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Dilemas Éticos del

Final de la Vida
Dr. Felipe Salvador Palazzo
Cátedra de Bioética – Prof. Dr. José Pedro Nucci

Facultad de Medicina – Universidad Nacional de Tucumán

2008
Como Profesionales de la Salud…
tenemos como responsabilidad

Aliviar el
Preservar la Vida
Sufrimiento

Cátedra de Bioética – Prof. Dr. José Pedro Nucci


Facultad de Medicina – Universidad Nacional de Tucumán
Aforismo … que resume
la
Vocación Médica

Curar a veces
Aliviar a menudo
Confortar siempre

Frase Popular

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Antes de Hablar de los Principios
Éticos del final de la vida
se deben reconocer
Criterios de Fondo ...

Aceptación de
Respeto por la
la Inevitabilidad
Vida
de la Muerte

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Ante una …

Responsabilidad Dual

suele desembocar en …

Dilemas Éticos

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2008
¿ Quien Cree en este Aula
que no se va a Morir ?

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Sin embargo surgen
también ….

Dilemas Éticos

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2008
Para entender los
Dilemas Éticos del Final
de la Vida
debemos comprender
conceptos previos

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Paciente Crítico vs Paciente Terminal

Medios de Soporte Vital

Futilidad Médica

Métodos Proporcionados vs Desproporcionados

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Dos Situaciones Clínicas Diferentes

Enfermo Crítico Enfermo Terminal

SALUD

MUERTE

GRAFICO DE ENF. AGUDA GRAFICO DE ENF. TERMINAL

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Enfermo Crítico

“Se define como aquel individuo


SALUD
previamente sano que por la
existencia actual o probable
de una alteración en la
función de uno o varios
órganos o sistemas; le
compromete su
MUERTE supervivencia en algún
momento de la evolución y
con la intervención médica
puede o no recuperar su
GRAFICO DE ENF. AGUDA estado de salud previa…”

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Enfermo Terminal
“Se define como aquel individuo
previamente sano o no que SALUD
se encuentra con una
afeccion que le altera la
función de uno o varios
órganos o sistemas; y le
compromete su
supervivencia a corto o
mediano plazo MUERTE
indefectiblemente a pesar de
la intervención médica es
decir no recuperará nunca
su estado anterior previo…” GRAFICO DE ENF. TERMINAL

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Medio de Soporte Vital
Es toda técnica o tratamiento que aplicado al
organismo puede sustituir la función
fisiológica de un órgano, cuando su
afectación pone en peligro su vida.-
 ARM
 Oxigenoterapia
 Nutrición
 Hidratación Parenteral

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Futilidad Médica

Las Intervenciones Terapéuticas que


pueden ser descriptas mejor como
“Prolongación del Proceso de Agonía”
resultan Fútiles e Inaporpiadas.
R. Twycross 1995

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Futilidad
• Historia sobre Rey de Agos y sus dos Hijas y Yernos

Tratamientos que NO buscan ni consiguen los objetivos del


Organismo sino del Órgano

Ejemplo:
Caso Parodi – Mar del Plata – Pie DBT

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Futilidad

La consideración si una maniobra


terapéutica es Fútil o No …
Reside en el objetivo del tratamiento y no
en la naturaleza de la maniobra

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Medios Extraordinarios
“Son aquellos que sólo prolongan la vida en forma artificial,
costosa y penosa y afectan por ende la calidad de vida
de los involucrados. Se basan en principios éticos de
proporcionalidad y de equivalencia”
Desproporcionados = Extraordinarios

Proporcionado en T.E.C. o N.F.


ARM
Desproporcionado en Cáncer de
Pulmón Multimetastásico
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Medios Ordinarios
“Son aquellos que interviniendo en situaciones clinicas
adecuadamente suelen recuperar el estado de salud y
cuando no mejorar la calidad de vida de los afectados
Se basan en principios éticos de proporcionalidad y de
equivalencia”
Proporcionados = Ordinarios

Proporcionado en T.E.C. o N.F.


