CAUSALIDAD

Dr. Jaime Miranda Benavente

EL CONCEPTO DE CAUSALlDAD
EN EPIDEMIOLOGIA
La epidemiología investiga las asociaciones que
pueden existir entre el estado de salud o
enfermedad de una población y los factores
asociados a esos.

Por asociación se entiende la relación que puede

existir entre una cosa y otra.
EL CONCEPTO DE CAUSALlDAD EN
EPIDEMIOLOGIA
Las siguientes son tres relaciones posibles:

• l. Asociación positiva (generalmente ocurren

juntos);
• 2. Asociación negativa (generalmente no ocurren
juntos);
• 3. Ninguna asociación (ocurren de manera
independiente).
MODELOS DE CAUSALIDAD

• Durante los últimos 100 años, tres modelos causales

marcaron el rumbo de los estudios epidemiológicos.
• Los modelos están intrínsecamente relacionados con
los conceptos de salud, medición de la salud y
cambios en los patrones de enfermedad.
 MODELO
CAUSA SIMPLE/EFECTO SIMPLE
• El modelo de causa simple/efecto simple es el enfoque
epidemiológico causal primero y más simple.
• Una causa simple es suficiente para provocar efecto

Causa Efecto
Modelo
causa simple/efecto simple

• Parte de un efecto observado.

• Este modelo es bastante lógico; sin embargo, se da sólo en
raras oportunidades.
• Los epidemiólogos utilizaron este enfoque a fines del siglo
XIX y principios del XX, cuando predominaban las
enfermedades infecciosas y una simple bacteria o virus era
suficiente para provocar una enfermedad.
MODELO
CAUSA MÚLTIPLE/EFECTO SIMPLE

• El segundo modelo causa múltiple/efecto simple es

más complejo.
• Es válido allí donde los patrones de enfermedad se
encuentran en estado transitorio en comunidades o
áreas donde las enfermedades infecciosas
disminuyen y las crónicas aumentan.
Modelo
causa múltiple/efecto simple
• Modelos crónicos como la enfermedad cardíaca, el
cáncer, la apoplejía y los accidentes
automovilísticos pueden analizarse por medio del
modelo de causa múltiple/efecto simple.
• También analizar algunas enfermedades infecciosas
como la enfermedad del Legionario.
Modelo
causa múltiple/efecto simple
• Causa

• Causa Efecto

• Causa
MODELO
CAUSA MÚLTIPLE/EFECTO MÚLTIPLE

• El tercer modelo de causalidad causa múltiple/efecto

múltiple, es extremadamente complejo e indica que
diferentes causas producen diversos efectos

• Causa Efecto
• Causa Efecto
• Causa Efecto
MODELO
CAUSA MÚLTIPLE/EFECTO MÚLTIPLE

• Este modelo abarca los conceptos de salud holística,

bienestar y puede aplicarse a los modelos de salud de la
década de 1980.
• Por ejemplo, la contaminación del aire, el hábito de fumar y
formas específicas de radiación (causas) pueden provocar
cáncer de pulmón, enfisema y bronquitis (efectos).
CRITERIOS TRADICIONALES
PARA DETERMINAR CAUSALIDAD

La aceptación de la teoría de los gérmenes en el siglo XIX, los

epidemiólogos se ocuparon principalmente de determinar
qué enfermedades eran causadas por un tipo de gérmenes
utilizando el modelo causa simple/efecto simple.

Robert Koch, el célebre bacteriólogo y físico alemán (l843-

191O), desarrolló en sus conocidos Postulados algunas
normas simples para determinar la causalidad:
POSTULADOS
ROBERT KOCH
• Primero, el microorganismo siempre se encuentra con la
enfermedad
• Segundo, el microorganismo no se encuentra con ninguna
otra enfermedad; la presencia 'regular' y 'exclusiva' del
microorganismo prueba la relación causal.
• De este modo, el germen debía ser una causa necesaria y
suficiente de esa enfermedad.
• La enfermedad no podía presentarse sin el germen, y su
presencia era todo lo que se necesitaba para contraer la
enfermedad.
CRITERIOS BÁSICOS PARA DETERMINAR LAS
RELACIONES ASOCIATIVAS CAUSATIVAS

