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Transfusión Masiva

Protocolo HSR para Transfusión


Guiada por Objetivos.
Dr. Juan Edwin Coronel Chavez
Anestesiólogo MORPHEUS – CASR
Abril , 2017
Transfusión Masiva:
Una volemia en 24 horas.
Media volemia en 3 horas.
150 ml/min.
British Journal of Haematology, 135, 634–641
En cuanto a los GR.
>10 U en 24 horas.
6 unidades en 4 horas o mas de 4 U en 1 hora.
 10 unidades de GR dentro de las primeras 6 horas.
Cantle, Crit Care Clin 33 (2017) 71–84
20 Unidades de GR en dos días consecutivos.
Dzik,TRANSFUSION 2016;56;558–563
Cuando nos llega un paciente a pabellón…..
Como lo hacemos:
• Incertidumbre si vamos a necesitar una transfusión masiva.
• El juicio clinico S:66% E:64% PPV: 35% NPV:86%
Cantle, Crit Care Clin 33 (2017) 71–84

• Iniciamos una transfusión 1:1:1 de manera temprana?


• Tx guiada por resultados de laboratorio.
• Cada paciente es distinto y se trata de manera diferente.
• No solo los pacientes de urgencia requieren tx masiva.
Transfusión masiva

Complicaciones:
• Coagulopatía
• Metabólicas:
• Hipercalemia
• Toxicidad por citrato
• Acidosis
• Alteración capacidad transporte de O2
• Hipotermia .
• TRALI, TRIM.
Cuando recibimos un paciente
con traumatismo hemorrágico…

Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100


Cuando decidimos transfundir.
Gatillos transfusionales clásicos Vs Tx guiada por objetivos

Implementación de un protocolo propio.


Nuevas tendencias de protocolos guiados por objetivos
ROTEM.
HEMORRAGIA TRAUMATICA
NO · Penetrante torácica.

Protocolo Hospital
· FC>120, PAS <90 mmHg.
· FAST(+)
· Pelvis inestable SI > 2

Sotero del Rio.


Resucitación con fluidos:
Bolo: 1.000cc cristaloide
· PAS: 80- 90 mmHg A Pabellon!
SI NO

ANGIOTAC DVA: ROTEM


NA 2 UGR
0.1mcg/ kg/ min I-STAT

A Pabellon!
-
+ Control PRECOZde Hemorragia.

En todo momento Optimizar:


· Tº > 34º C Ca >4 mg/ dl
OBSERVACIÓN · pH>7,2
· Hb entre 7-9.
PAS entre 80-90 mmHg.

· I-STAT ( Exámenes de laboratorio seriados).

· RESULTADOS DEROTEM

Alfa < 63º Amplitud < 40mm HIPER


EXTEM >80”
Fib A10 <7 mm PLAQUETAS FIBRINOLISIS
PFC> 1:1 GR
CRIO 2 pool 2 pool. ACIDO TX

· Reevaluar con ROTEM una vez administrado el tratamiento.


Por que es importante?
Coordinación de equipos involucrados.
Banco de sangre y laboratorio.
Uso racional de hemoderivados.
Complicaciones.
Coagulopatía.
Hipotermia.
Acidosis.
Validar Protocolo de transfusión masiva local.
Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100
Cuando son quirúrgicos.
Evaluación precoz del estado de coagulación.
ROTEM ® se encuentra en el banco de sangre.
El encargado de las 4U de Gr y 4 PFC realizara la toma.
La idea es tener el resultado en pantalla cuando el paciente
se encuentre en quirófano.
En Quirófano se realiza un I-STAT para determinación de
GSA, hemoglobina y ELP.

Ramos J, Protocolo Transfusión Selectiva Hospital Sotero del Rio ,2016


Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100
Acido tranexamico.
DENTRO DE LAS PRIMERAS 3 HORAS.
PROTOCOLO:
Dosis de 1 gr. en 10 min.
Deberá ser administrado inmediatamente el paciente es
seleccionado a la rama quirúrgica.
Se continuara con una infusión de 1 gr. en 8 Hrs. Cuando se
obtengan los resultados del ROTEM en casos de Híper
fibrinólisis.

Ramos J, Protocolo Transfusión Selectiva Hospital Sotero del Rio, 2016


Hemoglobina
Uso de
Hemoderivados
Glóbulos Rojos
Cuando decidimos transfundir.
Exámenes Seriados:
Por debajo de 7mg/dl hemoglobina casi siempre. Hto 21%
Por encima de 10 mg/dl casi nunca. Hto 30%.

Entre 7 y 10??????
Entre 7 y 10.
Dependiendo el tipo de paciente.

La transfusión debe tener como objetivo optimizar el


transporte de O2 y no ser un gatillo rígido..
Cuando decidimos pasar GR?
Signos de entrega inadecuada de O2.
• IC < 2L/min/m2.
• SVO2
• Diuresis < 0.5ml/kg/Hr.
• Déficit de base > 6.0 mEq/L sin falla renal, lactato elevado.
• PAM < 60 mmHg por > 10 min.
• Considerar que puede haber isquemia con signos vitales
normales.
Uso de hemoderivados: GR

Miller R. Terapia transfusional, Miller Anestesia. 7th ed.


Presión Arterial
Tº mayor a 34ºC
Como disminuir hipotermia??
• Evitar hipotermia.
• Una unidad de GR o 1000 ml de cristaloide bajan la Tº en
0.25º.
• Usar calentadores de fluidos cuando se anticipa una gran
recambio de volumen.
• Hipotermia: alteración de las enzimas, disminución en la
liberación de tromboxanos, alteración en la fibrinolisis.
GSA y lactato.
CALCIO > 4 mg/dl.

Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100 Schöchl, Anesth Analg 2014;119:1064–73
ROTEM ®
Resultados y receta de cocina Soteriana.
ROTEM ®
ROTEM ®

Rotem.de
Ramos J, Protocolo Transfusión Selectiva Hospital Sotero del Rio, 2016
FIBTEM CA10 <7 mm
Anesth Analg 2009;108:751–8)
Reevaluar después de administrar
tratamiento.

En el HSDR ahora cuenta con complejo de protrombina.


En Chile: no contamos con concentrado de fibrinógeno.
El uso de los exámenes debe ser racional y basado en la
interpretación de los resultados obtenidos.
Cuando son “no quirúrgicos”
En teoría ….....
Resucitación con fluidos

Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100


Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100
Angio TAC
Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100
Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100
39 Recomendaciones
Que se necesitó para implementar.

Trabajo en equipo multidisciplinario.


ROTEM ®
I-STAT.
HEMOCUE ®
Uso de calentadores.
Difusión de PROTOCOLO.
No todo es trauma…...

Dzik,TRANSFUSION 2016;56;558–563
Gracias
Email to: jecorone@uc.cl

jramos.med@gmail.com

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