RCP
Desproporcionado en Cáncer de
Pulmón Multimetastásico
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El uso de sonda nasogástrica, infusiones
endovenosas, antibióticos y otras intervenciones
como quimioterapia, cirugía y alimentación
asistida o respiración artificial son medidas de
soporte para pacientes potencialmente
recuperables. El uso de esas medidas en quienes
no tienen expectativa de recuperación o están
cercanos a la muerte es usualmente
inapropiado.

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Abstención vs Retiro

“En las UTIs un altísimo porcentaje de muertes


guarda relación causal con omisiones o abstenciones
de medidas de soporte vital”
Gherardi, 2003

Abstención
de los Métodos de Soporte Vital

Retiro
de los Métodos de Soporte Vital
Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva,1999

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Abstención = Retiro

Actuar vs Dejar de Actuar


Los médicos prefieren abstenerse que
suspender un tratamiento futil

Abstención es Igual a Retiro


de los Métodos de Soporte Vital

Principio de Equivalencia Moral &


de la Proporcionalidad
Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva,1999

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Principio de la Equivalencia

Suspender un tratamiento es éticamente


igual a nunca haberlo iniciado.

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Principio de la Proporcionalidad

Está éticamente justificado discontinuar el uso


de técnicas para prolongar la vida cuando su
aplicación significará una carga o sufrimiento
para el paciente, desproporcionado al beneficio
que se espera de ellas.

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En la Decisión de Que es lo Más
Apropiado ...
los Aspectos Claves ES además
DE
Decisión e Intención del Paciente
 El Pronóstico Biológico del Enfermo,
 El Objetivo Terapéutico,
 El Beneficio Terapéutico,
 Los Efectos Adversos de cada tratamiento y
 No Prescribir;
 Abandono Terapéutico ni
 Eutanasia ni
 la Prolongación de la Agonía.

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Calidad de Vida

Cantidad de
Tratamiento

Eutanasia Cuidados Encarnizamiento


Paliativos Terapéutico
Abandono
Terapéutico Distanasia
Mistanasia
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Algunas PALABRAS tienen gran multiplicidad semántica y
significados equívocos

EUTANASIA

Sus Adhesiones & Rechazos provienen de allí; de los desencuentros


Semánticos & Significantes

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Eutanasia

“Provocar la muerte de un paciente portador de una enfermedad mortal, a


su requerimiento y en su propio beneficio, por medio de la administración
de un tóxico o veneno en dosis mortal”
Gherardi; 2003

Quedan Excluídas;
• Formas Pasivas
• Formas Omisivas
• Rechazo Informado de Tratamientos
• Abstención y Retiro de Medidas de Soporte Vital en el Paciente Crítico

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Eutanasia

Adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad incurable, es


lo que se conoce, como “Eutanasia Directa”, una práctica antiquísima.
 Activa: consiste en provocar una muerte indolora a petición del
afectado que es victima de enfermedad incurable muy penosa o
progresiva y gravemente invalidante. Se recurre a sustancias
especiales mortíferas.
 Pasiva: se deja de tratar una afección o complicación o de
alimentar al enfermo con lo cual se precipita el término de la
vida (muerte por omisión).

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Calidad de Vida

Cantidad de
Tratamiento

Eutanasia Cuidados Encarnizamiento


Paliativos Terapéutico
Abandono
Terapéutico Distanasia
Mistanasia
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“Luchemos hasta las
últimas consecuencias”

DISTANASIA
(Ensañamiento Terapéutico)

...¿Límites de la Medicina?

PALLIUM 2001
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Distanasia o Encarnizamiento Terapéutico

Posponer el momento de la muerte recurriendo a


cualquier medio artificial aún en la seguridad que
no hay opción de regreso a la vida. Se buscan
ventajas para los demás, ajenas al verdadero
interés del paciente.

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Principio del Relativismo

La vida no es un bien absoluto, y la muerte no es


un absoluto mal. No existe una obligación de
emplear tratamientos cuando su uso puede ser
mejor descripto como una prolongación de la
agonía. Llega un momento, en tiempo distinto para
cada paciente, cuando los esfuerzos basados en la
tecnología pueden interferir con los valores
personales más importantes.

