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HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA
DR.CHANLLIO LAVARELLO JOR
GRUPO B2

MEDINA GARCIA MISWA YUDY


MOQUILLAZA RAMOS LAURA FERNANDA
MUÑANTE GARCIA DIANA CAROLINA
HISTORIA CLINICA
HOSPITAL: “AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA”
SERVICIO : MEDICINA INTERNA
N° CAMA : 205-B
I) ANAMNESIS:
1.- FILIACIÓN
 NOMBRE : Carlos Gomez Quiroz
 EDAD : 15 años
 SEXO : Masculino
 RAZA : Mestiza
 RELIGIÓN : Católica
 OCUPACIÓN : Estudiante ( I.E “San Luis Gonzaga de Ica”)
 ESTADO CIVIL : Soltero
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Cursando 4to de secundaria
 IDIOMA : Castellano
 FECHA DE NACIMIENTO : 12/09/2003
 LUGAR DE NACIMIENTO : ICA
 DOMICILIO ACTUAL : ICA
 FECHA DE INGRESO : 26/07/2019
 FECHA HISTORIA CLÍNICA : 26/07/2019
 TIPO DE H.C. : Mixta
 PERSONA RESPONSABLE : Mamá – Quiroz de Gomez Maria.
2.-ENFERMEDAD ACTUAL.
● MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal
● TIEMPO DE ENFERMEDAD : 1 semana
● FORMA DE INICIO : Insidioso
● CURSO : Progresivo
●RELATO DE ENFERMEDAD :
Paciente operado de apendicectomía hace un mes, refiere por la madre que hace 7 días aproximadamente
presenta alza térmica no cuantificada, tos no productiva, escalofríos, el cual decide acudir a un médico
particular quien prescribe antipiréticos siendo enviado a casa con medicación, sin embargo el cuadro no cede.
Hace 2 días vuelve a presentar alza térmica acompañado de dolor abdominal de localización en hipocondrio
derecho de intensidad 9/10 que se incrementa con la inspiración profunda de carácter pulsativo que irradia
hacia hombro derecho. También presenta astenia y piel amarilla (ictericia), por lo que es traído al hospital.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
 HAMBRE : disminuido
 SED : disminuido
 DEPOSICIONES : 1 vez al día
 ORINA : amarillo claro , 4 veces al día , sin dolor y sin espuma.
 SUEÑO : intranquilo ,5horas aproximadamente.
 PESO : disminuido

3.-ANTECEDENTES PERSONALES
A) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
● VIVIENDA:
● MATERIAL: De ladrillo, 4 habitaciones . Cuenta con los servicios de luz, agua y desagüe.
● ALIMENTACIÓN:
 DESAYUNO: quaker con leche , pan con queso
 ALMUERZO: segundos , pollo, carnes, pescado, frutas y verduras ocasionalmente.
 CENA: lo mismo del almuerzo.
 VESTIMENTA:
● De acuerdo a la estación, buena higiene.
● OCUPACIÓN: estudiante.
● ESCOLARIDAD: buen comportamiento
● ANIMALES EN CASA: niega
● HÁBITOS:
● -Alcohol: no
● -Tabaco: no
● -café : ocasionalmente.
● -ají : ocasionalmente .

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS


● PARTO: eutócico
● LUGAR DEL PARTO: Hospital
● ATENCIÓN DEL PARTO: médicos
● INMUNIZACIONES: completas
● DESARROLLO SEXUAL: No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Enf. De la infancia y juventud: no refiere


 Intervenciones quirúrgicas : apendicetomía hace 1 mes.
 Hospitalizaciones: apendicetomía
 Alergias: Niega

 Transfusiones: niega

 Grupo sanguíneo: ORH+


ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: No refiere alguna enfermedad
 Madre: Niega enfermedades
 Hermano (as): Niega
II.EXAMEN FÍSICO
● ECTOSCOPIA:
Paciente varón que aparenta la edad cronològica, consciente,
orientado en tiempo, espacio y persona, febril, álgico con regular
estado general.
FUNCIONES VITALES
• P.A : 91/49 mmHg.
• FR : 28 resp. /min
• FC : 120 lat./min
• O2 : 94%
• Temperatura : 38.5 ºC
• Peso : 56 kg
• Talla : 1.58
• I.M.C. : 22.48 kg/m2
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EXAMEN FÍSICO GENERAL:

PIEL: ictericia generalizada , temperatura elevada.


