CASO CLINICO

ALUMNA: CARRIÓN GUTIÉRREZ MARÍA DEL PILAR

DATOS FILIACIÓN
CAMA 6
MORALES BARDALES MIRTHA
68 años de edad
Castilla- Piura
G.I: Superior
Ocupación: profesora jubilada
ANTECEDENETES:
Litiasis Renal Dx hace 3 semanas
Dengue sin signos de alarma hace 3 años
Ca. Gástrico de hace 1 año
I. Quirúrgicas: GASTRECTOMIA PARCIAL EN JUNIO 2014, CESAREA EN 1983
Transfusiones: 3 PG EN JUNIO 2014
Alergia fármacos : Niega

HISTORIA CLÍNICA
Fecha de Ingreso: 01-05-2015
Hora: 3:30 pm
MOTIVO DE INGRESO: Obstrucción intestinal
TE: 15 días
Inicio: Insidioso
Curso: progresivo
RELATO:
Familiar de paciente refiere que hace 15 días antes del
ingreso del paciente, presentó dolor en flanco derecho de
intensidad 6/10 asociado a nauseas que con el paso de los
días se expandió a hemiabdomen derecho, hace 4 días se
agrega distención abdominal y , motivo por el cual es
llevado de emergencia al hospital Cayetano Heredia.
 PROBLEMAS DE SALUD :
OBSTRUCCION INTESTINAL POR VOLVULO EN CIEGO Y COLON
ASCENDENTE
GASTRECTOMIA PARCIAL POR HC
DIAGNÓSTICOS:
PO, ILESTOMIA POR VOLVULO

INDICACIÓN:
 Dieta fraccionada
 METROCLOROPRAMIDA
 CEFTRIAXONA
 DEXTROSA %
 OMEPRAZOL 40mg ev c/8h
EVOLUCIÓN 3/05/15
Refiere estar tranquila, dolor en zona operada, ha tolerado dieta liquida,niega
nauseas, vomitospaciente adulto mayor despierto LOTEP, ventila
espontáneamente en AREG, REH , REN. Con bolsa de ileostomia permeable,
EVOLUCIÓN 28/05/15

Tiene fiebre T 39° C, nauseas vómitos, HB 8.8 G/dl se

indica dieta fraccionada, ensure, no tolera V.O cfv,
paracetamol 500mg vo c/8h, metamizol
I. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA:
Peso actual: 44 kg
Peso hace 3meses: 54 kg
Talla: 1.55 cm
Alimentación:
Respecto hace 1 mes: como menos
Tipo alimentos: Dieta normal
Actividad Cotidiana:
En el último mes: sin ganas de nada, paso mas de la mitad del
dia en cama o sentado
Dificultad Para alimentarse:
Si por falta de apetito, ganas de vomitar, vómitos

Evaluación Nutricional
clínica
 II. VALORACIÓN GLOBAL OBEJTIVA
A)Interacción Fármaco Nutrientes:
3/05/15 10/05/15 27/05/15 28/05/15

ha tolerado dieta • DIETA • Dieta Dieta fraccionada+
liquida. COMPLETA fraccionada+ ensure
- Omeprazol 40mg - Omeprazol ensure - Metamizol 1 g
ev c/24 h (noche)
- Sucralfato 10cc
40mg ev c/24 h • Paracetamol ev c/8h
VO C/24H (noche) 500mg vo c/8h - Dextrosa 5%
- Ceftriaxona 2gr ev - Sucralfato 10cc • Metamizol 1g 1000cc, nacl
c/24h VO C/24H ev prn t 38.5 °C 20% (1) kcl (1)
- Metronidazol - Ceftriaxona 2gr • Dextrosa 5% - -transfundir 1pg
500mgev c/8h ev c/24h 1000cc, nacl
- Metronidazol 20% (1) kcl (1)
- Metamizol 1,5 g 500mgev c/8h
ev c/8h
- Metocloropramid
a 500mg ev c/8h - Metamizol 1,5 g
-Con bolsa de ev c/8h
ileostomia - Metocloropram
permeable, ida 500mg ev
c/8h
B)Evaluación de Signos Clínicos:
Ojos: Presencia de anillo senil , presencia de epífero.
Boca: encías y paladar pálidos ++/+++
Piel: Normo térmica , reseca , deshidratada, pliegue cutáneo
disminuido, palidez +/+++.
Cabello: coloración Blanquecino con presencia de canas
propios de la edad , mala implantación.
Uñas´: Ásperas, gruesas , mala higiene ,llenado C <2
segundos.

