Lenguaje claro
Breves  Evitar abreviaturas
Objetivas
Uso de la tinta
Todas las anotaciones de enfermería se realizan con tinta oscura, el
color dependerá de las normas institucionales, por lo general su utiliza
color azul para los turnos diurnos y color rojo para los turnos nocturnos.
Deben evitarse los borrones y los tachones, no utilizar corrector.
Recuerde las notas que realice en el expediente tienen carácter legal
por lo que deben ser claras y no manchadas.
exactitud
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactas y correctas.
Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas,
en lugar de opiniones o interpretaciones de una observación. Por
ejemplo: Es más exacto decir que el paciente rechazó la medicina,
(hecho) que decir que el paciente no coopera.
Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no
está seguro como escribir una palabra debe consultar un diccionario.
Ejemplo
5/Nov./11
7 a.m. Se realiza curación de herida
operatoria de región abdominal con
SSN y jabón yodado, se observa
salida de secreción color amarillo
claro en poca cantidad, no fétida,
se aplica sufrexal, se deja con
apósitos limpios. Refiere poco dolor.
Srita. Vargas
Licda. en Enfermería

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