1. Relación temporal:
si A es causa de B,
lógicamente A debe presentarse primero.
CRITERIOS BÁSICOS PARA DETERMINAR
LAS RELACIONES ASOCIATIVAS
CAUSATIVAS
2. Especificidad:
Con alta especificidad, una causa produce un efecto
simple;
Con baja especificidad, una causa puede asociarse con
efectos múltiples.
En el último caso, por ejemplo, el hábito de fumar puede
provocar tanto cáncer de pulmón como bronquitis.
El bajo nivel socioeconómico puede asociarse tanto con la
enfermedad como con la incapacidad.
CRITERIOS BÁSICOS PARA DETERMINAR
LAS RELACIONES ASOCIATIVAS
CAUSATIVAS

• 3. Fuerza o intensidad: implica la asociación o el grado de

correlación entre la causa y el efecto.

• En las enfermedades infecciosas, la asociación del germen

patógeno con el proceso de enfermedad por lo general es alta.
• En las enfermedades crónicas, la asociación es estadística o
probabilística, admitiendo un cierto grado de incertidumbre,
como en la relación del ejercicio y la dieta para disminuir los
índices de enfermedades coronarías.
CRITERIOS BÁSICOS PARA DETERMINAR
LAS RELACIONES ASOCIATIVAS
CAUSATIVAS
• 4. Persistencia: cuando el mismo tipo de asociación
se presenta consecuentemente en los estudios de
investigación de diferentes diseños, es probable
que sea real y causativo.

• 5. Coherencia: una supuesta relación causal debe

tener sentido a la luz de los hechos biológicos ya
existentes.
AMPLIACIÓN DEL CONCEPTO DE
CAUSALIDAD: RIESGO

Los cinco criterios anteriores son aplicables y

efectivos en el modelo causa simple/efecto simple.
Sin embargo, la epidemiología de las enfermedades
crónicas y el enfoque holístico se corresponden con
mucha mayor frecuencia con los otros modelos,
principalmente con el modelo causa múltiple/efecto
múltiple.
AMPLIACIÓN DEL CONCEPTO DE
CAUSALIDAD: RIESGO
Se suelen utilizar un concepto de causalidad más
amplio y menos riguroso, basado en las
probabilidades (riesgos, posibilidades) de
ocurrencia de una cosa (un estado de salud o
enfermedad) asociada con la ocurrencia (posterior)
de otra (un factor de riesgo).
AMPLIACIÓN DEL CONCEPTO DE
CAUSALIDAD: RIESGO
Según este concepto ampliado de causalidad, el
consumo de alcohol puede provocar accidentes
automovilísticos a pesar de que no es una causa
necesaria ni suficiente; no obstante, aumenta
tremendamente las probabilidades de sufrir un
accidente y por lo tanto es un factor de riesgo.
AMPLIACIÓN DEL CONCEPTO DE
CAUSALIDAD: RIESGO
El hábito de fumar es sin duda una causa del cáncer de
pulmón, sin ser necesaria ni suficiente. Todos han oído
hablar de individuos que han fumado toda su vida y tienen
una "salud perfecta" a los 90 años.

Lo que puede decirse es que esas personas vencen las

probabilidades.

