Asignatura : Taller de Vinculación laboral en Salud Pública

Modelos de atención Integral en Salud

UNIDAD 1: Estrategias de atención primaria en el
modelo de salud familiar

Aprendizaje Esperado:
Reconocer los fundamentos y pilares que
sustentan la Reforma de la Salud en Chile.

Reconocer como estrategias de atención

primaria la participación social y comunitaria y
el trabajo intersectorial en el abordaje de los
problemas de salud.
 Reforma de Salud y Sistema de Salud en Chile

Chile ha experimentado notables logros en salud. Pero, las nuevas

condiciones epidemiológicas y tecnológicas plantean la necesidad de una una
Reforma
 PROBLEMAS DETECTADOS

 Cobertura
 Acceso y oportunidad
 Trato

 Protección financiera
 Gestión de los recursos
 Deficiencias de algunos recursos
 Calidad
 Capacidad Resolutiva
 Dificultades en la fiscalización y control
 Escasa integración de los subsectores de salud
 La Reforma Un Imperativo Ético y Técnico

Ético Técnico

Resolver la profunda Adaptar el sistema a los tiempos

actuales, intervenir en las
inequidad de la características epidemiológicas
atención de salud en del país e incorporar los cambios
Chile científicos y tecnológicos
 EJES DE LA REFORMA

CAMBIO DEL MODELO

DE ATENCION La importancia del apoyo social se
extiende al conjunto de la
Niveles elevados de confianza y
sociedad. La vitalidad cívica
sentimiento de pertenencia a un
designa la solidez de las redes
grupo van al unísono con
sociales al interior de una
reducidas tasas de mortalidad.
SEPARACION DE colectividad, de una región, de
una provincia o de un país.
FUNCIONES

GARANTIAS EXPLICITAS
 Proceso de Reforma de
Salud en Chile
Proyectos legislativos Mayo de 2002
cuyos contenidos fueron los siguientes:
Derechos y deberes Regula sobre los derechos y deberes que las personas tienen en acciones
vinculadas con la salud, aplicables a cualquier tipo de prestadores, sean éstos
del Paciente privados o públicos.

Considera el incremento del Impuesto al Valor Agregado (IVA) y de

impuestos específicos destinados a financiar principalmente el Plan de Salud con
Financiamiento Garantías Explicitas (GES), para todos los beneficiarios del Fondo Nacional de
Salud (FONASA).

Autoridad sanitaria Fortalece las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de salud, así como
y Gestión las de regulación y fiscalización. Crea nuevos instrumentos para una mejor
gestión de la Red Asistencial.

Ley de Isapres Régimen especial de supervigilancia y control, conocido

como la Ley “Corta’”de Isapres.

Régimen de Establece un plan de salud de carácter obligatorio para FONASA y las

Garantías en Salud Instituciones de Salud Provisional (ISAPRES), y considera el
financiamiento público para los ciudadanos carentes de ingresos o
indigentes.
 GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD (GES)
DEL RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EN SALUD
• Por objeto garantizar la cobertura de un número de problemas de
salud por parte de Fonasa y las Isapres.

Garantías que otorga este Plan de Salud

Acceso Calidad Oportunidad Protección Financiera

Es la obligación de Otorgar la atención Existencia de un plazo Es la contribución, pago o

Fonasa y las Isapres de salud máximo para el copago máximo que
de asegurar las garantizada por un otorgamiento de las deberá efectuar el afiliado
prestaciones de prestador registrado prestaciones de salud por prestación o grupo
salud. o acreditado. garantizadas, en las de prestaciones,
etapas de diagnóstico, considerando el monto de
tratamiento y sus ingresos.
seguimiento.
 Actualid
ad 85
AÑO patologí
2007
DECRE
TO Nº
AÑO 2006 44
AÑO 2005 DECRETO 56
DECRETO Nº 170
Nº 228 Patologí
AÑO 2004 25 Patologías
PILOTO
40 as
17 Patologías Patologías
AÑO 2002
PILOTO
3 y 5 Patologías
 Características del Sistema de Atención de la Reforma

 Énfasis en la promoción y prevención de salud

 Fortalecer la capacidad resolutiva de la atención primaria y que

tenga acceso a laboratorio, imágenes, procedimientos y a algunas
especialidades

 La Atención Primaria mantendrá una relación fluida con los Consultorios de

Especialidades, Centros de Diagnóstico y Centros de Referencia

 Hospitalización para profundizar estudios diagnósticos, por emergencias o

enfermedades graves

 Optimizar la hospitalización, complementándola con hospitalización

domiciliaria que incorpore a la familia y a redes de apoyo comunitario en el
cuidado y recuperación del paciente
Garantías explicitas en salud (GES)
 Garantías explicitas en Salud

¿Qué es el AUGE?

Son garantías de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que

deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de
programas, enfermedades o condiciones de salud que señale el decreto
correspondiente

El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán

asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios,
pues constituye un beneficio legal.
El Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE), también conocido
como el Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES), garantiza
la cobertura de 85 enfermedades a través del Fondo Nacional de Salud
(Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).

De esta forma, los y las pacientes pueden asegurar la atención desde la

sospecha y la confirmación diagnóstica, hasta el tratamiento y posterior
seguimiento y control del problema de salud, dependiendo de la patología.

