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Universidad Nacional

De Córdoba

II Cátedra de Clínica Obstétrica y


Perinatología
Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi

Unidad Docente
Hospital Materno-Neonatal
Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti

II Cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología U.N.C. Hospital Materno Neonatal


Unidad Docente
Hospital
MaternoNeonatal

Enfermedad
Hemolítica del
Recién Nacido

Prof. Dr. Héctor Bolatti

II Cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología U.N.C. Hospital Materno Neonatal


DEFINICIÓN

Es una patología Inmunología que afecta tanto al


Feto como al Recién Nacido, ya que resulta de la
Inmunización Materna a factores antigénicos
presentes en los Glóbulos Rojos Fetales que
ocasionan hemolisis de los mismos. Esta
hemolisis puede provocar varios grados de
Anemia in útero e ictericia Neonatal.

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Posibilidaders de heredar el Factor Rh.

Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre será positivo. 


Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre será positivo. 
Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre será negativo. 
El feto recibe un gen del padre y uno de la madre. 

Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son + +, el hijo
tendrá un gen + del padre y un gen + de la madre. El hijo será Rh positivo + +. 

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Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son - -, el hijo
tendrá un gen + del padre y un gen - de la madre. El hijo será Rh positivo + -. 

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Si los genes del padre son Rh positivo + - y los de la madre también, el hijo
podrá ser: 

Rh positivo + + 
Rh positivo + - 
Rh negativo - - 

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Si los genes del padre son - - y los de la madre son + -, el hijo
puede ser: 

Rh negativo - - 
Rh positivo + - 

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FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INMUNIZACIÓN:

Causas Obstetricas

• Cesárea • Ectópico
• Versión Externa • Aborto
• Desprendimiento placentario • Feto Muerto
• Placenta Previa • Biopsia de Vellosidades
• Manipulación Uterina Corionicas
• Extracción Manual de la Placenta • Amniocentesis
• Gemelar • Traumatismo (Contracciones)

Transfuciones
- Drogadicción E.V

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REQUISITOS PARA QUE LA SENSIBILIZACION SE PRODUZCA

DIAGNOSTICO:

Durante El Embarazo

1-Amnamnesis

Antecedentes Obstétrico Números de partos/Abortos Previos


Si sabe su Factor
Si recibió inmunoprofilaxis previa
Antecedente de ictericia en otros neonatos
Morbimortalidad atribuible a E.H.P

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Transfusiones sanguíneas
Drogadicción E.V

2-Dectección Serológica
Grupo, Factor y Panel Antigénico
Compatibilidad de la Pareja
Si es Rh(-), determinación de DU
Coombs Indirecta Panel Selector (-)

(+) identificación

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CONDUCTA CLINICA

La conducta clinica a seguir en la gestante isoinmunizada depende de los


antecedentes clínicos de Isoinmunización en gestaciones anteriores y de
los niveles de Ac anti D.

CONDUCTA GENERAL

Anamnesis Dirigida: - Recogiendo información acerca de las complicaciones


fetales, debido a problemas de Isoinmunización en
gestaciones anteriores.
Investigación de las posibles causas de Sensibilización.
Determinación del título de Ac. Anti D.

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Seguimiento de la paciente sensibilizada

• Coombs indirecta Positiva


• Estudio de cigocidad del esposo.
• Análisis seriados de títulos de Ac
• Espectrofotometría del liquido amniótico según
antecedentes y niveles de Ac
• Seguimiento ecográfico y doppler cerebral

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CONDUCTA DURANTE LA GESTACIÓN

Sin antecedentes Obstétricos o con Titulaciones de Commbs inferiores a


1/16, no necesita tratamiento y se la seguirá con determinaciones de títulos
cada 15 días.
Si los títulos son mayores o con antecedentes Obstétricos se inicia
tratamiento según el siguiente ALGORITMO

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FLUJOGRAMA DE DESICIONES EN ISOINMUNIZADA Rh (-)

PACIENTES SIN ANTECEDENTES PERINATALES Y/O MATERNOS

CON PRUEBA DE COMBS (+)


REPETIR CADA 15 DÍAS

< 0 = 1/32 1/64 –1/128 > O = 1/256

ECO: 18,28,32 SEM ECO: 18,22,26,SEM ECO: 18,22 SEM

Monitoreo Fetal:36 sem. Amniocentesis con eco Amniocentesis con Eco


hasta Término 28 sem 24-25 sem

Parto a Termino ESQUEMA DE LILEY


No más de 40 sem.

