ABORTO PROVOCADO.

DR. JAIME MANDIOLA SANTIAGO DEPTO. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN 2007.

GENERALIDADES.
DEFINICION. Es la interrupción del embarazo antes que el feto sea viable, por medio de diferentes maniobras o medicamentos, con la intención premeditada de evitar el nacimiento de un niño.

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GENERALIDADES.
‡ Es efectuado la mayoría de las veces por personas no idóneas y en condiciones inadecuadas de asepsia. Frecuentemente se complica con infección de los anexos ovulares, del feto y secundariamente de la madre. Cuando esto acontece se denomina aborto séptico.
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GENERALIDADES.
‡ El aborto séptico puede producirse también en forma espontánea, como ocurre en embarazadas con DIU o con incompetencia cervical.

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000. ‡ En países en desarrollo.000 aproximadamente 5 . ‡ Anualmente se practican en Latinoamérica unos 4.ABORTO PROVOVADO EN LATINOAMERICA. un 25 a 50% de las muertes maternas son por esta causa. ‡ En Chile se realizan 200.000 de abortos clandestinos. ‡ El aborto provocado y clandestino tiene una mortalidad materna 5 veces mayor que el espontáneo.

6 .1 en 1993. ‡ En Chile. la mortalidad materna por aborto ha bajado de 19 por 10.M.000 nacidos vivos en 1970 a 1. son las principales causas de muerte materna. ‡ En la R.. el aborto provocado junto con el SHE.ABORTO PROVOVADO EN LATINOAMERICA.

ETIOPATOGENIA. 7 . ‡ Un 40% de los abortos se considera séptico. procedimientos o la administración de drogas dirigidas a la extracción del contenido del útero grávido. y de las pacientes que abortan un 27% reconoce la realización de maniobras abortivas. ‡ Conjunto de maniobras.

‡ Paridad.ETIOPATOGENIA. ‡ Estado Civil: El 65% corresponde a mujeres casadas. ‡ Edad: La mayor incidencia es entre los 20 a 24 años. 10% a convivientes. 8 .

9 . ‡ Abortos previos: El 35% tienen el antecedente de un aborto provocado anterior y un 14% dos o más. ‡ Motivación: Los motivos económicos y el embarazo no deseado.ETIOPATOGENIA. ‡ Nivel de Instrucción: El 63% sólo tienen educación básica. ‡ Anticoncepción previa: El 40% utiliza un método anticonceptivo al momento del embarazo. ‡ Edad del embarazo: El 75% de las mujeres se practican el aborto antes de las 12 semanas.

‡ Las colagenasas bacterianas favorecen las medidas invasivas disminuyendo la resistencia de las membranas y facilitan su rotura. ‡ Las prostaglandinas. 10 . inducen contracciones uterinas y aumento de los receptores de oxitocina. ‡ Las bacterias infectan las membranas y secundariamente la cavidad amniótica. ‡ Las maniobras abortivas consisten en la introducción de diferentes objetos a través del cuello uterino.ETIOPATOGENIA.

FRECUENCIA DE LAS MANIOBRAS. ‡ Introducción intrauterina de sustancias químicas. ‡ Introducción intrauterina de otros objetos.ETIOPATOGENIA. ‡ Legrado uterino. ‡ Inyección intramniótica de sustancias hipertónicas por vía percutánea. ‡ Introducción intrauterina de sonda nélaton. 11 .

A. 12 . ‡ La flora encontrada en la cavidad uterina en los abortos sépticos es polimicrobiana y muy semejante a la flora vaginal. mayor es la probabilidad de que termine en un aborto. si las membranas ovulares están intactas. ‡ Mientras más tiempo se mantiene en el cuello uterino el objeto abortivo..ETIOPATOGENIA. ‡ La corioamnionitis o la infección del L. en un 35% responden al tratamiento antibiótico. Aborto frustro.

‡ La bacteremia es un fenómeno que acompaña con frecuencia al aborto séptico (34 a 60%). Las bacterias encontradas en la sangre son muy probables que se encuentren en el endocervix. sobretodo los gramnegativos. 13 .ETIOPATOGENIA. pero no a la inversa. ‡ La presencia de bacterias en la sangre. tienen una estrecha relación con la inestabilidad hemodinámica. Escherichia coli y Bacteroides fragilis. hipotensión y shock endotóxico. ‡ Las más importantes son la Pseudomonas aeruginosa.