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En la Práctica, ello implica Tres
Dicotomías que deben ser
Balanceadas
Beneficios Potenciales Riesgos Potenciales

Preservar la Vida, pero cuando Proveer Confort en el proceso


ello se vuelve biológicamente de morir
fútil,

Necesidades Individuales Necesidades de la Sociedad

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“Ya no hay nada que
hacer”
MISTANASIA
(Abandono de los cuidados)

...¿Necesidades del muriente?

PALLIUM 2001
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Mistanasia o Abandono Terapéutico

Como el paciente no tiene posibilidades de


curación y representa una carga para si mismo; la
familia, los cuidadores y/o hasta la misma
sociedad o comunidad se decide no realizar
tratamiento alguno …

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Calidad de Vida

Cantidad de
Tratamiento

Eutanasia Cuidados Encarnizamiento


Paliativos Terapéutico
Abandono
Terapéutico Distanasia
Mistanasia
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Curar a veces
Aliviar a menudo
Confortar siempre

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Cuidados Paliativos
O.M.S.
“Cuidado Activo y Total de los
pacientes que tienen una Enfermedad
Crónica, Incurable y Terminal”

‘Cuidado y Confort al Final de la Vida’

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Cuidados Paliativos
Cuidado Activo y Total

Cuidar a la Persona en sus Aspectos

 Físico
 Psico-Emocional
 Socio-Cultural
 Espiritual

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Cuidados Paliativos
Calidad no Cantidad

‘Sumar vida a los días y No días a la vida’


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Cuidados Paliativos
“La meta de los Cuidados Paliativos
es la máxima calidad de vida
posible para el paciente y su
familia en situaciones de
enfermedad que amenaza la vida”

O.M.S. 2002
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Cuidados Paliativos

Organización Mundial de la Salud (OMS)

Comprehensive Cancer Control Programme 1980-2002

Prevención del Cáncer


Detección Temprana & Tratamiento Curativo del Cáncer
Control del Dolor & Cuidados Paliativos

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Cuidados Paliativos

Comprehensive Cancer Control Programme 1980-2002

Tratamiento Oncológico

Duelo

Tratamiento Paliativo

Inicio Fallecimiento
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Cuidados Paliativos
Antes …
30 años atrás,

 Cuidados Paliativos sólo en pacientes con


cáncer;

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Cuidados Paliativos
Hoy y Ahora …
Implica un concepto más amplio de cuidados y
que se extiende a todo tipo de enfermedades
crónicas e incurables…

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Cuidados Paliativos

Características
Centralizarse en el Paciente y no en la
Enfermedad
Respetar la Vida pero aceptando la
Muerte

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Cuidados Paliativos

Características
Cuidado Holístico del Paciente:
 Físico
 Psico-Emocional
 Socio-Cultural
 Espiritual
Con un Equipo Multi, Inter y Transdisciplinario
Cuidando el Entorno y los Cuidadores

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Cuidados Paliativos
Dificultosa Transición
Desde
Grave Enfermedad & Que le Compromete la Vida

Hacia
Enfermedad Terminal
&
Búsqueda y Obtención de la Paz Interior

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Cuidados Paliativos

¿Una Buena Muerte?


¿Con Paz Interior?

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Cuidados Paliativos

La Última y Peor Tragedia …


…No es la “Muerte en si misma” pero si es;
Despersonalización de la Misma

Muriendo en un Ambiente Extraño


 Aislado del Cuidado Espiritual & Humano

 Con Sensación de Aislamiento & Desesperanza


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Cuidados Paliativos

Encontrando el Correcto Balance

Peleando por la Vida

versus

Aceptando la Inevitabilidad de la Muerte

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Cuidados Paliativos
Acompañamiento
Acompañamiento significa:

“tratar a los pacientes como seres humanos que somos;


en igualdad de condiciones
Descubriendo cuales son sus Prioridades
Hablando de sus Perspectivas y
de sus Visiones de la enfermedad …
Elegiendo conjuntamente la mejor Acción

“La Buena Comunicación es la Llave del Éxito”


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Cuidados Paliativos
Sanación
Es un movimiento que busca una correcta y
multidireccional relación entre el
paciente;
nosotros;
la familia;
los amigos;
los cuidadores;
nuestros colegas;
el ambiente;
hasta con “Dios”

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Cuidados Paliativos
Sanación

Los Objetivos de la Sanación son;

 No ser Curativos
 No buscar mayor Sobrevida Global

 Sino...