Lo cierto es que los fumadores tienen mayores

probabilidades al menos en el largo plazo de desarrollar
cáncer de pulmón que los no fumadores.
AMPLIACIÓN DEL CONCEPTO DE
CAUSALIDAD: RIESGO
En la epidemiología de las enfermedades crónicas,
la mayor parte de los factores causales son como el
cigarrillo: sin ser necesarios ni suficientes en sí
mismos son factores que contribuyen a conformar
el modelo de causa múltiple/efecto múltiple.
• El microorganismo debe poder recuperarse del animal
enfermo y ser identificado.
• El carbunco fue la primera enfermedad en la que se demostró
que se cumplían estas reglas, que posteriormente han
resultado útiles en otras enfermedades infecciosas
• Tanto en enfermedades infecciosas como
no infecciosas, los postulados de Koch para
la determinación de causalidad no son
adecuados.
• Habitualmente son muchas las causas que
actúan y un solo factor, por ejemplo, el
humo del tabaco, puede ser la causa de
varias enfermedades.
• Los microorganismos causales pueden desaparecer
una vez que la enfermedad se ha desarrollado,
imposibilitando su demostración en el enfermo.
• Postulados como los de Koch solo son válidos cuando
la causa específica es un poderoso agente infeccioso,
situación que no es frecuente;
• En general, para que la enfermedad se desarrolle es
preciso que exista una susceptibilidad debida a otros
factores y, al mismo tiempo, una cantidad suficiente
del agente (la "dosis infectiva").
FACTORES DE
CAUSALIDAD O CAUSACIÓN
Pueden distinguirse cuatro tipos de factores que
intervienen en la causación de la enfermedad.
Todos pueden ser necesarios, pero raramente son
suficientes para provocar una enfermedad o estado
determinado..
FACTORES DE
CAUSALIDAD O CAUSACIÓN
Factores predisponentes
La edad, el sexo o el padecimiento previo de un
trastorno de salud pueden crear un estado de
sensibilidad para un agente productor de
enfermedad..
FACTORES DE
CAUSALIDAD O CAUSACIÓN
Factores facilitadores
Ingresos reducidos, alimentación escasa, vivienda
inadecuada y asistencia médica insuficiente, que
pueden favorecer el desarrollo de enfermedad.
A su vez, las circunstancias que favorecen la
recuperación de las enfermedades o el
mantenimiento de una buena salud también
podrían llamarse factores facilitadores..
FACTORES DE
CAUSALIDAD O CAUSACIÓN
Factores desencadenantes
La exposición a un agente patógeno o nocivo
específico, que pueden asociarse a la aparición de
una enfermedad o estado determinado.

Factores potenciadores,
Una exposición repetida o un trabajo demasiado
duro, que pueden agravar una enfermedad ya
establecida.
Para aludir a factores positivamente
asociados con el riesgo de desarrollo de una
enfermedad pero no suficientes para
causada se utiliza la expresión' 'factor de
riesgo".
Este concepto ha sido útil en diversos
programas prácticos de prevención
Algunos factores de riesgo (por ejemplo, el
tabaco) se asocian con diversas enfermedades y
algunas enfermedades (por ejemplo, la
cardiopatía isquémica) tienen relación con
diversos factores de riesgo.
 Los estudios epidemiológicos pueden
medir la contribución relativa de cada
uno de estos factores al desarrollo de la
enfermedad, así como la posible
reducción correspondiente en la
enfermedad si se elimina cada uno de los
factores de riesgo.
CONCEPTO DE CAUSA:

Causa de una enfermedad es todo

acontecimiento, condición o característica que
juega un papel esencial en producir su
ocurrencia.
TIPOS DE CAUSA
• Causa Primaria: Produce un efecto directamente
• Causa Secundaria: Necesita de etapas intermedias.
Intoxicación por Clostridium perfringes (toxina)
 Triangulo epidemiológico triada
(viga balanceada)

Hospedero
Agente Hospedero

Agente
I Ambiente

Ambiente
Causa Suficiente:
• Factores que por sí solos pueden producir
enfermedad

Causa Necesaria:
• Sin estos factores la enfermedad no se puede
producir.
• Ejemplo en Tuberculosis el BK es causa
necesaria, pero no suficiente por que
existen otros factores que deben estar
presentes para que se desarrolle la
enfermedad.
• El virus de la Rabia es causa suficiente y
necesaria.El BK es necesario pero no
suficiente
• La Radiación es causa suficiente para el
daño genético, pero no necesario, por que
otros pueden causarlo
• La diabetes no es causa ni necesaria ni
suficiente para la ateroesclerosis pero es un
factor contributorio de importancia.
Los factores del agente, el hospedero y el ambiente
se interrelacionan en compleja variedad de formas
para producir una enfermedad.
El balance y la interacción necesarias para la
ocurrencia de enfermedades difieren de una
enfermedad a otra.
Cuando se juntan relaciones causales, hay que
investigar cada uno de los componentes y
identificar sus interacciones para encontrar
medidas de prevención y control prácticas y
efectivas.
LOS COMPONENTES DE LA CAUSA
Y LOS PASTELES DE CAUSALIDAD