‡ Su presencia junto al Streptococcus grupo A es fuertemente sugerente de que han existido maniobras abortivas.ETIOPATOGENIA. 14 . ‡ El Staphylococcus aureus se observa excepcionalmente y se asocia a cuadros sépticos extremadamente graves.

El 94% de las pacientes son sanas desde el punto de vista psicológico posterior a un aborto.COMPLICACIONES. 15 . Es la más frecuente cuando se introducen objetos punzantes o sondas en embarazos con inserción placentaria baja. ‡ Hemorragia. ‡ Impacto psicológico. La rotura del saco ovular y la expulsión parcial del contenido uterino producen metrorragias tardías.

16 . Frecuentemente ocurre a edades gestacionales mayores y cuando las maniobras son dirigidas a romper el huevo. ‡ Infección: Es la complicación más común del aborto provocado y la que con mayor frecuencia lleva a la pérdida del útero o a la muerte materna.COMPLICACIONES. ‡ Perforación uterina.

TIPOS DE INFECCION. Esto se traduce clínicamente en fiebre no mayor a 38ºC. sangre o restos con mal olor.COMPLICACIONES. 17 . metrorragia. expulsión de líquido ovular. dolor hipogástrico de tipo cólico. ‡ Infección de la cavidad uterina y su contenido contenido.

sobre 39ºC.COMPLICACIONES. taquicardia importante. 18 . Se manifiesta con fiebre alta. polipnea discreta que no sobrepasa las 28 resp. x¶ y dolor intenso a la palpación uterina y anexial. ‡ Pelviperitonitis Pelviperitonitis. ‡ Compromiso miometrial y anexial (endomiometritis y parametritis).

19 .COMPLICACIONES. ‡ Peritonitis. ‡ Tromboflebitis pelviana.

20 .COMPLICACIONES. ‡ Absceso del Douglas. ‡ Absceso tubo-ovárico. tubo‡ Parametritis y celulitis del piso pelviano.

con o sin ictericia. ‡ Sospechar siempre la posibilidad de maniobras abortivas. cuando nos enfrentamos a una embarazada febril. 21 .DIAGNÓSTICO.

personales o familiares graves. Antecedente de intento de maniobras aparentemente inocuas como ingestión de infusiones de yerbas. metilergonovina. Antecedente de abortos provocados previos. 22 . Falla de MAC. Embarazo de I trimestre. Metrorragia o rotura ovular. Fiebre e ictericia sin causa aparente. Problemas conyugales. inyecciones hormonales. Antecedentes: Embarazo no deseado.DIAGNÓSTICO. ³Ambiente de Maniobras abortivas´.

Si consulta tardiamente. fiebre y a veces ictericia. sobre todo en casos de sépticotoxemia por Clostridium perfringes. ‡ Examen Físico General. pueden agregarse signos de descompensación hemodinámica iniciales. Inicialmente CEG. 23 .DIAGNÓSTICO. un pre-shock séptico o un shock establecido.

DIAGNÓSTICO. Puede no tener ninguna alteración al examen. ‡ En casos graves podemos encontrar signos sugerentes de peritonitis o pelviperitonitis como resistencia muscular involuntaria. disminución de los RHA y Blumberg. ‡ Examen Abdominal. 24 .

25 . ‡ Signo muy tardío.DIAGNÓSTICO. laceraciones de la vagina. ‡ Se puede observar restos ovulares o flujo purulento de muy mal olor. casi terminal y por ningún motivo se debe esperar su presencia. para tomar una conducta más agresiva (histerectomía). se observa un cuello muy pálido y cianótico. ‡ En casos muy graves. A la especuloscopia se debe buscar signos de pinzamiento del cuello uterino. ‡ Examen Ginecológico. con endomiometritis severa.

acorde con la edad gestacional.DIAGNÓSTICO. ‡ Es muy importante determinar si se encuentra sensible a la palpación o a la movilización (endomiometritis o parametritis). ‡ Al tacto vaginal el útero en general se encuentra aumentado de tamaño. ‡ Ocasionalmente se puede apreciar crepitación al tacto vaginal por presencia de gas debido a infección por Clostridium perfringes. 26 . si la paciente no ha abortado.

