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Vía Aérea Dificil e

Induccion de secuencia
Rapida
Definiciones
:
• Via aérea Dificil:
La American Society of Anesthesiologists (ASA) define como vía aérea
difícil a la existencia de factores clínicos que complican la ventilación
administrada por una mascarilla facial o la intubación realizada por una
persona experimentada.

ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force On
Management of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 98: 1269-1277.
Definiciones
:• La ventilación difícil:
se define como la incapacidad de un anestesiólogo entrenado para
mantener la saturación de oxígeno por arriba de 90% usando una
mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno de 100%.

• La intubación difícil:
se define como la necesidad de tres o más intentos para la intubación
de la tráquea o más de 10 minutos para conseguirla, situación que
ocurre en 1.5 a 8% de los procedimientos de anestesia general.

ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2010; 96: 485-496.
Definiciones
•: Laringoscopia difícil:
no es posible visualizar ninguna porción de la glotis (grados III y IV en la
clasificación de laringoscopia de Cormack y Lehane).
ASA: Inhabilidad para visualizar cualquier parte de las cuerdas vocales a
pesar de múltiples intentos con laringoscopia convencional.

Benumof's Airway
Evaluación de via aérea
dificil
QUE VALORA?.

- Historia clínica
- Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.
- Signos clínicos predictivos de dificultad en la intubación.

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559–579


Historia
clínica
• Acromegalia; la hipertrofia de lengua y úvula y/o estrechez del cricoides están
relacionados con dificultad en ventilación/intubación.
• Síndrome de Down: macroglosia
• Artritis reumatoide: alteración de la articulación atlanto-axoidea.
• Enfermedades infecciosas o neoplásicas de la vía aérea superior.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
Signos clínicos predictivos de dificultad
ventilación
de
•. No existe ningún test especifico para predecir una dificultad en la ventilación.,
NEMOTECNIA VENTILACION DIFICIL
pero si isten FACTORES de riesgos: (publica LANGERON en el año 2000).
1.ex Presencia de barba
O = INDICE DE MASA CORPORAL > 26
e masa corporal > 26 km./m2.
2. Índice d B =
Falta de
dientes.
E = EDAD > 55 AÑOS.
5 años.
BARBA
Edad > 5 Sde roncador.
= SAOS ( HISTORIA DE RONCADOR)
3.
Historia E = EDENTULO.
4.
5.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
Signos clínicos predictivos de dificultad
de ventilación.
En 2006, Kheterpal y Col., en un estudio de 22.660 pacientes, confirman los factores de riesgo
de ventilación difícil de Langeron, excepto la ausencia de dientes.
- consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la cirugía.
- Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protuir la mandíbula para valorar
la dificultad de ventilación.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
Signos clínicos predictivos de dificultad
de intubación
• Debemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos que nos
orienten a una posible intubación difícil entre ellos:
1) Cuello corto, grueso o musculoso.
2) Retracción mandibular.
3) Paladar arqueado, largo
4) Cicatrices faciales o cervicales.
5) Estado dental.
6) Tamaño de la lengua.
Todos estos signos nos orientan hacia la posibilidad de una intubación difícil, tras
la
sospecha realizaremos TESTS DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
TESTS DE PREDICCIÓN DE
INTUBACIÓN DIFICIL
TESTS CLINICOS, PREDICCIÓN DE
INTUBACIÓN DÍFICIL
LOS TESTS CLINICOS MAS UTILIZADOS EN LA PRACTICA ACTUAL SON:

1) Test de Mallampati, Samsoon y Young.


2) Test de la mordida del labio superior.
3) Test de subluxación mandibular.
4) Distancia tiromentoniana o de Patil.
5) Distancia esternomentoniana.
6) Apertura oral o distancia interincisivos.
7) clasificación de CormackLehane.
8) Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad de la articulación atlanto-occipital).
9) Circunfenrencia del cuello.
Tests de Mallampati, Samsoon y
Young.
• Mallampati (1985) III grados – Samsoon y Young (1987) IV Grados.
• Relacion entre la Lengua – Cavidad orofaríngea.
• A medida que aumenta el tamaño de la lengua, menor numero de estructuras se
visualizan y al Ulsaardni ogsoosloc,oepsai inssuefihciaecnetempaasradpfiríecid.lecir confiablemente
la presencia o ausencia de vía aérea
• Este tests es edifícil
Essttaán
. rdeaal rccoi onnaedloquceonseLcaoirmngpoascraonpicaasdiitífocdli oys
liontsuebsatcuói dnios.
• El grado de mdafilílcaim.l pati aumenta durante el embarazo.
PROBLEMA: Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual
del observador.
• Sensibilidad 50 %, especifidad 75% VPP 10-20%.
Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de
Intubación Difícil. Revista Mexicana de Anestesiología 2004; 3: 123-129.
Tests de Mallampati, Samsoon y
Young.
TECNICA:
Paciente en posición sentada, con la cabeza en extensión completa, sin efectuar
fonación y con la lengua afuera de la boca.
• - Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.
• - Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula.
• - Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula.
• - Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.

Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de


Intubación Difícil. Revista Mexicana de Anestesiología 2004; 3: 123-129.
Tests de Mallampati, Samsoon y
Young.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag.


Clasificación de
Mallampati
Grado I:
Paladar
blando úvula
Pilares

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag.


13-21
MALLAMPA
TY

GRADO I
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag.
13-21
Clasificación de
Mallampati
Grado II

Pared faríngea posterior visible


por detrás del paladar
blando
pero la base de la lengua no deja
ver los pilares

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag.


13-21
MALLAMPA
TY

GRADO II
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag.
13-21
Clasificación de
Mallampati
Grado III

Exclusivamente se
ve el paladar blando

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag.


13-21
MALLAMPA
TY

GRADO III
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag.
Clasificación de
Mallampati
Grado IV

No se logra ver el
paladar blando

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag.


13-21
MALLAMPA
TY

GRADO IV
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
Tests de Mallampati, Samsoon y
Young.
• Problemas con la Prueba de Mallampati

1. No considera la movilidad del cuello

2. No considera el tamaño del espacio mandibular

3. Variabilidad de observador a observador

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
Tests de la mordida del labio
superior.
• Es el test más moderno, publicado en el 2003.
• Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica
la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los
dientes.
• Parece que este test depende menos de la valoración del observador.
• Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el
labio superior y se divide en tres clases:

- CLASE I
- CLASE II
- CLASE III.
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007,
pag. 13-21
Tests de la mordida del labio
superior.
• CLASE I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la
mucosa del labio superior totalmente invisible

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
Tests de la mordida del labio
superior.
• Clase II: visión parcial de la mucosa.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
Tests de la mordida del labio
superior.
• Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior.
Una mordida clase III se relaciona con ID.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, via aérea difícil año 2007, pag. 13-21
Tests de subluxación mandibular.

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology


Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178 19 (4) 2005, 559–579
Tests de subluxación mandibular.
• CLASE > 0; los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de
los superiores.

Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178


Tests de subluxación mandibular.
• CLASE = 0; los incisivos inferiores como máximo se quedan a la altura
de los superiores.

Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178


Tests de subluxación mandibular.
• CLASE < 0; los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores.

Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178


Tests de subluxación mandibular Y Tests de
la mordida del labio superior.
• CONCLUIMOS
Protrusión mandibular Mordida labio superior
Clase A Sobrepasa a Incisivos Superiores Incisivo Inferior
sobrepasa bermellón
labio superior
Clase B Justo alineados con Incisivos Superiores. Alcanza hasta el bermellón
Superior
Clase C No alcanza la borde de No alcanza labio superior
Incisivos Superiores

Sensibilidad 76%
Especificidad 85%
VPP: 9%

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579


Distancia tiromentoniana o escala Patil aldreti.
Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides ( escotadura superior ) y el
borde inferior del mentón en posición sentada, cabeza extendida al máximo y boca
cerrada.
Determina: La facilidad de alinear ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la
articulación atlantooccipital, y menor espacio para desplazar la lengua durante la
laringoscopia.
Normal > 3 traveses de dedos (>6.5cm)

British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)


Distancia tiromentoniana o escala Patil aldreti.
• Grado I:
> 6.5cm • Sensibilidad 60%, 6.0
• Grado II: • especificidad
– 6.5cm • VPP
65%,15%.
• Grado III: <
6.0cm
* Grado I: Laringoscopia e
endotraqueal sin dificultad. intubación
Grado II: Laringoscopia e
endotraqueal
intubación con cierta dificultad.
Grado III: Intubación endotraqueal
muy difícil o imposible.

British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)


Distancia esternomentoniana.
Valora la movilidad cervical, con el paciente en posición sentada cabeza
en completa extensión y boca cerrada, se realiza con una línea recta
que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón.
CLASE I: > 13.5 CM.
CLASE II: 12- 13 CM
CLASE III: 11-12
CM
CLASE IV: < 11CM.