 Empezar a considerar al Ser Humano como un

Todo

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Cuidados Paliativos

‘Tu no puedes morir Curado;


pero puedes morir Sanado’

Dan Frimmer, Time 9/2000

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Cuidados Paliativos
Contención
‘Perdoname’
‘Yo te perdono’
‘Gracias’
‘Te Quiero’
‘Adios’

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Cuidados Paliativos

Espiritualidad
La conciencia de la Trascendencia; i.e. la
conciencia que hay algo más allá del ordinario
conocimiento y experiencia humana
La Espiritualidad esta relacionada con;
 Significado & Propósito en la Vida
 Sus Relaciones & Armonía con los Demás

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Cuidados Paliativos
Recuerde…!
Nunca piense que usted entiende el dolor
espiritual de la otra persona
Respete el significado que las otras
personas imponen sobre las creencias

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Cuidados Paliativos

Pregunta Clave

‘‘¿Qué es lo que le causa mayor


sufrimiento?’

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Cuidados Paliativos

Muerte & Sufrimiento son


Inseparables

Como no puede haber Muerte sin estar


Muriéndose;
tampoco puede haber Muerte sin
Sufrimiento

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Cuidados Paliativos

Sufrimiento
Estado de Severo Distress causado por
Eventos los cuales alteran la integridad
de una persona
Eric Cassell

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Cuidados Paliativos

Control Síntomas Apoyo Psico-Social


& del Dolor Honestidad
Esperanza

Trabajo en Equipo &


Acompañamiento
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Cuidados Paliativos

‘Dolor Total’
Dolor es un Fenómeno Psico-Somático:
 Físico
 Psico-Emocional
 Socio-Cultural
 Espiritual
C.Sanders, 1967

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Cuidados Paliativos
Necesidad de encontrar el correcto balance
entre pelear por la vida y aceptar lo
ineluctable de la muerte

No extender la vida
es diferente
que ponerle fin
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Cuidados Paliativos

Objetivo del Tratamiento

Controlar el Sufrimiento pero no evitar la


muerte

El beneficio debe ser balanceado entre la previsible


carga y los riesgos
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Riesgo

Todos los tratamientos tienen un riesgo


propio al procedimiento

Los médicos (Medicina-Ciencia) tienen como


tarea minimizar el riesgo lo máximo
posible ...... pero es imposible eliminarlo
completamente

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Principio del Doble Efecto
Un simple acto médico que tenga dos posibles
previstos;
Uno bueno y otro dañino o perjudicial
No siempre es moralmente prohibitivo aplicar
este acto médico si el efecto dañino no es el
buscado
Al contrario es eticamente aecuado si nuestro
objetivo es producir un acto bueno y por efecto
colateral sucede un efecto no deseado

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Cuidados Paliativos

Afirmar la Vida pero recordar que el morir es un


proceso normal

No intenta ni Acelerar ni Posponer la Muerte

Ofrece un sistema de soporte que ayuda al paciente


y familia a vivir lo más activamente hasta la muerte

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Cuidados Paliativos
Calidad no Cantidad

‘Sumar vida a los días y NO días a la Vida’


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Cuidados Paliativos

Cuatro Dicotomías
Verdad vs Esperanza
Beneficio vs Carga
Elección del Paciente vs de la Sociedad
Preservar la Vida vs Confort en el Morir

‘…Donde hay Paradoja; está la Verdad…’

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Gracias ...

fpalazzo@intramed.net.ar

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Caso “Rosa”

74 años
cancer de endometrio
severo dolor ROSA
pelviano

1) ARM, RCP, SNG, AP,


Quimioterapia
2) ATBT, RT, Tx 2 UGR

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Caso “José”

69 años
cancer de esófago
disfagia severa JOSÉ

1) ARM, RCP, Quimioterapia


2) ATBT, RT, Tx 2 UGR,
3) SNG, AP, Stem

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Caso “Alicia”
36 años cáncer de cervix
avanzado obstrucción ureteral y ”Doctor, no quiero vivir más…”
dolor

?
ALICIA
1) Eutanasia (Si o No)
2) Cuidados Paliativos
3) Abstención o Retiro

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