‡ En las roturas ovulares se aprecia ausencia de líquido ovular. se observa leucopenia. puede revelar restos ovulares. Hemograma: leucocitosis mayor de 10. ‡ La U.S. En casos graves.DIAGNÓSTICO. como un saco gestacional abortivo. ‡ En las metritis graves se puede ver gas en el miometrio. ‡ Laboratorio. de bordes irregulares y con reacción decidual. ‡ Es posible observar un saco gestacional intacto con embrión vivo. ‡ La VHS está elevada (sobre 50 mm la 1º hora). complicados con sepsis a gramnegativos. 27 . deformado.000 /mm3.

la metrorragia es escasa y con mínimo dolor.TRATAMIENTO. ‡ Sospechar cuando la paciente presenta temperaturas inferiores a 38ºC o superiores a ésta que no permanecen por más de 2 tomas. ‡ Tratarla con antibióticos por 7 a 10 días y educar a la paciente al egreso para que no insista en las maniobras y que concurra a un servicio asistencial en forma oportuna en caso de presentar contracciones uterinas. el huevo está intacto. ‡ Eventual viabilidad. 28 . sangrado genital y/o fiebre.

‡ Penicilina G sódica 2 mill/6 hrs. Existen 2 categorías de aborto séptico y la conducta es diferente: ‡ Aborto séptico de bajo riesgo: Gestaciones iguales o menores de 8 semanas. ‡ Hemograma completo y U. T. ‡ Hospitalización. ev como 1º dosis o mientras se mantenga el regimen cero.S. ‡ Regimen cero. 29 .V. que tienen fiebre por menos de 24 hrs.TRATAMIENTO. y que no presentan signos de compromiso miometrial. hidratación parenteral y antibioticoterapia. im. más Succinato de Cloranfenicol 1 gr/8 hrs. anexial o peritoneal.

‡ En casos de alergia a la penicilina. por lo que se deben tomar precauciones como el CSV en forma horaria por 2 a 6 hrs. Metronidazol o Ceftriaxona. ‡ Siempre existe la posibilidad que evolucione a un cuadro más grave. ‡ Reevaluada para decidir si se continúa el mismo esquema. ‡ Luego se reemplaza por Cloranfenicol vo 500 mg/6 hrs. hasta completar 5 días de tratamiento. se pueden administrar antibióticos como Clindamicina.TRATAMIENTO. 30 .

31 . anexial o peritoneal. ‡ Signos de compromiso miometrial. Aborto séptico de alto riesgo: Habitualmente son gestaciones mayores de 8 semanas o los siguientes elementos clínicos: ‡ Fiebre con duración > de 24 hrs. ‡ Flujo purulento por el OCE con o sin mal olor.TRATAMIENTO.

hidratación parenteral y antibioticoterapia. Succinato de Cloranfenicol 1 gr/8 hrs. Estos 3 antibióticos se utilizan por 72 hrs..TRATAMIENTO. afebril. régimen cero por 6 hrs. orina completa. im. 32 . ‡ . ‡ La combinación de elección es Penicilina G sódica 5 mill/6 hrs. hemograma y VHS. en bolos ev. vo hasta completar 5 a 7 días. ‡ La conducta es hospitalizar. más Cloranfenicol 500 mg/6hrs. o hasta 24 hrs. ev y Gentamicina 3 mg/kg im cada 24 hrs. luego se continúa con Penicilina sódica 2 mill/6 hrs. TTPK y tiempo de protrombina.

especialmente el Bacteroides fragilis. ‡ Cloranfenicol: Algunas bacterias gramnegativas y enterobacterias. 33 . ‡ Penicilina: Cocáceas grampositivas.TRATAMIENTO. ‡ Gentamicina: Gramnegativas aeróbicas con un mayor espectro que el cloranfenicol. incluyendo las anaeróbicas.

