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HISTORIA CLINICA
DR.CHANLLIO LAVARELLO JOR
GRUPO B2
3.-ANTECEDENTES PERSONALES
A) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
● VIVIENDA:
● MATERIAL: De ladrillo, 4 habitaciones . Cuenta con los servicios de luz, agua y desagüe.
● ALIMENTACIÓN:
DESAYUNO: quaker con leche , pan con queso
ALMUERZO: segundos , pollo, carnes, pescado, frutas y verduras ocasionalmente.
CENA: lo mismo del almuerzo.
VESTIMENTA:
● De acuerdo a la estación, buena higiene.
● OCUPACIÓN: estudiante.
● ESCOLARIDAD: buen comportamiento
● ANIMALES EN CASA: niega
● HÁBITOS:
● -Alcohol: no
● -Tabaco: no
● -café : ocasionalmente.
● -ají : ocasionalmente .
Transfusiones: niega
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EXAMEN FÍSICO REGIONAL
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APARATO RESPIRATORIO:
● INSPECCIÓN
Tórax móvil, simétrico, presencia de retracciones subcostales
PALPACIÓN
Expansión torácica conservada, vibraciones vocales conservadas
● PERCUSIÓN
Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
● AUSCULTACIÓN
murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha
APARATO CARDIOVASCULAR:
APARATO GENITO-URINARIO:
● INSPECCIÓN: no presenta sonda vesical, no presenta masas.
● PERCUSIÓN: PPL (-) en ambos lados.
● Extremidades: tono y fuerza conservada
● Examen neurológico elemental: Glasgow 15/15.
• Ingresa al servicio de Emergencia del Hospital Agusto Hernández Mendoza donde piden exámenes de laboratorio,
biometría hemática, química sanguínea, electrolitos, exámenes de imagen tomografía computarizada abdominal,
radiografía de tórax, ecografía de abdomen.
Radiografía de tórax:
• Donde no evidencian un foco neumónico
Le indican:
Exámenes de laboratorio:
• Constatan una hipoglicemia administran 1. NPO
dextrosa, plaquetopenia moderada y neutrofilia
• Por la plaquetopenia deciden pasar un paquete 2. Solución salina o.9% 1000cc a 80ml/h
de plasma y plaquetas.
• Gasometría arterial: acidosis metabólica 3. Ceftriaxona 1gr IV
compensada y alcalosis respiratoria.
4. Metronidazol 500mg IV
TC abdominal :
Diagnósticos de emergencia: Sepsis y Absceso hepático.
• Colección intrabdominal en corredera
parietocólica y absceso intrahepático Es enviado con una ecografía abdominal.
• Ecografía Abdominal (21-04-2017)
• Hígado de ecogenicidad heterogénea con imagen de colección de paredes
ecogénicas localizado en el segmento VI cuyos diámetros 5x5.1x5.7 cm,
volumen 77cc.
• Vesícula alitiásica de paredes no engrosadas, vías biliares intra y extrahepáticas
no dilatadas, páncreas de ecogenicidad homogénea, bazo de ecogenicidad y
dimensiones normales, riñones de localización eco-estructura y dimensiones y
movimientos normales, relaciones corticomedulares: cortical espesor y
ecogenicidad normal, medular normal, espacio peritoneal y retroperitoneal
libres, vejiga de bordes regules, paredes no engrosadas.
• Conclusión: Colección intrahepática, a correlacionar por la clínica con absceso.
DIAGNOSTICO:
• Signos:
• -Taquipnea
• - ictericia
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• 2.-Síntomas:
• -fiebre
• -escalofríos
• -Dolor en HCD
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• 3.- Síndromes:
• -síndrome doloroso
• -Síndrome ictèrico
DIAGNOSTICO:
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• 4.- Diagnóstico presuntivo:
• colecistitis aguda
• Neoplasias primarias del hígado
• Quistes Hepàticos
• Absceso Hepatico
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• 5.-Plan de trabajo:
• Exámenes auxiliares:
• Hemograma completo, Exàmen bioquímico, perfil hepático, hemocultivo, ECO,
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• TRATAMIENTO
• DRENAJE DEL ABSCESO Y ANTIBIÒTICOS