FANERAS:
 Cabello negro, regular cantidad y distribución adecuada, de regular implantación,
buena higiene.
● TCSC: normal cantidad , NO edemas
● SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías palpables
● SISTEMA MUSCULAR: Tono, fuerza y trofismo muscular conservado
● SISTEMA OSTEOARTICULAR: sin alteraciones
● Movilidad de articulaciones: Conservada.

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EXAMEN FÍSICO REGIONAL

● Cabeza: normocefálica, cabello de implantación adecuada.


● Boca: mucosas orales secas, orofaringe congestiva
● Ojos: pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, conjuntivas
hiperémicas
● Oídos: pabellón auricular de implantación normal, membrana
timpánica de aspecto normal.
● Nariz: fosas nasales permeables, no congestionada
● Cuello: no adenopatías

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APARATO RESPIRATORIO:
● INSPECCIÓN
Tórax móvil, simétrico, presencia de retracciones subcostales
PALPACIÓN
Expansión torácica conservada, vibraciones vocales conservadas
● PERCUSIÓN
Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
● AUSCULTACIÓN
murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha
APARATO CARDIOVASCULAR:

● INSPECCIÓN: No se observa choque de punta, ni


ingurgitación yugular.
● PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
● PERCUSIÓN: Matidez cardíaca conservada.
● AUSCULTACIÓN: ruidos cardiacos rítmicos, regulares no
soplo ni frote pericárdico
EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN

● INSPECCIÓN: Abdomen simétrico


● AUSCULTACIÓN: Presencia ruidos hidroaéreos ( 8 x minuto).
● PALPACIÓN: suave, depresible, doloroso a la palpación, palpan 2cm bajo reborde
costal, Blumberg positivo
● PERCUSIÓN: Matidez hepática conservada.

APARATO GENITO-URINARIO:
● INSPECCIÓN: no presenta sonda vesical, no presenta masas.
● PERCUSIÓN: PPL (-) en ambos lados.
● Extremidades: tono y fuerza conservada
● Examen neurológico elemental: Glasgow 15/15.
• Ingresa al servicio de Emergencia del Hospital Agusto Hernández Mendoza donde piden exámenes de laboratorio,
biometría hemática, química sanguínea, electrolitos, exámenes de imagen tomografía computarizada abdominal,
radiografía de tórax, ecografía de abdomen.

 Radiografía de tórax:
• Donde no evidencian un foco neumónico
Le indican:
 Exámenes de laboratorio:
• Constatan una hipoglicemia administran 1. NPO
dextrosa, plaquetopenia moderada y neutrofilia
• Por la plaquetopenia deciden pasar un paquete 2. Solución salina o.9% 1000cc a 80ml/h
de plasma y plaquetas.
• Gasometría arterial: acidosis metabólica 3. Ceftriaxona 1gr IV
compensada y alcalosis respiratoria.
4. Metronidazol 500mg IV
 TC abdominal :
Diagnósticos de emergencia: Sepsis y Absceso hepático.
• Colección intrabdominal en corredera
parietocólica y absceso intrahepático Es enviado con una ecografía abdominal.
• Ecografía Abdominal (21-04-2017)
• Hígado de ecogenicidad heterogénea con imagen de colección de paredes
ecogénicas localizado en el segmento VI cuyos diámetros 5x5.1x5.7 cm,
volumen 77cc.
• Vesícula alitiásica de paredes no engrosadas, vías biliares intra y extrahepáticas
no dilatadas, páncreas de ecogenicidad homogénea, bazo de ecogenicidad y
dimensiones normales, riñones de localización eco-estructura y dimensiones y
movimientos normales, relaciones corticomedulares: cortical espesor y
ecogenicidad normal, medular normal, espacio peritoneal y retroperitoneal
libres, vejiga de bordes regules, paredes no engrosadas.
• Conclusión: Colección intrahepática, a correlacionar por la clínica con absceso.
DIAGNOSTICO:
 
• Signos:
• -Taquipnea
• - ictericia
• 
• 2.-Síntomas:
• -fiebre
• -escalofríos
• -Dolor en HCD
• 
• 3.- Síndromes:
• -síndrome doloroso
• -Síndrome ictèrico
DIAGNOSTICO:
•   
• 4.- Diagnóstico presuntivo:
• colecistitis aguda
• Neoplasias primarias del hígado
• Quistes Hepàticos
• Absceso Hepatico
• 
• 5.-Plan de trabajo:
• Exámenes auxiliares:
• Hemograma completo, Exàmen bioquímico, perfil hepático, hemocultivo, ECO,
• 
• TRATAMIENTO
• DRENAJE DEL ABSCESO Y ANTIBIÒTICOS

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