Cáncer de pulmón, cáncer de tiroides, cáncer renal, mieloma múltiple y la

enfermedad de Alzheimer y otras demencias corresponden a las cinco
patologías que entraron en vigencia el 1 de octubre de 2019
Actualmente, existen 85 patologías incluidas en el AUGE-GES, agrupadas en:

•Enfermedades respiratorias.
•Intervenciones quirúrgicas.
•Enfermedades del adulto mayor.
•Enfermedades crónicas y otras.
•Salud oral.
•Enfermedades del corazón y cerebrovasculares.
•Tratamiento de cánceres.
•Parto prematuro y enfermedades de recién nacidos, niños y niñas.
•Salud mental.
•Enfermedades de la visión.
•Enfermedades complejas y graves
 Beneficiarios y beneficiarias

Afiliados y afiliadas a Fonasa e ISAPRE (incluyendo PRAIS) que cumplan los

siguientes requisitos:
La importancia del apoyo social se
extiende al conjunto de la
sociedad. Laque
 Fueron diagnosticados con alguna de las 80 enfermedades vitalidad cívica
cubre el AUGE
designa la solidez de las redes
 Cumplan las condiciones especiales de edad,socialesestadoalde
interior
saluddeuunaotras,
colectividad, de una región, de
definidas para cada patología.
una provincia o de un país.
 Se atiendan en la red de prestadores que determine Fonasa o la ISAPRE

Importante: no pueden acceder los y las pacientes afiliados a instituciones de

seguridad social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, tales como Dipreca o
Capredena.
 Qué cubre el AUGE-GES

Las garantías del AUGE-GES se han formulado como una forma de protección al
paciente durante todo el proceso, es decir, desde la sospecha y la
confirmación diagnóstica, hasta el tratamiento y posterior seguimiento y
control del problema de salud, sin embargo, esto depende de cada patología
Los factores en los entornos
construidos por el hombre,
¿Cuáles son las garantías del AUGE-GES?
como la vivienda, diseño de
comunidades y caminos,
seguridad en el trabajo y otros,
Acceso: a recibir las atenciones definidas para cada enfermedad.
pueden influenciar nuestro
bienestar físico y psicológico.

Calidad: cumplimiento de los estándares de calidad.

Oportunidad: existencia de un plazo máximo para otorgar las prestaciones de

salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
 Cómo se accede

Para activar el AUGE-GES es necesario que:

1.- Los afiliados y las afiliadas a Fonasa sean atendidos por un médico en el
establecimiento de salud donde están inscritos: Centro de Salud Familiar
(CESFAM), consultorio, etc, mientras que los afiliados y las afiliadas a una Isapre
deben acudir a un médico particular o en convenio con su plan de salud.

2.- El o la especialista debe confirmar la sospecha o el diagnóstico y completar el

formulario de constancia del paciente AUGE-GES, el que debe incluir la firma del
paciente.*

3.- Los asegurados y las aseguradas de Fonasa podrán acceder de inmediato a la

cobertura, según las indicaciones entregadas por el médico. Los afiliados y las
afiliadas a una ISAPRE tendrán que entregar el formulario y los exámenes
(cuando corresponda) en una sucursal de su ISAPRE para activar las prestaciones,
instancia en que serán derivados a un prestador en convenio.
 Costo

Solo si los y las pacientes activan y hacen uso de las garantías contempladas en el
AUGE-GES deben pagar:

Fonasa:

 Tramo A: personas de 60 años o más, y beneficiarios y beneficiarias del

programa PRAIS: cobertura del 100%.

 Tramo B: cobertura del 100%.

 Tramo C: cobertura del 90%, es decir, los asegurados y las aseguradas tendrán
que pagar el 10% restante.

 Tramo D: cobertura del 80%, es decir, los afiliados y las afiliadas deberán
cubrir el 20% restante.
Institución de Salud Previsional (Isapre): cobertura del 80%, es decir, los
asegurados y las aseguradas deben pagar el 20% restante.

¿Dónde puedo encontrar información sobre la cobertura GES?

Puedes acceder a la información completa de GES llamando al  600 500 9000 o

bien puedes revisar toda la información en el sitio web de la Superintendencia
de Salud www.supersalud.cl.
 INCUMPLIMIENTO DE LAS GARANTIAS EXPLICITAS DE SALUD (GES)

Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado, el paciente o

un tercero que lo represente deberá reclamar a Fonasa o Isapre según
corresponda, dentro de los 30 (treinta) días de vencido el plazo
correspondiente
La Institución de Salud tiene un plazo de 2 (dos) días para designar un
Segundo Prestador
Este nuevo prestador tendrá un plazo de 10 (diez) días corridos para
atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud
del paciente sea menor
 En el caso de que el Fonasa o la Isapre no designen un Segundo Prestador o
éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente o su
representante deberá reclamar de inmediato ante la Superintendencia de
Salud, solicitando un Tercer Prestador, que será designado dentro de los 2
(dos) días siguientes a la presentación de su reclamo en esta
Superintendencia.
Podrá presentar sus reclamos en:

OIRS de Consultorios y Hospitales públicos

Sucursales de Fonasa
Fono 600 360 3000
www.fonasa.cl

Reclamo responsable:
“Me hago cargo de lo que digo y entrego la mayor
cantidad de información posible”