C)Evaluación de la Ingesta
Desayuno: Quaker + ensure+ pan (comió todo y al poco rato
lo vomito todo)
Almuerzo: sopa + arroz con pollo y menestra +fresco+ Ensure.
( dejo la mitad de la comida, y lo vomito).
Cena: sopa de sémola + ensure
Refiere que comió y lo tolero
C)Evaluación de la Actividad de Física:
1.1 (hospitalizado y no puede movilizarse).
D)Evaluación Somática:
Peso Actual: 44kg.
Talla: 155cm
Peso Usual: 54kg.
IMC: 18.31
PCT: 14cm
CMB: 25Ccm
ICT:

DEFICIT DE PESO <=18.3

% PCT: PCT actual (mm) x 100
 PCT estándar (mm)
=84.8
Estado de desnutrición según % de PCT
Leve : 80-89%
Moderado: 60 – 79%
Severo : < 60%
CMB=25/23.2 X 100
CMB= 107.75
E)Evaluación de Reservas Viscerales:
Albúmina: 3.39 gr/dl ( 3.50- 4.80 gr/dl) .
Estado de desnutrición
según
nivel de Albuminenia
(g/dl): 3.4 LEVE

F)Evaluación de componente Inmunológico:

1/05/15 21/05/15 23/05/15

Linfocitos: 4% Linfocitos:10% Linfocitos: 12%

L 10.000 L. 8.000 Leucocitos : 7000 mm3

RTL:12x70000/100
RTL= 840
17/05/15 25/05/15
Glucosa 131 mg/dl (70-105mg/dl) Glucosa 114 mg/dl
Hb : 11 Hb 11
Creatinina 1.53 mg/dl (o.5-1 mg/dl) Creatinina: 1.1mg/dl
Urea: 31.5 mg/dl (10-50mg/dl) Urea: 63 mg/dl
H) Evaluación del componente catabólico:
Balance Nitrogenado: No se evaluó por falta de
datos.
III) DETERMIANCIÓN DEL REQUERIMEINTO
ENERGÉTICO Y DE MACRONUTRIENTES

Metabolismo Energético
PESO IDEAL= 155-105 = 50
TMB:655+9.6X PESO IDEAL+1.8 X TALLA EN cm -4.6X
EDAD
TMB=655+480+279- 312.8
TMB= 1101.2 Kcal.

VCT:
VCT: TMB*FACTOR DE INJURIA* FACTOR
TERMICO*FACTOR ACTIVIDAD=
VCT= 1101.2x 1.4x 1.2x 1.2
VCT=2220.0 Kcal.
DETERMINACION DEL COMPONENTE
ENERGETICO Y MACRONUTRIENTES:
Carbohidratos 50-60%---- 2220.0*50/100=1110.0
Kcal
Proteinas:10-15%---------2220.0*15/100=333.0Kcal
Lípidos: 30-35%-----------2220.0*35/100= 777 Kcal
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Paciente mujer de 68 años con diagnóstico médico
PO, ILESTOMIA POR VOLVULO, CON
ANTECEDENTE DE CANCER GASTRICO DESDE
HACE 1 AÑO CON GASTRECTOMIA PARCIAL
EN JUNIO 2014. Presenta según su IMC 18.3
Déficit de peso, desnutrición proteica moderada,
desnutrición visceral moderada por albumina de
3.3mg/dl y anemia leve, según se evidencia en
índices antropométricos y pruebas de laboratorio,
causadas probablemente por ingesta dietética
inadecuada y la condición patológica existente.
GRACIAS!!!