El modelo agente-hospedero-ambiente no funciona bien

para algunas enfermedades no infecciosas, se han
desarrollado modelos diferentes; uno de los más recientes se
basa en la naturaleza causal múltiple de muchas
enfermedades.
LOS COMPONENTES DE LA CAUSA
Y LOS PASTELES DE CAUSALIDAD

En este modelo los pedazos del pastel demuestran los

sectores que actúan para causar una enfermedad, con la
causa suficiente representada por todo el pastel ¿Cuál es la
parte de la causa necesaria para la enfermedad hipotética
mostrada en éste ejemplo?
LOS COMPONENTES DE LA
CAUSA Y LOS PASTELES DE
CAUSALIDAD
Los factores (representados por las partes del pastel
en éste modelo) son causas componentes de una
causa suficiente.
Pasteles causales de Rothman: esquemas
conceptuales de causas hipotéticas de enfermedades
LOS COMPONENTES DE LA
CAUSA Y LOS PASTELES DE
CAUSALIDAD
Estos factores incluyen tanto factores intrínsicos
del hospedero, como los factores extrínsecos del
modelo agente-hospedero-ambiente.
LOS COMPONENTES DE LA
CAUSA Y LOS PASTELES DE
CAUSALIDAD

Rara vez es suficiente un componente único. Por

ejemplo, aún la exposición a un agente altamente
contagioso, como el virus del sarampión, no
siempre la enfermedad (el hospedero tiene que
ser susceptible); otros factores del hospedero
también son importantes.
Un agente que no causa una enfermedad en una persona
sana puede ser patógeno en otras circunstancias;
Ejemplo, el pneumocystis cariini coloniza a las personas
sanas sin causarle problemas, pero causa una neumonía
potencialmente fatal en personas con SIDA. Entonces, la
presencia de Pneumocystis carini es una causa pero no
suficiente de la neumonia neumocística.
En la figura esta representado por el componente A en
cada pastel.
• Si los tres pasteles del modelo representan todas
las causas suficientes de una enfermedad
particular, el componente A seria una causa
necesaria de la enfermedad.
• Puesto que se incluye el componente A en todas las
causas suficientes, éste componente tiene que
estar presente para causar la enfermedad.
• En general, con varias combinaciones de los otros
factores.
• Los agentes infecciosos son representados por el
componente A. ¿Sabía de antemano que 'A" es una
causa necesaria de la enfermedad hipotética
representada en cada pastel?
Una enfermedad particular puede ser el resultado de muchas
causas diferentes, cada una siguiendo una vía diferente al
mismo fin;
Ejemplo, el cáncer del pulmón puede resultar de una causa
suficiente que incluye el hábito de fumar como el
componente de una causa;
El hábito de fumar no es una causa suficiente, puesto que no
todos los fumadores desarrollan el cáncer del pulmón;
tampoco es una causa necesaria, puesto que hay personas
con cáncer del pulmón que nunca han fumado;
El hábito de fumar podría representarse por el componente
B, que está presente en las causas suficientes I y II, pero no
en la III,
 La exposición al asbesto podría representarse por
el componente C, presente en I y III, pero no en II.
Puesto que personas que nunca han fumado ni
tenido exposición a asbesto pueden desarrollar el
cáncer del pulmón, tendría que existir por lo menos
una causa suficiente que no incluye ni el
componente B ni el C.
• Para aplicar éste modelo, es necesario identificar cada
componente de una causa suficiente antes de implementar
acciones de prevención.
• Se puede bloquear cualquier componente de una causa
suficiente para prevenir una enfermedad a través de esta vía.
• Por ejemplo, si se eliminara el hábito de fumar, se podría
prevenir el cáncer del pulmón causado por las causas
suficientes I y III, aunque algunos casos seguirían ocurriendo
a través de la causa suficiente II
EJEMPLO HIPOTETICO DE CAUSAS
SUFIClENTES Y CAUSAS COMPONENTES
En un estudio sobre diarrea en niño se encontraron los siguientes esquemas de causa
suficiente:

Causa Causa Causa Importancia

suficiente suficiente suficiente relativa
Fraccion
etiologica A B C
Germen GP GP GP 100%
patogeno
Baja edad DE DE 80%

