Guiada por Objetivos. Dr. Juan Edwin Coronel Chavez Anestesiólogo MORPHEUS – CASR Abril , 2017 Transfusión Masiva: Una volemia en 24 horas. Media volemia en 3 horas. 150 ml/min. British Journal of Haematology, 135, 634–641 En cuanto a los GR. >10 U en 24 horas. 6 unidades en 4 horas o mas de 4 U en 1 hora. 10 unidades de GR dentro de las primeras 6 horas. Cantle, Crit Care Clin 33 (2017) 71–84 20 Unidades de GR en dos días consecutivos. Dzik,TRANSFUSION 2016;56;558–563 Cuando nos llega un paciente a pabellón….. Como lo hacemos: • Incertidumbre si vamos a necesitar una transfusión masiva. • El juicio clinico S:66% E:64% PPV: 35% NPV:86% Cantle, Crit Care Clin 33 (2017) 71–84
• Iniciamos una transfusión 1:1:1 de manera temprana?
• Tx guiada por resultados de laboratorio. • Cada paciente es distinto y se trata de manera diferente. • No solo los pacientes de urgencia requieren tx masiva. Transfusión masiva
Complicaciones: • Coagulopatía • Metabólicas: • Hipercalemia • Toxicidad por citrato • Acidosis • Alteración capacidad transporte de O2 • Hipotermia . • TRALI, TRIM. Cuando recibimos un paciente con traumatismo hemorrágico…
Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100
Cuando decidimos transfundir. Gatillos transfusionales clásicos Vs Tx guiada por objetivos
Implementación de un protocolo propio.
Nuevas tendencias de protocolos guiados por objetivos ROTEM. HEMORRAGIA TRAUMATICA NO · Penetrante torácica.
Protocolo Hospital · FC>120, PAS <90 mmHg. · FAST(+) · Pelvis inestable SI > 2
Sotero del Rio.
Resucitación con fluidos: Bolo: 1.000cc cristaloide · PAS: 80- 90 mmHg A Pabellon! SI NO
ANGIOTAC DVA: ROTEM
NA 2 UGR 0.1mcg/ kg/ min I-STAT
A Pabellon! - + Control PRECOZde Hemorragia.
En todo momento Optimizar:
· Tº > 34º C Ca >4 mg/ dl OBSERVACIÓN · pH>7,2 · Hb entre 7-9. PAS entre 80-90 mmHg.
· I-STAT ( Exámenes de laboratorio seriados).
· RESULTADOS DEROTEM
Alfa < 63º Amplitud < 40mm HIPER
EXTEM >80” Fib A10 <7 mm PLAQUETAS FIBRINOLISIS PFC> 1:1 GR CRIO 2 pool 2 pool. ACIDO TX
· Reevaluar con ROTEM una vez administrado el tratamiento.
Por que es importante? Coordinación de equipos involucrados. Banco de sangre y laboratorio. Uso racional de hemoderivados. Complicaciones. Coagulopatía. Hipotermia. Acidosis. Validar Protocolo de transfusión masiva local. Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100 Cuando son quirúrgicos. Evaluación precoz del estado de coagulación. ROTEM ® se encuentra en el banco de sangre. El encargado de las 4U de Gr y 4 PFC realizara la toma. La idea es tener el resultado en pantalla cuando el paciente se encuentre en quirófano. En Quirófano se realiza un I-STAT para determinación de GSA, hemoglobina y ELP.
Ramos J, Protocolo Transfusión Selectiva Hospital Sotero del Rio ,2016
Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100 Acido tranexamico. DENTRO DE LAS PRIMERAS 3 HORAS. PROTOCOLO: Dosis de 1 gr. en 10 min. Deberá ser administrado inmediatamente el paciente es seleccionado a la rama quirúrgica. Se continuara con una infusión de 1 gr. en 8 Hrs. Cuando se obtengan los resultados del ROTEM en casos de Híper fibrinólisis.
Ramos J, Protocolo Transfusión Selectiva Hospital Sotero del Rio, 2016
Hemoglobina Uso de Hemoderivados Glóbulos Rojos Cuando decidimos transfundir. Exámenes Seriados: Por debajo de 7mg/dl hemoglobina casi siempre. Hto 21% Por encima de 10 mg/dl casi nunca. Hto 30%.
Entre 7 y 10?????? Entre 7 y 10. Dependiendo el tipo de paciente.
La transfusión debe tener como objetivo optimizar el
transporte de O2 y no ser un gatillo rígido.. Cuando decidimos pasar GR? Signos de entrega inadecuada de O2. • IC < 2L/min/m2. • SVO2 • Diuresis < 0.5ml/kg/Hr. • Déficit de base > 6.0 mEq/L sin falla renal, lactato elevado. • PAM < 60 mmHg por > 10 min. • Considerar que puede haber isquemia con signos vitales normales. Uso de hemoderivados: GR
Miller R. Terapia transfusional, Miller Anestesia. 7th ed.
Presión Arterial Tº mayor a 34ºC Como disminuir hipotermia?? • Evitar hipotermia. • Una unidad de GR o 1000 ml de cristaloide bajan la Tº en 0.25º. • Usar calentadores de fluidos cuando se anticipa una gran recambio de volumen. • Hipotermia: alteración de las enzimas, disminución en la liberación de tromboxanos, alteración en la fibrinolisis. GSA y lactato. CALCIO > 4 mg/dl.
Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100 Schöchl, Anesth Analg 2014;119:1064–73 ROTEM ® Resultados y receta de cocina Soteriana. ROTEM ® ROTEM ®
Rotem.de Ramos J, Protocolo Transfusión Selectiva Hospital Sotero del Rio, 2016 FIBTEM CA10 <7 mm Anesth Analg 2009;108:751–8) Reevaluar después de administrar tratamiento.
En el HSDR ahora cuenta con complejo de protrombina.
En Chile: no contamos con concentrado de fibrinógeno. El uso de los exámenes debe ser racional y basado en la interpretación de los resultados obtenidos. Cuando son “no quirúrgicos” En teoría …..... Resucitación con fluidos
Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100
Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100 Angio TAC Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100 Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100 39 Recomendaciones Que se necesitó para implementar.
Trabajo en equipo multidisciplinario.
ROTEM ® I-STAT. HEMOCUE ® Uso de calentadores. Difusión de PROTOCOLO. No todo es trauma…...
Dzik,TRANSFUSION 2016;56;558–563 Gracias Email to: jecorone@uc.cl