Sensibilidad de
67%
Especific idad British Journal of Anaesthesia 2010; 78:
626
Apertura ORAL o Distancia
interincisivos.
Valora la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, si el
paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la encia superior
e inferior a nivel de la línea media, Determina el espacio para la
colocación y manipulación del laringoscopio.
S: 65% E: 75%.
Se valora en 4 Clases:
• Clase I: ≥ 3 cm – 4cm
• Clase II: 2.6 - 3cm
• Clase III: 2 - 2.5cm
• Clase IV: < 2cm.

Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de Intubación Difícil. Revista Mexicana
de Anestesiología 2004; 3: 123-129.
Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad
de la articulación atlanto-occipital).

Valora movilidad del cuello con la reducción de la extensión de la


articulación atlanto-occipital en relación a los 35° de normalidad.
Tecnica: paciente en posición sentada con cabeza en extensión
completa.
Grado I: ninguna limitante
Grado II: 1/3 de
limitación
Grado IV:
III: completa limitante.
2/3 limitación. > 35º

S: 13 % E: 99%.
Grados de reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337, )
Clasificacion de bellhouse-dore ( grados de movilidad
de la articulación atlanto-occipital).

• ALINIAMIENTO DE LOS TRES EJES: Posicion de olfateo matutino.

• Posición olfateo: 35º


flexión cervical
• 15º extensión
cabeza
• Alineamiento conducto
auditivo externo con
esternón.

Anesth Analg 2011;113:103–


9
clasificación de Cormack-
Lehane.
Valora el grado de dificultad para lograr una intubación endotraqueal, según las
estructuras anatómicas que se visualicen.
Tecnica: Se realiza mediante laringoscopia directa.
Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad. ( muy fácil).
Grado II: solo se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico. (difícil).
Grado III: solo se observa la epiglotis sin orificio glótico. ( muy difícil)
GradoIV: imposibilidad de visualizar la epiglotiso. ( técnicas especiales).

Sensibilidad 96.2%
Especifidad 70.1%

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–


579
El ABC de la anestesiología. Pastor Luna Ortiz.2011. Ed. Alfill. Pags 4-12 , Cap. 1
Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de
Intubación Difícil. Revista Mexicana de Anestesiología 2004; 3: 123-129.
Circunfenrencia del
cuello.
• Se mide a nivel del cartílago tiroides
• Importancia en obesos

Circunferencia cervical >43 cm


S=92%, E=84%, VPN=99% para intubación
difícil

Anesth Analg
2008;106:1132–6
Secuencia de intubación rápida en el paciente critico. Zamarrón López Eder Iván .
(2019) PAG 1-10
La secuencia rápida de intubación rápida implica la administración de
fármacos inductores de acción rápida (hipnótico y bloqueante
neuromuscular) y la aplicación de presión cricoides, seguidos en no mas
de un minuto de la laringoscopia y la intubación oro traqueal.

Secuencia de intubación rápida en el paciente critico. Zamarrón López Eder Iván .


(2019) PAG 1-10
Secuencia de intubación rápida en el paciente critico. Zamarrón López Eder Iván .
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Secuencia de intubación rápida en el paciente critico. Zamarrón López Eder Iván .(2019) PAG 1-10
Secuencia de intubación rápida en el paciente critico. Zamarrón López Eder Iván .(2019) PAG 1-10
• Dosis de cebado (precurarización o priming): Dosis baja de
BNMND (en la bibliografía original un 10% de la DE95) que se
puede administrar 3-5 minutos antes de la administración de la
dosis de inducción del BNMND y que se utiliza para acelerar el
inicio de acción y efecto máximo del fármaco.

• Dosis eficaz 95 (DE95): Dosis media de fármaco que produce


una depresión del 95% de la respuesta al estímulo único.

Secuencia de intubación rápida en el paciente critico.


Zamarrón López Eder Iván .(2019) PAG 1-10
Secuencia de intubación rápida en el paciente critico. Zamarrón López Eder Iván .
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Secuencia de intubación rápida en el paciente critico. Zamarrón López Eder Iván .
(2019) PAG 1-10
Secuencia de intubación rápida en el paciente critico. Zamarrón López Eder Iván .
(2019) PAG 1-10
Secuencia de intubación rápida en el paciente critico. Zamarrón López Eder Iván .
(2019) PAG 1-10
Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, O’Sullivan EP, Woodall NM, Ahmad I. Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015
guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015 Nov
Apfelbaum JL, HagbergCA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the
Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251-270.