Saneamiento SI SI 70%
inadecuado
Desnutricion D D 50%
C.S. A C.S. B C.S. C
50% 30% 20%

GP GP GP

DE D SI D
DE SI
 Cada una de las columnas o tortas representa una causa
suficiente (A, B Y C).
Los factores causales mencionados constituyen una causa
componente o fracción etiológica, al lado de ellos figura su
importancia relativa determinada por el porcentaje de casos
en los que participan como causa. La última fila de
porcentajes representa la proporción de casos atribuidos a
cada causa suficiente
Algunas ejemplos de afirmaciones derivadas del modelo
son:

• El germen patógeno es causa necesaria de la diarrea.

• Un niño de baja edad infectado por el germen patógeno
pero bien nutrido y con condiciones de saneamiento
adecuadas no presentará diarrea.
• Si ese niño se alimentara deficientemente (desnutrición)
desarrollarla inevitablemente la diarrea al ser infectado.
• Si dicho niño fuera expuesto a condiciones de
saneamiento inadecuadas e infección, así esté bien
nutrido, tendría diarrea.
 UNIVERSIDAD NACIONAL
JORGE BASADRE GROHOMANN
Facultad de Ciencias Médicas

Dr. Jaime Miranda Benavente

Causalidad
Qué es la causalidad?...

• Conocer cómo se producen las

enfermedades.
• Es decir identificar los factores que
hacen que las personas se enfermen.
Qué factores se conocen?
• Factores biológicos.
• Factores clínicos.
• Factores sociodemográficos.
• Factores relacionados a los
servicios de salud.
Algunos factores biológicos...
• Edad.
• Factores
genéticos/hereditarios.
• Estado nutricional.
factores clínicos...
• Criterios de diagnóstico.
• Tratamientos recibidos.
• Medicamentos utilizados.
• Higiene.
factores sociodemográficos...
• Infraestructura sanitaria.
• Nivel de instrucción.
• Composición familiar.
• Género.
factores de los servicios de salud...

• Disponibilidad de servicios.
• Accesibilidad.
• Capacitación del personal.
• Normas para la atención.
Estos factores solos son suficientes
para producir las enfermedades?

•No.
• Pocos factores por separado son
suficientes para producir las
enfermedades.
Un modelo de causalidad...

Factor de
Riesgo Enfermedad
Ejemplo...

Vibrio del
cólera Cólera
Otro modelo de causalidad

Factor de
Riesgo 1

Factor de
Riesgo 2 Enfermedad

Factor de
Riesgo 3
Ejemplo...

Falta de
Educación

Vibrio
Cholerae Cólera

Falta de
Higiene
Otro modelo de causalidad

Enfermedad 1

Factor de
Riesgo Enfermedad 2

Enfermedad 3
Ejemplo...

Hipertensión

Hábito de
Enfermedad
Fumar
Coronaria

Cáncer
Una vez que la causa está presente se
produce la enfermedad?

No.
• Se necesita de un período de
inducción.
Qué es el período de inducción?

• Es el tiempo que transcurre desde

que se presenta una causa hasta
que se establece biológicamente
la enfermedad.
Período de Inducción

Factor de
Riesgo Enfermedad
Período Inducción
Este es el proceso completo de la
enfermedad?

NO.
• La enfermedad tiene un tiempo en el
cuál no es detectable clínicamente.
Este tiempo se conoce como período
de latencia.
El período de latencia...

Enfermedad Diagnóstico
FR biológica
Clínico
P.I. Período
Latencia
El proceso de la enfermedad...

Enfermedad Diagnóstico
FR biológica Clínico
SECUELA
Cómo vemos entonces a la
enfermedad?
• La enfermedad es más compleja que su simple
presentación clínica.
• Es multifactorial.
• Tiene un período de inducción.
• ... un período de latencia.
• ... secuelas.
Cómo utilizar esta
información para
prevenir las
enfermedades?
Ubiquemos donde prevenir...

FR Enfermedad
biológica
Diagnóstico
Clínico
SECUELA

Prevención Prevención Prevención

Primaria Secundaria Terciaria
Recordemos….

Causa Efecto Secuelas

Causa Efecto
Causa
• GRACIAS