‡ Ceftriaxona 1 gr/12 hrs. ‡ Metronidazol 500 mg/6 hrs. más metronidazol 500 mg/6 hrs. En casos de alergia a la penicilina: ‡ Clindamicina 20 ± 40 mg/kg en 3 dosis ev.TRATAMIENTO. ‡ La asociación clindamicina + gentamicina tiene un efecto semejante a la que tiene la penicilina + cloranfenicol + gentamicina. ev. 34 . luego 1 gr al día. más gentamicina 3 mg/kg en una dosis. ev el primer día. ev durante 24 a 48 hrs. más gentamicina.

con la paciente afebril o luego de 48 hrs. Si se va a realizar.TRATAMIENTO. de tratamiento antibiótico como mínimo. 35 . este se debe llevar a cabo cuando hayan transcurridos 24 hrs. se deberá decidir si es necesario realizar un legrado de la cavidad uterina en caso que queden restos. ‡ Si se verificó el aborto.

‡ Observarse un huevo roto o un saco muy deformado con embrión vivo.TRATAMIENTO. Si concluido el tratamiento antibiótico no se ha producido el aborto: ‡ Comprobar ecográficamente que el embarazo sigue sin variaciones. ‡ Si en los controles se demuestra muerte fetal o embrionaria se deben tomar las mismas conductas que en el aborto retenido. pronóstico incierto. 36 .

pálidas o cianóticas. con áreas necróticas.TRATAMIENTO. ‡ Operada por pelviperitonitis o peritonitis con un útero no vital. placenta previa o perforación uterina o en caso de pre-shock o shock séptico. cuando se presenta metrorragia profusa 2º a desprendimiento placentario. ‡ En embarazos mayores de 18 semanas. ‡ Perforación uterina con compromiso necrótico importante del miometrio o hematomas extensos del ligamento ancho. ‡ Shock séptico y/o Séptico-toxemia por Clostridium perfringes. 37 . La histerectomía en el aborto séptico está indicada en las siguientes situaciones clínicas: ‡ Compromiso de la capacidad contráctil miometrial. muy blando y que no responde a la infusión de oxitocina ev.

‡ Alta mortalidad. 38 . ‡ Incidencia de 0. con una letalidad de 30%.SÉPTICO-TOXEMIA POR CLOSTIDIUM PERFRINGES.6% de los abortos sépticos. ‡ Manifestaciones producidas por exotoxinas de este microorganismo.3 a 1. constituyendo el 50% del total de las muertes por aborto.

‡ Aguda. Etiopatogenia. Diagnóstico. 39 . ‡ Síndrome íctero-hemolítico.SÉPTICO-TOXEMIA POR CLOSTIDIUM PERFRINGES. Fundamentalmente clínico. Cultivo endouterino. Tres formas que se relacionan directamente con la mortalidad y rapidez con que se inicia la sintomatología: ‡ Hiperaguda o fulminante. anaerobio estricto (Mionecrosis y hemólisis). El agente etiológico es el Clostridium perfringes. bacilo grampositivo.

‡ Al examen ginecológico se aprecia un útero grávido muy sensible. 40 . el que no difiere de cualquier otro aborto séptico. a la palpación y a la movilización (miometritis y parametritis). ‡ El pronóstico depende de la virulencia del Clostidium (tipo y actividad de las exotoxinas) . edad gestacional. el intervalo entre la maniobra y el momento en que acude a la consulta y el intervalo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento antibiótico y/o cirugía.SÉPTICO-TOXEMIA POR CLOSTIDIUM PERFRINGES. Puede haber flujo vaginal sanguinolento de mal olor.

41 . Tratamiento. El tratamiento AB de primera elección es el mismo esquema triasociado descrito.SÉPTICO-TOXEMIA POR CLOSTIDIUM PERFRINGES. Fundamental es el diagnóstico precoz y oportuno. Hidratación debe mantener un buen balance hidroelectrolítico.

42 . Complicaciones. Tratamiento quirúrgico. Debe realizarce precozmente en especial en las formas hiperagudas. El legrado uterino se debe reservar para las formas íctero-hemolíticas o cuadros de poca gravedad o agresividad. La CID y la falla renal por necrosis tubular aguda.SÉPTICO-TOXEMIA POR CLOSTIDIUM PERFRINGES.

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