ZONA A ZONA B1 ZONA B2 ZONA C

Amniocentesis Amniocentesis Amniocentesis Amniocentesis


a las 28 sem. a los 14-21 días a los 7 –14 días confirmar valor

Confirmar valor Feto inmaduro Feto maduro

PARTO PARTO 38-40 PARTO MADURO PARTO


A TERMINO SEMANAS ALCANZADA PARTO
LA MADUREZ

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PACIENTES CON ANTECEDENTES MATERNOS Y/O FETALES

Antecedentes de hidrops Otros antecedentes


Precoz o feto muerto

Cualquier Titulo de Coombs

ECO 18 semanas

TIU >/ = a 20 semanas Amniocentesis + Eco a las


IGIU < 20 semanas a las 24 semanas.
Dosis: 400mg/Kg/dia
Por 5 días cada 15– 21 días
ESQUEMA DE LILEY

Zona A- B1 Zona B2-C

Continuar con control Antes de las 28 sem Después de las 28 sem


con Amniocentesis TIU o IGUI TIU

PARTO CON FETO


MADURADO.

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b)Control cardiotocográfico:
De forma rutinaria se realizara semanalmente desde las 32
semanas. Dado que la anmicentesis no se repite a intervalos
menores de 7 días, la mejor manera de conocer el estado fetal es
con el empleo de cardiotograma anteparto. La aparición de un
patrón sinusoidal, patognomónico de anemia fetal severa o daño
miocárdico es de suma importancia para decidir la terminación de
la gestación o indicar tratamiento transfusional acorde ala edad
gestacional

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CONTROL DEL BIENESTAR FETAL:
Control Ecográfico: En las pacientes sometidas a tratamiento con
Plasmaferesis e IGUI se realizara una ecografía quincenal donde se
investigaran:
Signos Indirectos:
Aumento del Grosor Placentario
Hidramnios
Engrosamiento del Cordón Umbilical
Alteraciones de la fluxometría Doppler Umbilical
Signos Directos:
Hepatoesplenomegalia
Cardiomegalia
Hidrocele
Ascitis
Derrame pleural o pericardico
Edema de piel
Anasarca generalizada

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DURANTE EL PARTO:

A)Determinación del Grupo, Factor Rh y Coombs a toda


gestante que ingrese a parto y no tenga hecha la
determinación durante la gestación. Igualmente dichas
determinaciones se harán a todas las gestantes en las que se
interrumpe el embarazo en el 1° o 2° trimestre (indistintamente
del motivo de la interrupción).

B) Se recogerá sangre del cordón de todos los Recién Nacidos


(independientemente del Grupo y Factor de la madre) para
determinar Grupo, Factor y Coombs Directa.

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TRATAMIENTO:
Se comienza cuando los títulos son mayores de 1/16 o con antecedentes de
Hidrops y/o FM.

Plasmaferesis a Alto Volumen: de 1000/1500 cc en cada sesión cada 48 Hs.

Gamaglobulina Polivalente: 400 mg/Kg./día durante 5 días en serie


repitiendo a los 15/ 21 días. ( En fetos no Hidrópicos, se hace antes de las 28
semanas).

Transfusión Intrauterina: Intraperitoneal: - No se debe realizar antes


de Las 24 sem.
- Se transfunde sangre ORh (-)
Cordocentesis: - Feto Hidrópico o
placenta anterior
- Aplicar antes 18 sem.

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Cordocentesis - Sangre O Rh (-)

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Profilaxis

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PROFILAXIS

La inmunización se puede prevenir con la administración de Gamaglobulina

Se debe administrar:
Postparto: 300 mg (dentro de las 72 Hs. siguientes)

Esposo Rh (+), administ. a las 28 sem. y repetir en el postparto 300 mg.

Amniocentesis o punción de Vellosidades Coriònicas: 300 mg

Pos aborto / Mola / Ectópico / si el marido es Rh (+), o se desconoce, 300 mg

Hemorragia Transplacentaria durante el embarazo: 300 mg por cada 30 mg


de sangre fetal en circulación materna (valorar riesgo beneficio de
continuar la gestación).

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Enfermedad
Hemolítica del
Recién Nacido

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